Принципы дифференцированной профилактики тромбоэмболических осложнений у онкологических больных

Цель исследования — выработка клинически оптимальных и экономически целесообразных принципов профилактики тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЛА) у онкологических больных.

В сообщении отражен 10-летний опыт профилактики ТГВ и ТЛА у 1053 больных, оперированных по поводу онкологических заболеваний на клинических базах Северо-Осетинской государственной медицинской академии. Согласно цели исследования 869 (82,5%) больных, оперированных по поводу рака молочной железы (РМЖ), выделили в 1-ю группу, 86 (8,2%) больных раком желудка (РЖ) и 98 (9,3%) больных колоректальным раком (КРР) — во 2-ю группу (сравнения). Средний возраст больных РМЖ составил 58,3 года, 48,5% из них были старше 60 лет. Больные с абдоминальными локализациями рака были в возрасте от 41 до 84 лет, женщин среди них было 44 (45,8%). Кроме клинических данных, для лабораторной диагностики предтромботических состояний проводилась оценка гиперкоагулабильности крови по степени полицитемии, ПТИ, повышенной вязкости плазмы крови, агрегационной активности, тромботесту.

В каждой группе выделили три рандомизированные по основным качественным показателям категории больных (соответственно модифицированной классификации степени риска по C. Samama и S. Samama, 1999).

Категория, А — больные с низкой степенью риска послеоперационных тромбоэмболических осложнений. Профилактика ТГВ им проводилась в отдельных случаях и заключалась в избирательном проведении гемодилютантной терапии и физических способов. В 1-й группе таких было 278 (31,9%) больных, во 2-й группе больных с низкой степенью риска не было.

Категория В — больные с умеренной степенью риска ТГВ. В 1-й группе было 509 (58,6%) больных, во 2-й группе — 141 (76,6%) больной, которым, наряду с гемодилюцией, эластической компрессией нижних конечностей, сокращением времени операции до 1 ч, в периоперационном периоде проводилась дезагрегантная терапия, ранняя активизация (при РМЖ практикуем органосохраняющие операции в режиме стационара одного дня), при высокорисковом состоянии — прямая антикоагулянтная терапия гепарином.

Категория С — больные с высокой степенью риска послеоперационных ТГВ и ТЛА, которым в комплекс профилактики осложнений включались все способы, а некоторым за 3 ч до операции производились подкожные инъекции низкомолекулярного гепарина — фраксипарина в дозе 0,3 мл, повторяющиеся через 12 ч в течение 7—10 сут. В 1-й группе таких было 82 (9,4%) больных, во 2-й группе — 43 (23,4%) больных.

В результате признаки ТГВ были: в категории, А (1-я группа) у 1,3% больных; в категории В: в 1-й группе у 4,1%, во 2-й группе у 5,0%; в категории С: в 1-й группе у 3,6%, во 2-й группе у 13,4% больных, с одним летальным исходом при КРР от ТЛА (1,2% от всех больных с высоким риском и абдоминальной локализацией рака).

Вывод. Современная стратегия профилактики ТГВ и ТЛА в онкохирургии основана на объективной оценке степени риска; эффективность профилактики коррелирует со степенью риска и с адекватностью своевременной переоценки ее при усугублении клинической ситуации; дифференцированный подход к профилактике ТГВ и ТЛА значительно снижает их частоту у онкохирургических больных, что особенно актуально при обширных операциях по поводу рака желудка и колоректального рака.