Модель оказания и оплаты медицинской помощи на дому: аспекты организации оказания помощи при отдельных заболеваниях и состояниях пациента. Резолюция по итогам стратегической сессии 16 апреля 2025 года, г. Москва

16 апреля 2025 г. в Национальной медицинской палате (НП «Национальная Медицинская Палата») в Москве состоялась стратегическая сессия «Модель оказания и оплаты медицинской помощи на дому: аспекты организации оказания помощи при отдельных заболеваниях и состояниях пациента».

В условиях трансформации системы здравоохранения, при наличии кадровых и финансовых ограничений, а также с учетом географических особенностей регионов Российской Федерации модель оказания медицинской помощи на дому приобретает особую актуальность. Применение такой модели может быть направлено на улучшение качества жизни пациентов, позволяет оптимизировать нагрузку на стационары и обеспечить доступность медицинских услуг для широких слоев населения, включая пожилых людей, пациентов с хроническими заболеваниями и другие уязвимые группы.

Как показывает международный опыт (Израиль, Франция), стационар на дому демонстрирует свою эффективность, сочетая медицинскую результативность, экономическую целесообразность и комфорт для пациентов. Однако в текущих реалиях внедрение данной модели сталкивается с рядом системных барьеров: отсутствие нормативно-правовой базы и разъяснений о механизмах реализации такой модели, недостаток запланированного финансового обеспечения, а также необходимость совместной методической работы организаторов здравоохранения на федеральном и региональном уровнях.

Особое внимание необходимо уделить дифференциации видов медицинской помощи на дому, включая стационарзамещающие технологии, патронажное наблюдение, амбулаторную медицинскую помощь, в том числе с использованием дистанционного мониторинга. Это позволит рационально распределить ресурсы и обеспечить адресный подход к каждому пациенту.

Рзолюция стратегической сессии направлена на укрепление междисциплинарного взаимодействия, формулирует основные подходы к пути совершенствования организационных и законодательных аспектов медицинской помощи на дому.

Председатели стратегической сессии:

• Ткачева Ольга Николаевна — главный внештатный специалист-гериатр МЗ РФ, директор РГНКЦ РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ, д.м.н., член-корреспондент РАН;

• Омельяновский Виталий Владимирович — руководитель ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Минздрава России, заведующий кафедрой организации здравоохранения и общественного здоровья с курсом оценки технологий здравоохранения ФГБОУ ДПО «РМАНПО» Минздрава России, д.м.н., профессор.

В совещании приняли участие следующие эксперты:

1. Ведом Татьяна Юрьевна — заместитель главного врача по организационно-методической работе Челябинского областного клинического центра онкологии и ядерной медицины;

2. Железнякова Инна Александровна — заместитель руководителя центра экспертизы и контроля качества медицинской помощи Минздрава России;

3. Жулев Юрий Александрович — сопредседатель Всероссийского союза пациентов;

4. Ковалева Светлана Андреевна — начальник отдела анализа ресурсов в здравоохранении Центра экспертизы и контроля качества медицинской помощи Минздрава России;

5. Коробко Денис Сергеевич — к.м.н., заведующий областным центром рассеянного слероза и др. аутоиммунных заболеваний нервной системы ГБУЗ Новосибирской области «Государственная Новосибирская областная клиническая больница», ассистент кафедры клинической неврологии и нейрогериатрии ФПК и ППВ Новосибирского государственного медицинского университета Минздрава России, с.н.с. лаборатории нейронаук ФГБУН Институт «Международный томографический центр» Сибирского отделения РАН (Новосибирск);

6. Кубарева Ирина Алексеевна — главный внештатный офтальмолог Курганской области, к.м.н., врач-офтальмолог регионального эндокринологического центра г. Кургана;

7. Левковский Олег Васильевич — исполнительный директор Ассоциации онкологов России;

8. Павлова Юлия Владимировна — генеральный директор «Национального института медицинского права», кандидат юридических наук, доцент, председатель комитета по законодательству в медицине и правовой поддержке медицинских работников Ассоциации онкологов России;

9. Петровский Александр Валерьевич — д.м.н., заведующий отделением хирургических методов лечения №15 (комбинированного лечения опухолей молочной железы), заместитель директора по образовательной деятельности ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, доцент кафедры онкологии лечебного факультета ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России;

10. Сороковиков Иван Валерьевич — начальник отдела развития и внешних коммуникаций Центра экспертизы и контроля качества медицинской помощи Минздрава России (экспертное участие и модератор экспертного совета);

11. Федяев Денис Валерьевич — руководитель Управления экономики и финансирования здравоохранения Центра экспертизы и контроля качества медицинской помощи Минздрава России;

12. Хачанова Наталья Валерьевна — д.м.н., профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России.

Цели стратегической сессии:

• проанализировать основные барьеры внедрения модели оказания и оплаты медицинской помощи на дому;

• определить пути совершенствования организационных и законодательных аспектов медицинской помощи на дому;

• обсудить запуск пилотных проектов для оценки эффективности модели оказания и оплаты медицинской помощи на дому.

Задачи:

● провести анализ действующего нормативно-правового регулирования, касающегося оказания медицинской помощи на дому, с целью выявления возможностей по внедрению в текущую практику и разработки предложений по улучшению;

● рассмотреть современные медицинские технологии, которые могут быть внедрены для повышения качества и доступности помощи пациентам вне стационара;

● выявить преимущества оказания медицинской помощи на дому: организационные, финансовые, а также возможное улучшение исходов, сообщаемых врачом и пациентом;

● определение потенциальных источников финансирования для оказания медицинской помощи на дому;

● изучить место и роль медицинской помощи на дому в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи с акцентом на правовые аспекты;

● рассмотреть вопросы, касающиеся оплаты медицинских услуг, предоставляемых на дому.

По итогам стратегической сессии была выработана резолюция, текст которой представлен далее.

Резолюция по итогам стратегической сессии

Одной из ключевых новаций Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2025 год и на плановый период 2026 и 2027 годов стало введение модели стационара на дому. Эта мера является важным направлением развития системы здравоохранения, способствующим повышению доступности медицинских услуг, особенно для маломобильных групп населения, пациентов с хроническими заболеваниями и лиц, проживающих в отдаленных районах, где строительство стационарных медицинских учреждений может быть затруднено. Однако реализация этой модели сталкивается с рядом барьеров, включая недостаточную нормативную базу, вопросы финансирования, логистики и контроля качества медицинской помощи, что требует комплексного решения на законодательном и организационном уровнях.

Стационар на дому — это форма оказания медицинской помощи, при которой пациент получает необходимое лечение и уход в домашних условиях. При этом медицинские услуги предоставляются на уровне, сопоставимом с условиями стационара. Это особенно важно для пациентов, которые по состоянию здоровья или другим причинам не могут находиться в больнице.

В настоящий момент применение стационарзамещающих технологий предусмотрено в рамках организации работы дневных стационаров, согласно Приказам Минздрава России от 09.12.1999 №438 «Об организации деятельности дневных стационаров в лечебно-профилактических учреждениях» и от 14 апреля 2025 г. №202н «Об утверждении положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению», в которых предусматривается возможность организации медицинской помощи посредством организации «стационаров на дому».

Однако существующие приказы не в полной мере описывают механизм организации и оплаты оказания медицинской помощи и лекарственного обеспечения больным при организации стационаров на дому в системе обязательного медицинского страхования (ОМС), перенося задачу организации на уровень субъекта РФ.

В условиях отсутствия четких федеральных нозологически-ориентированных подходов по применению стационарзамещающих технологий невозможно обеспечить их внедрение и достигнуть сопоставимого уровень доступности медицинской помощи в разных регионах.

Одной из ключевых проблем является нормативно-правовая неопределенность в части регламентации оказания медицинской помощи на дому, включая вопросы страхования ответственности медицинских работников, оформления документации и взаимодействия между различными уровнями системы здравоохранения.

Перспективным направлением является развитие партнерства между государственными медицинскими учреждениями и частными поставщиками услуг, что может способствовать расширению охвата и повышению эффективности оказания помощи на дому. Кроме того, важную роль играет вовлечение пациентов и их родственников в процесс лечения, включая обучение основам ухода и самоконтроля, что снижает потребность в частых визитах медицинских работников.

Таким образом, несмотря на существующие барьеры, развитие медицинской помощи на дому обладает значительным потенциалом, реализация которого зависит от комплексного подхода, включающего совершенствование нормативной базы, внедрение инновационных технологий и укрепление кадрового и материально-технического обеспечения.

По мнению участников экспертного совета, существующая правовая база содержит достаточное количество норм, которые подтверждают правомерность оказания медицинской помощи на дому. Однако, важно четко разграничить правовые формы такой помощи: посещения на дому (амбулаторная помощь) и стационара на дому. Данные формы отличаются организационной структурой, правовым регулированием и финансовыми механизмами, что требует их различного регулирования.

Посещение на дому относится к амбулаторной помощи и регулируется в рамках первичной медико-санитарной помощи. В отличие от этого стационар на дому является разновидностью дневного стационара, что подтверждается нормативными актами и судебной практикой. Ключевым критерием для стационара на дому является ежедневное наблюдение пациента, которое не обязательно должно быть очным и может включать телемедицинские технологии. Это позволяет оказывать помощь в удаленных условиях, но с меньшими затратами.

Следует отметить, что финансовые аспекты требуют уточнения, поскольку действующее законодательство не устанавливает различий в оплате между стационаром на дому и дневным стационаром, что может создавать сложности при тарификации услуг. Тем не менее судебная практика подтверждает правомерность оказания и оплаты таких услуг, если они соответствуют клиническим рекомендациям и обеспечивают надлежащее качество медицинской помощи.

В настоящее время федеральные нормы позволяют разработать единый документ с адаптацией на региональном уровне, включая помощь жителям удаленных пунктов и паллиативную помощь, что позволит оптимизировать оказание медицинской помощи, обеспечивая ее доступность и соответствие законодательным требованиям.

В части развития стационарзамещающих технологий (в т.ч. стационара на дому) отмечен прогресс только в части медицинской реабилитации, в отношении которой с 2023 г. в программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предусмотрено осуществление ряда медицинских вмешательств на дому при наличии факторов, ограничивающих возможности пациента получить медицинскую реабилитацию в медицинской организации, включая случаи проживания пациента в отдаленном от медицинской организации населенном пункте, ограничения в передвижении пациента.

В то же время в реальной практике лечения пациентов стационарзамещающие технологии применяются очень ограниченно, что ведет к росту расходов государства на оказание специализированной медицинской помощи с существенным ухудшением качества жизни пациентов, вынужденных систематически посещать медицинские организации.

Оказание специализированной медицинской помощи онкологическим пациентам регулируется Федеральным законом от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», который предусматривает лечение в круглосуточном или дневном стационарах. Однако статья 81 того же закона устанавливает перечень лекарственных препаратов, подлежащих предоставлению пациентам в амбулаторных условиях. Дополнительные гарантии обеспечения лекарственными средствами на дому закреплены в Федеральном законе от 17.07.1999 №178-ФЗ «О государственной социальной помощи».

Финансирование лечения осуществляется в рамках программы государственных гарантий: помощь в круглосуточном и дневном стационарах покрывается средствами ОМС, тогда как амбулаторное лекарственное обеспечение финансируется за счет бюджетов субъектов Российской Федерации. Перечень пациентов и препаратов регламентирован Постановлением Правительства РФ от 30 июля 1994 г. №890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения», охватывающим все онкологические заболевания. Это создает правовую коллизию, поскольку специализированная помощь предполагает обеспечение в стационарных условиях, в то время как пациенты сохраняют право на получение лекарственных препаратов в амбулаторных условиях.

Льготные категории граждан, включая онкологических больных, могут получать препараты за счет как региональных, так и федеральных средств, в том числе по торговым наименованиям при наличии медицинских показаний. Согласно Приказу Министерства здравоохранения РФ от 19 февраля 2021 г. №116н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях», амбулаторно-онкологическая помощь ограничена первичной медико-санитарной, тогда как специализированная оказывается исключительно в стационаре.

Особую сложность представляет применение таблетированных противоопухолевых препаратов, номенклатура которых в современных клинических рекомендациях превышает 40 международных непатентованных наименований. Наиболее эффективным механизмом их предоставления является льготное обеспечение (региональное или федеральное), однако текущая модель его финансирования вынуждает использовать ресурсы системы ОМС, то есть использовать два канала финансирования.

В связи с этим внедрение модели стационара на дому при формировании в системе ОМС тарифа «введение лекарственных препаратов, полученных за счет других источников финансирования» или «амбулаторного тарифа» (покрывающего только стоимость лекарственных препаратов и расходных средств), позволило бы обеспечить пациентов с наименьшими затратами, однако не решает проблему полностью, поскольку требует ежедневного медицинского наблюдения (например, в условиях дневного стационара), что не всегда необходимо при терапии пероральными формами препаратов.

На практике, по отзывам пациентов, они нередко получают лекарства на неделю без ежедневных визитов, и подобные случаи редко становятся предметом судебных разбирательств или претензий со стороны страховых компаний. Таким образом, в части регламентации оказания помощи в дневном стационаре действующая нормативная база требует пересмотра, в частности расширения амбулаторного лекарственного обеспечения в рамках системы ОМС, что позволило бы оптимизировать лечение без избыточных административных барьеров.

Организация онкологической помощи базируется на трехуровневой системе, включающей первичную медико-санитарную помощь, первичную специализированную медико-санитарную помощь и специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь. В инфраструктуру входят 4 межрегиональных онкологических диспансера, 89 региональных и республиканских онкоцентров, 18 референс-центров, 534 центра амбулаторно-онкологической помощи (ЦАОП) и первичные онкологические кабинеты . ЦАОП играют ключевую роль в оказании первичной специализированной помощи, включая диагностику, лечение, диспансерное наблюдение и методическую работу.

Перспективным направлением является развитие медицинского патронажа, способствующего приближению помощи к пациентам, особенно в отдаленных регионах. Преимущества данного подхода включают повышение удовлетворенности пациентов, снижение нагрузки на медицинский персонал, сокращение затрат и улучшение качества жизни. Однако его внедрению препятствуют нормативные ограничения, кадровый дефицит, недостаточная цифровизация и низкая осведомленность пациентов.

Рассматривается возможность пилотного проекта по внедрению различных моделей оказания медицинской помощи на дому в онкологии (стационар на дому, патронаж, амбулаторная медицинская помощь, в том числе с использованием дистанционного мониторинга), включая разработку критериев отбора пациентов, определение перечня услуг (например, инъекционные формы препаратов) и анализ успешных региональных практик.

Также обсуждается применение модели стационара на дому, уже используемой в некоторых регионах для неонкологических пациентов (например, при лечении бронхитов у детей), однако ее доля в общем объеме помощи не превышает 5%. В онкологии ключевое значение имеет правильное направление пациентов для участия в таких программах для сохранения качества оказания медицинской помощи и достижения наилучших результатов лечения.

Вопрос эффективного финансирования таблетированных форм препаратов остается актуальным, поскольку отсутствие единого нормативного регулирования приводит к диспропорциям в распределении средств между регионами. Устранение этого дисбаланса могло бы значительно оптимизировать систему оказания помощи.

Таким образом, проект медицинского патронажа представляет значительный интерес и требует дальнейшей проработки, включая анализ барьеров и возможностей для его реализации, а также разработку механизмов интеграции в существующую систему здравоохранения.

В целях оптимизации оказания медицинской помощи и повышения ее доступности предлагается рассмотреть возможность внедрения стационарзамещающих технологий, включая организацию стационара на дому. Данный подход целесообразно предусмотреть в порядках оказания медицинской помощи по профилям, допускающим такое лечение, при наличии факторов, ограничивающих возможности пациента получить помощь в медицинской организации. К таким факторам относятся проживание в отдаленном населенном пункте, а также ограничения в передвижении пациента, обусловленные состоянием здоровья.

В связи с этим рекомендуется дополнить Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи детям, утвержденное Приказом Минздрава России от 07.03.2018 №92н, нормами, регулирующими оказание медицинской помощи посредством стационаров на дому. Это позволит обеспечить своевременное и качественное лечение пациентов детского возраста, соответствующих клиническим показаниям, без необходимости их госпитализации.

Параллельно следует обеспечить внедрение в регионах системы патронажной помощи, направленной на сопровождение пациентов, нуждающихся в длительном наблюдении. В рамках данного направления целесообразно рассмотреть возможность применения современных стационарзамещающих технологий, таких как использование лекарственных препаратов с возможностью введения медицинским работником на дому (например, подкожных форм), а также организацию «виртуального стационара». Последний предполагает объединение специалистов из разных медицинских организаций в рамках единой цифровой платформы для дистанционного наблюдения пациента, что способствует повышению эффективности лечения и снижению нагрузки на стационары.

Реализация указанных мер позволит не только улучшить доступность медицинской помощи, но и оптимизировать использование ресурсов системы здравоохранения, обеспечивая при этом высокое качество оказываемых услуг.

В рамках дискуссии экспертного совета обсуждались вопросы организации стационарной помощи на дому в рамках программы государственных гарантий, которая впервые ввела соответствующую норму в 2025 г. Основное внимание уделяется возможности оказания медицинской помощи жителям малонаселенных пунктов на дому, включая предоставление лекарственных препаратов и наблюдение фельдшером или участковым врачом, в том числе с использованием дистанционных технологий.

В настоящее время актуален выбор оптимальной модели оплаты стационара на дому: следует ли разрабатывать отдельную систему расчетов или использовать существующие механизмы регулирования и оплаты, аналогичные дневному стационару? Последний вариант может упростить внедрение, однако требует:

— тщательного анализа экономической целесообразности для системы ОМС и в целом;

— анализа типов технологий, которые будут обладать достаточной клинической эффективностью и безопасностью при предоставлении на дому (анализ должен быть проведен в разных терапевтических направлениях);

— изменения регулирования и правил отчетности при предоставлении помощи в условиях дневного стационара при использовани стационарзамещающих и, в частности, телемедицинских технологий.

Другим возможным сценарием развития модели оплаты является возможность выделения стационара на дому в отдельную категорию клинико-статистических групп (КСГ) либо его включение в качестве подкатегории в КСГ дневного стационара. Это позволит более точно учитывать специфику оказания медицинской помощи в домашних условиях и обеспечит прозрачность тарифообразования в системе ОМС.

Отдельное внимание следует уделить вопросу лекарственного обеспечения. Финансирование закупок препаратов для стационара на дому может осуществляться за счет средств ОМС, региональных бюджетов или целевых программ. Важно определить оптимальные механизмы закупок и распределения медикаментов, учитывая потребности пациентов и экономическую эффективность. В данном контексте полезен опыт Калужской области и Красноярского края по выделению «амбулаторного тарифа» ОМС для таких вмешательств, как интравитреальные инъекции и помощь онкологическим больным.

Также обсуждались вопросы оплаты медицинских услуг: если дневной стационар получает средства за пациента, но фактическую работу выполняет фельдшер из другого учреждения, это создает дисбаланс в системе финансирования. Предлагается рассмотреть возможность введения сетки специализированных тарифов, аналогичных существующим, но исключающих расходы на заработную плату специалистов дневного стационара, тогда как амбулаторное звено финансируется по принципу подушевого финансирования (исходя из прикрепленного населения). Такая сетка тарифов могла бы учитывать распределение затрат между учреждениями дневного стационара и амбулаторной службы при оказании помощи за 1 случай.

Значительную роль в организации стационара на дому играют телемедицинские технологии, позволяющие дистанционно контролировать состояние пациентов, проводить консультации и корректировать лечение. Их внедрение требует не только технической оснащенности, но и разработки соответствующих регламентов, включая вопросы защиты персональных данных и определения ответственности медицинских работников. Также, вероятно, активное внедрение телемедицинских технологий в поддержку развития модели «стационара на дому» потребует более четкого определения объемов финансирования телемедицинских технологий.

Таким образом, для успешной реализации модели стационара на дому необходим комплекс мер, включающий унификацию системы оплаты, адаптацию классификаторов КСГ, совершенствование нормативно-правовой базы, оптимизацию лекарственного обеспечения и интеграцию дистанционных технологий и телемедицины, что в совокупности будет способствовать эффективной реализации модели стационара на дому и повышению доступности медицинской помощи.

На основании представленных докладов и экспертных комментариев, участниками стратегической сессии были сформированы следующие рекомендации по вопросам совершенствования организационных и законодательных аспектов медицинской помощи на дому:

Профильным экспертным комиссиям Минздрава России:

1. Оценить перспективы применения конкретных стационарзамещающих технологий (выбор по параметрам клинической эффективности и безопасности), включая технологии для реализации модели «стационар на дому», по соответствующим профилям — для рассмотрения главными внештатными специалистами Министерства здравоохранения РФ по соответствующим профилям.

2. Предусмотреть возможность применения стационарзамещающих технологий, включая стационар на дому, в порядках оказания медицинской помощи по профилям, допускающим такое получение медицинской помощи, при наличии факторов, ограничивающих возможности пациента получить помощь в медицинской организации, включая случаи проживания пациента в отдаленном от медицинской организации населенном пункте, ограничения в передвижении пациента.

3. Рассмотреть возможность разработки сетки КСГ, предназначенных для оказания помощи в формате стационара на дому. Рассмотреть возможность внесения в методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС и инструкцию по группировке случаев соответствующие тарифы для оплаты медицинской помощи с применением стационарзамещающих технологий с учетом особенностей оказания медицинской помощи.

4. Дополнить Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи детям, утвержденное Приказом Минздрава России от 07.03.2018 №92н, нормами об организации медицинской помощи посредством организации стационаров на дому.

5. Обеспечить внедрение в регионах системы патронажной помощи для пациентов.

Материал подготовили:

Саак С.В., ведущий специалист отдела развития и внешних коммуникаций ФГБУ «ЦЭККМП» Минздрава России;

Сороковиков И.В., начальник отдела развития и внешних коммуникаций ФГБУ «ЦЭККМП» Минздрава России;

Сдвижкова М.А., заместитель начальника отдела анализа ресурсов здравоохранения ФГБУ «ЦЭККМП» Минздрава России.