Экстракорпоральная резекция почки при раке почки с внутрипаренхиматозной и центральной локализацией опухолей

Цель исследования — разработка метода экстракорпоральной резекции почки у больных локализованным раком почки с внутрипаренхиматозным и центральным расположением опухолей с ортотопической реплантацией почечных сосудов. Отдельные локализации опухолей в почке не позволяют выполнить органосохранное лечение в связи с необходимостью резекции сегментарных сосудов, чашек и лоханки почки, что удлиняет тепловую ишемию почки и предполагает применение фармако-холодовой ишемии.

Материал и методы. В урологическом отделении и отделении сосудистой хирургии Института хирургии им. А.В. Вишневского разработана методика экстракорпоральной резекции почки в условиях фармако-холодовой ишемии у больных локализованным раком почки. В исследование включены 28 больных раком почки рТ1а—bN0M0G1—2 с внутрипаренхиматозной и центральной локализацией опухолей. Сопутствующее снижение паренхиматозно-выделительной функции контралатеральной почки — у 3 больных, сопутствующая мочекаменная болезнь с наличием конкрементов пораженной и контралатеральной почки — у 6 больных, сопутствующий стеноз почечной артерии на стороне поражения — у 4 больных, атеросклероз аорты и ее ветвей — у 13 больных, сопутствующая аневризма инфраренального отдела аорты — у 2 больных. Для фармако-холодовой ишемии использовался раствор кустодиола. Выполнялась экстракорпоральная резекция почки в пределах здоровых тканей. По линии резекции бралась дополнительная биопсия почки для планового морфологического исследования. Удалялась паранефральная клетчатка и парааортальная (паракавальная) клетчатка с обработкой аортовенозного окна. Мочеточник стентировался интегральным стентом. Выполнялось послойное ушивание чашечно-лоханочной системы почки и ее паренхимы под контролем дополнительного введения кустодиола. Сосудистый этап выполнялся с использованием луп, формировался вено-венозный сосудистый анастомоз у 23 больных, кава-венозный анастомоз — у 5 больных, аорто-артериальный анастомоз — у 17, протезирование почечной артерии — у 11, сосудистые внутрипочечные анастомозы — у 3, резекция аорты с протезированием — у 1. Резекция лоханки почки — у 10 больных. Внутрипочечная термометрия проводилась во всех случаях. Надпочечник на стороне поражения сохранен у 19 больных. При сохранении левого надпочечника применена оригинальная методика сосудистой пластики надпочечниковой и почечной вены.

Результаты. Длительность оперативного вмешательства составила от 4 до 7 ч, среднее время — 5 ч, длительность тепловой ишемии почки 5—12 мин, холодовой ишемии почки — от 60 до 140 мин (без протезирования артерии — 70 мин, с протезированием артерии — 100 мин). Внутрипаренхиматозная температура во время холодовой ишемии — 9,8—11,7 °С. Интраоперационная кровопотеря от 300 до 1000 мл (в среднем 500 мл). Послеоперационные осложнения: забрюшинная гематома, потребовавшая дренирования и консервативного ведения, — у 1 больного, длительная лимфорея — у 1, надпочечниковая недостаточность — у 1, острый послеоперационный панкреатит  — у 1. Дренажи из забрюшинного пространства удаляли на 3—7-е сутки, мочеточниковый стент — на 8—20-е сутки, мочевой катетер из полости мочевого пузыря — на 2—7-е сутки. Длительность нахождения в стационаре после операции составила 7—10 сут. В отдаленном периоде у одного больного отмечены признаки пиелонефрита на стороне резекции почки после удаления стента. Мочевой свищ не выявлен ни в одном случае. Медиана наблюдения за больными составила от 3 до 12 мес (7 мес). Данных за продолженный рост опухоли, рецидив заболевания и наличие метастазов не получено. Функциональные показатели резецированной почки оценивались по данным дуплексного сканирования сосудов почки, нефросцинтиграфии, КТ-урографии и соответствовали объему сохраненной паренхимы.

Вывод. Мировой опыт использования экстракорпоральной резекции почки не является большим в связи с ограниченными показаниями к данному методу лечения, преимущественно при единственной функционирующей почке. Выполнение данной операции с ортотопической реплантацией продемонстрировало хорошие онкологические и функциональные результаты с низким числом осложнений у больных центральным и внутрипаренхиматозным расположением опухоли, с сопутствующей сосудистой патологией брюшного отдела аорты, почечных сосудов. Проведение экстракорпоральной резекции почки позволяет расширить показания к органосохраняющему лечению больных локализованным раком почки.