Рак желудка (РЖ) является одной из самых прогностически неблагоприятных злокачественных опухолей, при которой летальность на первом году жизни после установления диагноза превышает 50% [1]. В России РЖ I—II стадии выявляется не более чем у 25% пациентов, но именно в этой группе можно ожидать приемлемых результатов 5-летней выживаемости [1, 2]. Следовательно, у этой категории больных обеспечение хороших функциональных результатов после хирургического лечения и достижение высокого уровня качества жизни является одной из основных задач при выборе метода операции [3].

Качество жизни — интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии. Это понятие все шире используется в различных разделах клинической медицины [4, 5]. В онкологической практике качество жизни является более важным критерием оценки результатов противоопухолевой терапии, чем первичный опухолевый ответ, и все шире применяется для выбора оптимальной тактики лечения в онкохирургии [6].

В лечении рака желудка основное место принадлежит хирургическому методу. Он используется в подавляющем большинстве случаев у пациентов II клинической группы [7]. Наиболее распространенными оперативными вмешательствами при раке желудка являются гастрэктомия, дистальная субтотальная резекция желудка и субтотальная проксимальная резекция желудка. Выполнение резекций желудка часто влечет за собой развитие ряда постгастрорезекционных синдромов. По данным литературы частота развития постгастрорезекционных расстройств у больных, перенесших резекцию желудка, составляет от 14 до 40% [8]. Это делает необходимым использование функционально-щадящих оперативных вмешательств, одним из которых является резекция желудка с сохранением пилорического жома.

По данным А.И. Горбашко и О.Х. Батчаева [9] впервые резекция желудка с сохранением привратника при язвенной болезни желудка была выполнена в 1887 г. Mikulitz и Rodecki. В последующем эту операцию широко применяли при хирургическом лечении язвенной болезни желудка и называли резекция по T. Maki или по Маки—Шалимову [10, 11]. Основными достоинствами этого оперативного вмешательства следует считать сохранение пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке, а также функционирование привратника, предупреждающее развитие дуоденогастрального рефлюкса и демпинг-синдрома.

В 90-х годах прошлого века была разработана методика резекции желудка с сохранением привратника в сочетании с D1, а затем и D2, лимфаденэктомией при лечении больных раком средней трети желудка и произведена оценка первых результатов [10, 12]. Показаниями к этой операции являются опухоли T1—2N0—1M0, имеющие экзофитную или смешанную форму роста, не превышающие 3 см в диаметре и локализующиеся в средней трети желудка. Противопоказаниями служат инфильтративный и мультицентричный рост опухоли, наличие опухолевых клеток при экстренном интраоперационном цитологическом исследовании в соскобе с края резекции, рубцовая деформация двенадцатиперстной кишки.

В настоящее время остается неизученным вопрос об отдаленных результатах, частоте и степени выраженности постгастрорезекционных расстройств у оперированных по данной методике пациентов. Открытым остается вопрос и о показателях качества жизни данной категории больных в отдаленном послеоперационном периоде.

Цель исследования — изучение отдаленных результатов и качества жизни больных, перенесших резекцию желудка с сохранением привратника, при раке желудка.

С 1988 по 2012 г. в Рязанском областном клиническом онкологическом диспансере выполнено 116 резекций желудка с сохранением привратника при раке. По нашим данным, резекция желудка с сохранением пилорического жома может быть произведена у 8—10% больных, которым показано радикальное лечение. Для оценки 1-, 3-, 5- и 10-летней выживаемости отдаленные результаты прослежены у 111 пациентов после пилоросохранной операции и у 103 человек после резекции желудка по Бильрот-II. Исследуемые группы были сопоставимы по полу, возрасту пациентов, стадии опухолевого процесса и сопутствующей патологии.

Для анализа функциональных результатов лечения и качества жизни больных после резекции желудка с сохранением привратника при раке из 116 пациентов, перенесших данную операцию, было обследовано 45 человек, которые составили основную группу. В первую контрольную группу вошли 40 пациентов после субтотальной дистальной резекции желудка по Бильрот-II, во вторую контрольную группу — 30 больных после резекции желудка по Бильрот-I. Исследуемые группы были сопоставимы по полу, возрасту больных, сроку после операции и сопутствующей патологии.

При диспансеризации для выявления постгастрорезекционных расстройств, исключения рецидива заболевания и прогрессирования опухолевого процесса пациентам проводился клинический осмотр, ЭГДС, рентгенологическое исследование, УЗИ органов брюшной полости, ФЛГ. Особое внимание уделялось проявлениям постгастрорезекционных расстройств и изучению моторики культи желудка. Кроме того, применялись общеклинические методы обследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови (уровень общего белка, билирубин, трансаминазы, креатинин). Проводилась оценка состояния пациентов по шкале ВОЗ-ЕСОG и определялся индекс Карновского. Для изучения качества жизни использовался модульный опросник EORTC QLQ-C30 STO-22 v. 3.0 [13]. Опросник состоит из 52 вопросов, которые сгруппированы в 5 функциональных шкал (физическое, ролевое, когнитивное, эмоциональное и социальное благополучие), шкалы симптоматики (слабость, тошнота/рвота, боль, потеря аппетита, дисфагия, рефлюкс, ограничение питания, тревожность и др.), шкалу общей оценки здоровья и качества жизни. Результаты были проанализированы в соответствии с рекомендациями EORTC. Принимая во внимание, что в исследуемых группах в анализируемых рядах данных распределение не являлось нормальным (по критерию Шапиро—Уилка), для определения достоверности различий показателей в основной и контрольных группах использовался тест Манна—Уитни, а также критерий χ².

Прежде всего был проведен анализ показателей 1-, 3-, 5- и 10-летней выживаемости больных после пилоросохранной операции, так как применение функционально-щадящих вмешательств у больных раком желудка возможно только при условии их онкологической адекватности. На рис. 1

Анализ функциональных результатов включал в себя оценку эвакуаторной функции желудка и сравнение частоты и степени выраженности постгастрорезекционных расстройств.

При оценке эвакуаторной функции культи желудка оказалось, что своевременная эвакуация отмечалась в 94±4,3% случаев после резекции желудка с сохранением привратника. В контрольных группах эти показатели оказались значительно хуже: 71±8,1% случаев после резекции по Бильрот-II (p<0,05) и 80±9,2% — после операции по Бильрот-I. Особо следует отметить, что порционное опорожнение культи желудка после пилоросохранной операции отмечалось в 96,8% случаев, что достоверно чаще, чем в обеих контрольных группах (p<0,05). Эти данные свидетельствуют об адекватном функционировании привратника после резекции желудка с сохранением пилорического жома, обеспечивающем своевременное и порционное поступление пищи из культи желудка в двенадцатиперстную кишку.

У пациентов в исследуемых группах были выявлены гастрит культи желудка, анастомозит и демпинг-синдром. Других видов постгастрорезекционных расстройств не отмечалось. Частота развития гастрита культи желудка после пилоросохранной операции составила 26,8±6,9%, после резекции по Бильрот-II — 57,5±7,8%, после резекции по Бильрот-I — 50±10,9%. Различия между основной и первой контрольной группами оказались статистически достоверными (p<0,05). Частота развития анастомозита во всех исследуемых группах статистически не различалась и составила около 10%.

Демпинг-синдром в основной группе отмечен только в двух случаях, причем оба раза I степени тяжести.

В первой контрольной группе частота развития данного расстройства составила 25±6,8%, причем в половине случаев отмечались явления демпинг-синдрома II и даже III степени тяжести. Во второй контрольной группе явления демпинг-синдрома I—II степени тяжести отмечались у 10±5,5% пациентов. Различия между основной и первой контрольной группой статистически достоверны (р<0,05). Несмотря на то что достоверной разницы между основной и второй контрольной группами по данному показателю не наблюдалось, имеется тенденция к ухудшению данного показателя у пациентов после резекции по Бильрот-I (рис. 2).

Анализ показателей качества жизни в исследуемых группах проводился на основании сравнения средних значений симптоматических и функциональных шкал опросника QLQ C 30 STO 22 v. 3.0, а также шкалы общего состояния здоровья и качества жизни.

При анализе симптоматических шкал оказалось, что в основной группе средние значения только двух из них незначительно превышают уровень 33,3 балла, соответствующий «незначительной степени выраженности симптома». Это шкалы слабости и тревожности, значения которых составили 35,5 и 33,5 балла соответственно. Такие результаты указывают на низкую степень выраженности нежелательных симптомов у пациентов после резекции желудка с сохранением привратника при раке. В первой контрольной группе значения целого ряда шкал превысили 33,3 балла: слабость, бессонница, боль, рефлюкс, тревожность, сухость во рту. Причем уровень шкал слабости и рефлюкса составил 51,6 и 52,3 балла соответственно, что ближе к значению 66,7 балла, соответствующему «высокой степени выраженности симптомов». Различия между значениями шкал слабости, боли и рефлюкса в основной и первой контрольной группах оказались статистически достоверными (р<0,05). Во второй контрольной группе значения шкал слабости, бессонницы, потери аппетита, боли, рефлюкса, тревожности и сухости во рту превысили 33,3 балла. Различия между значениями шкал потеря аппетита, боли и рефлюкса в основной и второй контрольной группах оказались статистически достоверными (р<0,05). Эти данные свидетельствуют о том, что выраженность нежелательных симптомов после резекции желудка по Бильрот-II и Бильрот-I выше, чем после резекции желудка с сохранением привратника, что может явиться причиной ухудшения функционального состояния больного и снизить качество его жизни.

При анализе функциональных шкал основное значение придавалось шкалам физического и эмоционального благополучия, так как на них в первую очередь оказывают влияние нежелательные симптомы и различные проявления постгастрорезекционных расстройств. В основной группе уровень физического, ролевого, эмоционального, когнитивного и социального благополучия превысил значение 66,7 балла, соответствующее «умеренному снижению уровня функционального благополучия». В первой контрольной группе отмечалось снижение уровня физического благополучия по сравнению с основной группой до 71,6 балла (82,9 балла в основной группе). Полученные различия статистически достоверны (р<0,05). Во второй контрольной группе достоверно хуже оказались показатели сразу трех функциональных шкал: физического, ролевого и эмоционального благополучия, причем уровень эмоционального благополучия оказался ниже 66,7 балла (р<0,05). Следует отметить, что полученные результаты подтверждают данные анализа симптоматических шкал и свидетельствуют о более высоком уровне функционального благополучия больных после резекции желудка с сохранением привратника, по сравнению с пациентами после резекции желудка по Бильрот-II и Бильрот-I.

При сравнительном анализе шкалы общего состояния здоровья и качества жизни в исследуемых группах оказалось, что показатель основной группы превосходит показатели обеих контрольных групп (рис. 3).

Полученные данные свидетельствуют о том, что выраженность нежелательных симптомов после резекции желудка с сохранением привратника меньше, чем после резекции желудка по Бильрот-II и Бильрот-I, а уровень функционального благополучия и качества жизни выше.

Показатели 1-, 3-, 5- и 10-летней выживаемости после резекции желудка с сохранением привратника при раке не уступают соответствующим показателям резекции по Бильрот-II, что свидетельствует об онкологической адекватности пилоросохранной операции. При этом частота развития и степень выраженности постгастрорезекционных расстройств (прежде всего гастрита культи желудка и демпинг-синдрома) после резекции желудка с сохранением пилорического жома ниже, чем после операции по Бильрот-I и Бильрот-II, что подтверждает функционально-щадящий характер данной операции. С точки зрения качества жизни пилоросохранная операция превосходит резекции по Бильрот-I и Бильрот-II по целому ряду показателей (физическое, эмоциональное, когнитивное благополучие), что делает ее операцией выбора при лечении больных раком средней трети желудка при соблюдении всех показаний и противопоказаний к ней.