Малоинвазивные хирургические вмешательства при экстирпации пищевода по поводу рака пищевода и ахалазии кардии 4-й степени

Цель исследования — оценить возможность применения торакоскопии при выполнении экстирпации пищевода по поводу рака пищевода и ахалазии кардии 4-й степени.

Материал и методы. С октября 2008 г. на базе РКОД МЗ РТ успешно выполнено 30 оперативных вмешательств в объеме эзофагэктомии с эзофагогастропластикой и наложением эзофагогастроанастомоза на шее, используя следующие доступы: торакоскопия+лапаротомия (12 операций), торакоскопия+лапароскопия (18 операций). Средний возраст больных составил 47 (34—66) лет. Распределение по полу пациентов было следующим: 22 мужчины и 8 женщин. У 24 больных диагностирован рак средне-грудного отдела пищевода. В 14 случаях проведена предоперационная лучевая терапия в дозе 36 Гр. У 6 больных выставлен диагноз ахалазия кардии 4-й степени, у 2 ранее выполнялась лапароскопическая кардиомиотомия по Геллеру с фундопликацией по Дору.

Во всех случаях использовалась однолегочная вентиляции с проведением комбинированной анестезии. Всем больным раком пищевода выполнена лимфодиссекция в полном объеме. Гистологически опухоли распределены следующим образом: плоскоклеточный рак I стадии — 2, плоскоклеточный рак II стадии — 14, плоскоклеточный рак III стадии — 4, меланома пищевода — 2, саркома пищевода — 2.

Все операции были выполнены с использованием наработанных коллективом методик. Обязательными условиями выполнения операции являлись: клипирование грудного лимфатического протока из торакоскопического доступа, выполнение пилоропластики, либо мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру, ширина желудочного стебля составляла не менее 4 см, при мобилизации шейного отдела пищевода из цервикотомического доступа — сохранение нижней щитовидной артерии.

Результаты. При выполнении торакоскопии+лапароскопии: средняя длительность операции составила 4 ч 45 мин. Время стояния дренажей 2,4 дня. Время нахождения в палате интенсивной терапии 3,01 сут. Послеоперационных осложнений не наблюдалось. Все больные выписаны в удовлетворительном состоянии на 9—13-й день после операции. Состоялась одна конверсия на этапе лапароскопии в связи со спаечным процессом и повреждением капсулы селезенки с эпизодом кровотечения (общая потеря 125 мл). Количество удаленных лимфатических узлов составило 16,5 (12—21).

При выполнении торакоскопии+лапаротомии: средняя длительность операции составила 5 ч 26 мин. Время стояния дренажей 4,24 сут. Время нахождения в палате интенсивной терапии — 3,7 сут. В послеоперационном периоде у одного из пациентов возникла несостоятельность эзофагогастроанастомоза на шее, которая на фоне консервативной терапии была купирована. Конверсии подвергся один пациент на этапе торакоскопии в связи с развившимся неконтролируемым кровотечением из аортальной ветки, кровоснабжающей грудной отдел пищевода. Летальность наблюдалась в одном случае в связи с развившейся двусторонней антибиотикорезистентной пневмонией, смерть наступила на 10-е сутки после операции. Остальные пациенты выписаны в удовлетворительном состоянии на 13—18-е сутки после операции. Количество удаленных лимфатических узлов составило 17,3 (15—23).

Вывод. Выполнение эзофагэктомии с одномоментной эзофагогастропластикой при раке пищевода и ахалазии кардии 4-й степени, используя этап видеоторакоскопии, возможно с сохранением безопасности, адекватности и радикальности вмешательства. Выполнение лимфодиссекции при раке пищевода возможно выполнить в полном объеме как на этапе торакоскопии, так и на этапе лапароскопии. Время операции сопоставимо с операцией, выполняемой стандартным тораколапаротомным доступом. Данная методика позволяет снизить травматичность, что положительно влияет на интра- и послеоперационный период, но для решения вопроса об эффективности, особенно при раке пищевода, требуется дальнейшее исследование. Такого рода вмешательства должны проводиться в клиниках, имеющих достаточный опыт выполнения подобных операций стандартным доступом.