Опыт применения гипертермической интраоперационной внутрибрюшной химиотерапии в лечении больных местно-распространенным и диссеминированным раком желудка

Перитонеальная диссеминация является одной из основных причин неудач при радикальном лечении больных раком желудка. По данным литературы, на момент выполнения операции по поводу первичного резектабельного рака желудка до 20% больных имеют метастазы по брюшине. Медиана выживаемости данной группы больных составляет 3,5 мес. Применение комбинированного лечения, включающего циторедуктивную операцию в сочетании с гипертермической интраоперационной внутрибрюшной химиотерапией (ГИВХ), в настоящее время является единственным потенциально эффективным методом лечения больных с перитонеальной диссеминацией.

Материал и методы. С 2010 по 2013 г. методика ГИВХ применена у 26 больных раком желудка (15 мужчин, 11 женщин, возраст от 29 до 65 лет). Сеанс ГИВХ проводили после завершения хирургического этапа при помощи интраперитонеальной гипертермической химиотерапевтической системы SunCHIP («GamidaTech», Франция) по открытой методике. Лаваж осуществляли физиологическим раствором (2 л/м²) с добавлением цисплатина в дозе 75 мг/м² и митомицина С в дозе 20 мг/м². Температура перфузата на входе в брюшную полость 44—45 °С, на выходе — 42—43 °С. Длительность процедуры — 1 ч. 24 больным выполнялась чрезбрюшинная гастрэктомия, в двух случаях была выполнена дистальная субтотальная резекция желудка.

Местно-распространенный рак желудка (T3—4) без визуальных признаков канцероматоза брюшины отмечен в 19 наблюдениях, из них у 4 больных при срочном иммуноцитохимическом исследовании смывов с брюшины обнаружены свободные раковые клетки в брюшной полости (Cyt+). У 1 больной этой группы имелись метастазы в яичниках. Группа больных с диссеминированным раком желудка включала 7 больных, при этом ограниченный канцероматоз брюшины (P1) отмечен в 3 наблюдениях, распространенный канцероматоз P2—3 диагностирован у 4 пациентов. Согласно выработанному протоколу системная химиотерапия после операции не проводилась.

Результаты. Осложненное течение послеоперационного периода отмечено у 7 (26,9%) из 26 больных. У 5 диагностирована послеоперационная пневмония. У одного больного отмечена спаечная кишечная непроходимость, потребовавшая релапаротомии. В одном наблюдении послеоперационный период осложнился респираторным дистресс-синдромом взрослый, острой дыхательной недостаточностью и последующей несостоятельностью пищеводного анастомоза, что потребовало повторных хирургических вмешательств. Все возникшие осложнения были купированы. Летальных исходов не было. Сроки наблюдения за больными составили от 2 до 35 мес (медиана наблюдения 19,2 мес). В группе больных местно-распространенным раком желудка умерло 6 из 19 больных, одногодичная выживаемость составила 78% (р=0,09, медиана выживаемости не достигнута). Интересно, что в подгруппе Cyt+ умер 1 из 4 пациентов, безрецидивный период данного наблюдения составил 28 мес. Безрецидивный период у остальных трех больных с наличием клеток рака в брюшной полости составил от 9 до 30 мес. Средняя продолжительность жизни у данных пациентов составила 23,7 мес.

Среди больных диссеминированным раком желудка (7) в настоящее время жив один пациент, у которого на момент операции диагностирована диссеминация P1. У двух пациентов в группе с ограниченным канцероматозом отмечалось увеличение средней продолжительности жизни от 10 до 14 мес. В подгруппе P2—3 четверо больных погибли от прогрессирования заболевания в сроки от 4 до 9 мес после выполнения вмешательства с ГИВХ. Одногодичная выживаемость среди всех диссеминированных больных составила 32% (медиана выживаемости — 7 мес).

Вывод. ГИВХ является безопасным методом дополнительного противоопухолевого воздействия после операций по поводу рака желудка, существенно не изменяя частоту и структуру послеоперационных осложнений. Метод представляется эффективным у больных с высоким риском перитонеальной диссеминации (T3—4), а также при наличии ограниченной диссеминации P1 и свободных опухолевых клеток в смывах из брюшной полости. При раке желудка с распространенным канцероматозом (Р2—3) проведение ГИВХ не оказывает существенного влияния на прогноз.