Оценка чувствительности пациентов к антиагрегантной терапии при эндоваскулярном лечения интракраниальных аневризм с применением стент-ассистенции

Интракраниальные аневризмы являются патологией сосудов головного мозга, которые вследствие разрыва и последующего кровоизлияния могут привести к катастрофическим последствиям. Они составляют примерно 0,2—9,9% в структуре сосудистой патологии головного мозга [1]. Частота внутричерепных кровоизлияний, обусловленных разрывом артериальной аневризмы, составляет в среднем 12 случаев на 100 тыс. населения в год, а у людей с семейной историей осложненных интракраниальных аневризм достигает 13,9%. В 10—20% случаев интракраниальные кровоизлияния — причина глубокой инвалидности. Смертность при внутричерепном кровоизлиянии может достигать 32—67% [2—4].

До 80-х годов хирургическое лечение проводили только тем пациентам, у которых произошло кровоизлияние вследствие разрыва аневризмы. Уже больше 10 лет окклюзия аневризм со стент-ассистенцией используется как вспомогательное средство при лечении сложных аневризм. Но такой подход в свою очередь требует проведения пред- и послеоперационной антиагрегантной терапии (анти-АТ). Во многом поэтому первоначально из-за опасений развития кровотечения стент-ассистенцию применяли только для лечения больных с неразорвавшимися аневризмами и только после накопления клинического опыта стали использовать ее и после разрыва аневризмы.

Необходимость оценки функции тромбоцитов (в частности, при анти-АТ) зафиксировано в нескольких международных и национальных клинических рекомендациях (прежде всего, по кардиохирургии) [5—8]. Но, по мнению экспертов, в настоящее время нет достаточных данных, указывающих на то, что исследование функции тромбоцитов во время анти-АТ повышает клиническую эффективность лечения [9, 10]. В то же время нельзя не учитывать, что 26% европейцев являются носителями аллелей, которые уменьшают активность ферментов, участвующих в метаболизме клопидогрела. Некоторые исследования связывают носительство таких аллелей с более высокой частотой сердечно-сосудистых заболеваний и событий с ними связанных, включая тромбоз стентов [11—14].

Система PFA-200 («Siemens», Германия) представляет собой анализатор, позволяющий исследовать функции тромбоцитов по месту лечения (PОCТ) со всеми преимуществами систем такого типа: минимальная подготовка к исследованию; работает с цельной кровью; быстрота получения результата (4—8 мин); легкая интерпретация; возможность проведения исследования средним медицинским персоналом. Дополняет эти преимущества то, что это картриджная система, а значит, нет необходимости разводить реагенты с ограниченным сроком хранения.

Ключевая особенность технологии, используемой в приборе PFA-200, — имитация условий in vivo. Известно, что при повреждении на нарушенной поверхности сосудистой стенки происходит сначала адгезия, затем агрегация тромбоцитов и формирование стабильного сгустка. Процессы происходят в условиях потока в цельной крови. В картриджах PFA есть мембрана с отверстием и нанесенным на нее активатором агрегации. Цельная кровь протягивается через отверстие в мембране (имитация условий потока крови). Тромбоциты агрегируют после взаимодействия с активатором, и отверстие постепенно затягивается. Прибор фиксирует время закрытия отверстия. Если адгезия или агрегация по каким-либо причинам нарушена, то время закрытия будет удлинено. Должным образом действующие антиагреганты также удлиняют время закрытия в тестах с использованием соответствующих картриджей. В анализаторе используется три вида картриджей:

1. Картридж, содержащий в качестве активатора коллаген в сочетании с эпинефрином (Collagen/EPI), помогает оценить риск кровотечения перед операцией; скрининг дефектов тромбоцитов, включая болезнь Виллебранда (кроме 2N); обнаружение резистентности к ацетилсалициловой кислоте (АСК) и мониторинга терапии десмопрессином.

2. Картридж, содержащий коллаген с АДФ (Collagen/ADP) — дифференциация действия АСК от других дисфункций тромбоцитов. Великолепный пример применения сочетания этих двух картриджей — исследование, проведенное немецкими коллегами в 2004 г. Они предложили концепцию, позволяющую выявлять перед операцией пациентов с повышенным риском кровотечения [15].

3. Основное применение P2Y-картриджа, содержащего простагландин Е1, — выявление резистентности к блокаторам рецептора P2Y12 и мониторинга анти-АТ препаратами этого типа (в частности, клопидогрел, тикагрелор). При этом прием АСК и наличие ее в крови не влияет на результат исследования с этим картриджем.

Кроме традиционного скрининга функции тромбоцитов, областью применения в нейрохирургии (как и в кардиохирургии, где этот анализатор используется особенно широко) является, прежде всего, контроль эффективности анти-АТ, позволяющий исключить резистентность, например к АСК и клопидогрелу; возможность убедиться в отсутствии действия антиагрегантов перед операцией, что значительно снижает риск кровотечения; подготовка к возможным трансфузиям и оценка их эффективности.

В нашей клинике с 2000 по 2015 г. стойкие неврологические осложнения при лечении интракраниальных аневризм составили 5,9%, летальность — 1,6%, по данным литературы — это 10,9 и 2,6%, соответственно [16, 17]. Как видно из таблицы,

1. Всем больным операции по поводу окклюзии аневризм проводят под общим (эндотрахеальным) наркозом.

2. Использование во время операции гепарина и промывочных систем для снижения риска интраоперационных тромбоэмболических и ишемических осложнений.

3. Адекватная оценка коагулограммы у каждого больного.

4. В последнее время стент- и баллон-ассистирующие методики используются практически на каждой операции, что в свою очередь требует назначения анти-АТ до операции (чаще других препаратов это клопидогрел, тикагрелор, АСК).

5. Двойная анти-АТ при стент-ассистирующей эндоваскулярной окклюзии аневризм требует обязательного лабораторного контроля индивидуальной чувствительности пациентов к этим препаратам на дооперационом этапе.

Больным за 3 дня до операции назначали клопидогрел (75 мг 1 раз в сутки) или 90 мг тикагрелола 2 раза в сутки. Оценивали время с картриджем-P2Y (время более 300 сек считали достаточным для использования стент-ассистенции). В ходе эндоваскулярной операции на коагулометре Actalyke-Mini II («Helena Laboratories», США) контролировался показатель активированное время свертывания в цельной крови, характеризующий чувствительность к гепарину. Для пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием, которые нуждались в установке стента из-за пролапса спирали, интраоперационно вводилась ударную дозу анти-АТ (клопидогрел 300 мг или тикагрелол 180 мг). Всем пациентам, оперированным с использованием стент-ассистенции, назначали анти-АТ на срок по меньшей мере 6 нед после операции.

С 2013 г. в случаях использования стентов в ходе вмешательства мы внедрили в практику нашей клиники опосредованный контроль функции тромбоцитов на анализаторе PFA-200. Суммарное число осложнений за 4 года после внедрения этого метода снизилось с 16 в период 2010—2012 гг. до 4 в период 2013—2016 гг., а в процентах от числа вмешательств — с 4,2 до 0,54% (см. таблицу).

В заключение отметим, что на сегодняшний день в мире работает 3538 систем PFA (из них 2762 в США, где ключом к успеху явилось широкие образовательные мероприятия среди клиницистов), тогда как в России, по данным на 2017 г., используется не более 10 таких систем. Одна из задач этой публикации — наглядно продемонстрировать важность исследования чувствительности тромбоцитов к антиагрегантам при оперативном вмешательстве простым и эффективным методом. Наш опыт подтверждает, что эта технология заслуживает более широкого использования в российских клиниках.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: kmikeladze@gmail.com;
ORCID: http://orcid.org/0000-0002-4721-9320