Автор:
Наталья Вадимовна Теплова,
д.м.н., профессор, зав. кафедрой клинической фармакологии им. Ю.Б. Белоусова ИКМ ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России (Пироговский Университет)
Инфекции мочевых путей
Инфекции мочевых путей (ИМП) – едва ли не самые распространенные заболевания, занимающие одно из ведущих мест в урологии как по частоте, так и по клиническому значению. Женщины страдают ИМП значительно чаще мужчин, что связано с анатомическими особенностями – коротким и широким мочеиспускательным каналом, близостью ануса. Однако у мужчин чаще возникают осложненные ИМП, особенно в пожилом возрасте, что связано с другими заболеваниями. Стоит отметить, что все ИМП у мужчин следует расценивать как осложненные.
Однако у мужчин чаще возникают осложненные ИМП, особенно в пожилом возрасте, что связано с другими заболеваниями.
ИМП выступают и как самостоятельные заболевания, и как осложнения других урологических состояний: мочекаменной болезни, доброкачественной гиперплазии предстательной железы, стриктур уретры, нейрогенного мочевого пузыря и др.
ИМП могут вызывать тяжелые осложнения: сепсис, почечную недостаточность, хронический пиелонефрит.
ИМП – инфекционное поражение мочевыделительной системы, к которой относятся почки, мочеточники, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал.
Наиболее распространенными заболеваниями являются бессимптомная бактериурия, пиелонефрит (острый и рецидивирующий) и цистит.
Лечение бессимптомной бактериурии обычно не требуется, за исключением отдельных групп пациентов, например, беременных женщин.
Пиелонефрит вызывают такие микроорганизмы, как Escherichia coli – 75–95%, Staphylococcus saprophyticus – 5–10%, другие энтеробактерии (кроме E. coli), Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae [1]. В случае осложненного пиелонефрита к вышеперечисленным бактериям присоединяются Pseudomonas aeruginosa (синегнойная палочка), Serratia spp. и Providencia spp., стафилококки.
Основной возбудитель цистита – Escherichia coli – выявляется у 75% пациентов. Реже встречаются Klebsiella spp. – около 10%, Staphylococcus saprophyticus – 5–10%. Более редко выделяются другие энтеробактерии, например Proteus mirabilis [2, 3].
В связи с вышесказанным лечение цистита и пиелонефрита предполагает назначение антибиотикотерапии лекарственными препаратами, высокоактивными в отношении перечисленных микроорганизмов. Важно отметить, что уровень резистентности бактерий к антимикробным препаратам неоднородный и варьируется в разных регионах страны. Онлайн-платформа AMRmap содержит данные резистентности к антимикробным препаратам и позволяет оценить антибиотикорезистентность в конкретном регионе России.
Онлайн-платформа AMRmap
Взятие мочи для выполнения микробиологического исследования является обязательным и проводится строго перед введением первой дозы антимикробного препарата.
Ниже представлены основные препараты для лечения ИМП согласно клиническим рекомендациям, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации [4, 5].
Острый неосложненный пиелонефрит
Препараты первой линии
Фторхинолоны (при уровне резистентности E. coli <10%):
– ципрофлоксацин 500–750 мг перорально 2 раза в сутки 7–10 дней;
– левофлоксацин 500–750 мг перорально 1 раз в сутки 7–10 дней;
– офлоксацин 200 мг 2 раза в сутки 7–10 дней.
При невозможности перорального приема допускается внутривенное введение перечисленных выше лекарственных препаратов.
Цефалоспорины III поколения:
– цефиксим 400 мг перорально 1 раз в сутки.
Препараты резерва
Цефалоспорины III поколения:
– цефиксим 400 мг перорально 1 раз в сутки;
– цефотаксим 1–2 г внутривенно 2–3 раза в сутки;
– цефтриаксон 1–2 г внутривенно 1 раз в сутки;
– цефтазидим 1–2 г внутривенно 2–3 раза в сутки (при высоком риске P. aeruginosa).
Цефалоспорины IV поколения:
– цефепим 1–2 г внутривенно 2 раза в сутки.
Защищенные пенициллины:
– пиперациллин/тазобактам 4/0,5 г внутривенно 3 раза в сутки.
Карбапенемы:
– имипенем/циластатин 0,5/0,5 г 3 раза в сутки;
– меропенем 0,5–1 г 3 раза в сутки;
– эртапенем 1,0 г внутривенно 1 раз в сутки (не обладает активностью в отношении P. aeruginosa).
Аминогликозиды:
– гентамицин 5 мг/кг 1 раз в сутки;
– амикацин 15 мг/кг 1 раз в сутки.
При тяжелых формах пиелонефрита или при наличии у пациента факторов риска множественной лекарственной устойчивости возбудителя рекомендуется использование карбапенемов и аминогликозидов в качестве стартовой терапии.
Схема антимикробной терапии пересматривается после получения результата микробиологического исследования мочи, в том числе с целью деэскалации и снижения селекции полирезистентных микроорганизмов.
Длительность курса составляет 7–10 дней.
Острый неосложненный цистит
Препарат первой линии
Фосфомицина трометамол 3 г однократно перорально.
Препараты резерва
Нитрофураны:
– фуразидин 100–200 мг перорально 2–3 раза в сутки 7–10 дней;
– нитрофурантоин 100 мг перорально 2 раза в сутки 7 дней.
Цефалоспорины:
– цефиксим 400 мг перорально 1 раз в сутки 5 дней.
Применение фторхинолонов (например, ципрофлоксацина, левофлоксацина) не рекомендуется из-за высокого уровня резистентности уропатогенов и риска развития побочных эффектов.
Рецидивирующий цистит
Профилактика:
– фосфомицина трометамол 3 г 1 раз в 10 дней в течение 3 месяцев;
– нитрофурантоин 50 мг до или после полового акта.
Особенностью выбора антибактериальной терапии при ИМП является необходимость учитывать возможные нежелательные реакции со стороны почек и мочевыводящих путей: нефротоксическое действие антибиотика, аллергические поражения почек, образование камней и др. Кроме того, при выборе оптимальной терапии необходимо учитывать возможные взаимодействия как препаратов между собой, так и с другими лекарственными средствами, применяемыми пациентом.
В таблицах ниже будут рассмотрены основные межлекарственные взаимодействия препаратов, применяемых для лечения ИМП.
Таблица 1. Фторхинолоны
|
Группа препаратов |
Механизм действия |
Эффекты |
|
Препараты, содержащие ионы металлов (двух- и трехвалентных катионов). К таким препаратам относятся антациды (алюминий (Al3+), магний (Mg2+)), препараты железа (Fe2+/3+), кальция (Ca2+), цинка (Zn2+), сукральфат |
При их взаимодействии происходит образование нерастворимых хелатных комплексов с фторхинолонами в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) и снижается биодоступность фторхинолонов (иногда до 80%) |
Эффективность фторхинолонов зависит от их концентрации в крови. Вследствие таких взаимодействий снижается концентрация антибиотика и, следовательно, клиническая эффективность терапии |
|
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) |
При совместном применении НПВП и фторхинолонов, особенно ципрофлоксацина, возникает синергизм на ГАМК-рецепторах, из-за чего снижается активность гамма-аминомасляной кислоты и увеличивается нейротоксичность препаратов |
Повышается риск возникновения судорог, особенно у предрасположенных пациентов |
|
Теофиллин |
Ципрофлоксацин и норфлоксацин ингибируют фермент CYP1A2, в результате чего происходит уменьшение метаболизма теофиллина и, следовательно, повышение его концентрации в плазме крови |
Повышение концентрации теофиллина в плазме крови приводит к возникновению теофиллин-индуцированных неблагоприятных явлений: головной боли, тахикардии, судорог |
|
Варфарин и другие антикоагулянты |
Фторхинолоны могут ингибировать метаболизм варфарина и угнетать микрофлору кишечника, что приводит к уменьшению синтеза витамина K |
Повышение уровня МНО (международного нормализованного отношения), что увеличивает риск развития кровотечений |
|
Циклоспорин |
Нефротоксический синергизм из-за увеличения концентрации циклоспорина в плазме |
Повышенный риск нефротоксичности |
|
Пероральные гипогликемические препараты (глибенкламид, гликлазид) и инсулин |
Фторхинолоны (особенно гатифлоксацин, реже – левофлоксацин) влияют на регуляцию глюкозы и могут вызывать как гипогликемию, так и гипергликемию |
Гипогликемия развивается чаще, гипергликемия – реже |
|
Препараты, удлиняющие интервал QT (антиаритмики (амиодарон, соталол), макролиды (эритромицин), трициклические антидепрессанты) |
Фторхинолоны (особенно моксифлоксацин) удлиняют интервал QT. Аддитивный эффект |
Повышенный риск развития желудочковой аритмии, включая полиморфную желудочковую тахикардию (torsade de pointes) |
|
Пробенецид |
Пробенецид ингибирует почечную экскрецию фторхинолонов, вследствие чего повышается их концентрация в плазме крови |
Повышенный риск нефротоксичности фторхинолонов |
Таблица 2. Цефалоспорины III поколения
|
Группа препаратов |
Механизм действия |
Эффекты |
|
Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (ранитидин, фамотидин, низатидин, циметидин) |
Снижение сывороточных концентраций цефалоспоринов на 30–40% |
Снижение терапевтической эффективности цефалоспоринов |
|
Петлевые диуретики (особенно фуросемид) |
Повышение концентрации цефалоспоринов в плазме крови |
Увеличение риска нефротоксичности, особенно у пожилых и пациентов с почечной недостаточностью |
|
Антикоагулянты (варфарин, непрямые оральные антикоагулянты) |
Некоторые цефалоспорины (особенно с N-метилтиотетразольной группой, например цефоперазон) могут нарушать синтез витамина K в кишечнике, вследствие чего происходит снижение концентрации факторов свертывания |
Повышение риска развития кровотечений, особенно при длительном совместном применении |
|
Оральные контрацептивы (эстрогенсодержащие) |
Нарушение энтерогепатической циркуляции эстрогенов |
Снижение эффективности оральных контрацептивов |
|
Пробенецид |
Пробенецид блокирует почечную канальцевую секрецию, что приводит к уменьшению секреции цефалоспоринов и увеличению их концентрации в плазме крови |
Увеличение продолжительности действия цефалоспоринов и усиление эффекта |
Таблица 3. Карбапенемы
|
Группа препаратов |
Механизм действия |
Эффекты |
|
Пробенецид |
Пробенецид конкурирует с меропенемом за активную канальцевую секрецию и, таким образом, ингибирует почечную экскрецию меропенема, что приводит к увеличению Т1/2 и концентрации меропенема в плазме крови |
Повышение риска нейротоксичности (включая судороги) |
|
Вальпроевая кислота |
Карбапенемы ускоряют метаболизм вальпроевой кислоты, данные in vitro и результаты исследований на животных позволяют предположить, что карбапенемы могут ингибировать гидролиз, в результате которого глюкуронидный метаболит вальпроевой кислоты (VPA-g) превращается обратно в вальпроевую кислоту, что приводит к снижению концентрации вальпроевой кислоты в плазме крови |
Значительное снижение концентрации вальпроевой кислоты (до 60–80% за 2 дня), увеличение риска возникновения судорог, особенно у пациентов с эпилепсией |
|
Антикоагулянты (варфарин) |
Карбапенемы могут снижать всасывание витамина К |
Усиление антикоагулянтного эффекта варфарина, вследствие чего возрастает риск развития кровотечений |
|
Нефротоксические препараты (например, иммунодепрессанты) |
Суммация нефротоксического действия |
Повышение риска острого повреждения почек |
Таблица 4. Аминогликозиды
|
Группа препаратов |
Механизм действия |
Эффекты |
|
Петлевые диуретики (фуросемид) |
Снижение канальцевой секреции |
Увеличение ототоксичности (особенно на слуховой нерв) и нефротоксичности. Симптомы: головокружение, шум в ушах |
|
Амилорид |
Амилорид снижает проникновение амикацина в проксимальные канальцы |
Уменьшение нефротоксического действия амикацина |
|
Другие ото- и нефротоксические препараты |
Суммация токсического действия препаратов |
Повышение уровня креатинина, острая почечная недостаточность, шум в ушах |
|
Миорелаксанты |
Аминогликозиды потенцируют блокаду нервно-мышечной передачи, нарушая высвобождение ацетилхолина |
Мышечная слабость, паралич дыхательной мускулатуры |
|
Препараты, ускоряющие моторику ЖКТ |
Ускорение прохождения препарата через кишечник, снижение биодоступности |
Снижение эффективности препарата |
Таблица 5. Фосфомицина трометамол
|
Группа препаратов |
Механизм действия |
Эффекты |
|
Прокинетики (метоклопрамид) |
Метоклопрамид ускоряет моторику ЖКТ, снижает концентрацию фосфомицина в сыворотке крови и его выведение с мочой |
Снижение эффективности фосфомицина трометамола |
|
Пробенецид |
Пробенецид значительно снижает почечный клиренс (вероятно, за счет ингибирования канальцевой секреции) и выведение фосфомицина |
Концентрация фосфомицина в моче не может превышать бактерицидную в течение достаточно длительного периода времени, чтобы привести к микробиологическому излечению |
|
Антациды или соли кальция |
Уменьшение концентрации фосфомицина в плазме крови и моче |
Снижение эффективности |
Таблица 6. Нитрофураны
|
Группа препаратов |
Механизм действия |
Эффекты |
|
Антациды, содержащие Mg и Al |
Снижение кислотности желудка / связывание препарата и, как следствие, снижение всасывания нитрофуранов |
Недостаточная терапевтическая эффективность |
|
Фторхинолоны |
Антагонизм действия |
Снижение эффективности одного или обоих препаратов |
|
Пробенецид |
Уменьшение почечной экскреции нитрофуранов |
Повышение концентрации нитрофуранов в плазме крови и одновременное снижение их уровня в моче, что уменьшает эффективность терапии против ИМП |
|
Препараты, удлиняющие интервал QT |
Суммирование побочных эффектов |
Усиление нейротоксичности, судороги, периферическая нейропатия |
|
Ингибиторы моноаминоксидазы (МАО) |
Фуразолидон обладает МАО-ингибирующей активностью |
Головная боль, гипертензия, аритмии |
