Микробиом кожи при микробной экземе

Кожа, являясь самым крупным органом тела человека, наиболее подвержена неблагоприятному воздействию внешних и внутренних факторов [1]. Она представляет собой своеобразную экосистему, тесно связанную с внутренней средой организма, его внешним окружением, и является экологической нишей для множества микроорганизмов [2—4]. Микрофлора кожи, с одной стороны, является одним из защитных механизмов организма, а с другой — неисчерпаемым резервуаром возбудителей экзогенных и эндогенных инфекций [1]. Сбалансированное состояние микробиоценоза кожи обеспечивает колонизационную резистентность данного биотопа. Нарушение тех или иных компонентов гомеостаза, включая кожную патологию, изменяет постоянство микросистемы и приводит к дисбактериозу [5, 6]. При длительном воздействии таких неблагоприятных факторов, как прием антибактериальных препаратов, работа на вредном производстве, наличие очагов хронической инфекции и т. д., микрофлора кожи может реагировать количественными и качественными сдвигами в популяциях микроорганизмов. Формируются механизмы патологического микробиоценоза [7, 8].

Данные о специфике распределения видов бактерий на коже человека крайне важны в клинической практике [9]. Показано, что высокой обсемененности кожи микроорганизмами способствуют особенности структуры и функции эпидермального барьера при хронических дерматозах: увеличение трансэпидермальной потери воды (ТЭПВ), изменения функции кислотной мантии, нарушение десквамации и другие факторы. Показано, что стафилококки продуцируют протеиназы, которые могут разрушать корнеодесмосомы. Кроме того, Staphylococcus aureus секретирует сфингозиндеацилазу и глицерофосфолипиды, которые могут влиять на формирование липидных пластов в эпидермисе [10]. В результате этого микроорганизмы, проникшие в кожу, вызывают сначала активацию иммунной системы, а затем и ее перегрузку, приводящую к дисбалансу механизмов регуляции иммунного ответа и неконтролируемым иммунным реакциям.

Экзотоксины разрушают клеточные мембраны, высвобождая входящие в ее состав фосфолипиды, арахидоновую и другие полиненасыщенные жирные кислоты, из которых при участии макрофагов и других клеток иммунной системы начинается бурный синтез простагландинов (простагландиновый каскад) и лейкотриенов. Последние играют важную роль в развертывании аллергических реакций, специфического воспаления, сопровождающегося разрушением клеточных и молекулярных связей с образованием свободных радикалов и гидропероксидов жирных кислот. Формирующийся «порочный круг», называемый окислительным стрессом, приводит к повреждению клеток эпидермиса и развитию хронического воспаления в более глубоких слоях кожи [9, 10].

Микробная сенсибилизация является пусковым, поддерживающим и утяжеляющим фактором у больных экземой. Условия для развития сенсибилизации к микроорганизмам создают также хронические очаги воспаления в миндалинах, корнях кариозных зубов, придаточных пазухах носа, желчном пузыре, придатках матки и т. д. Под влиянием различных экзогенных и эндогенных факторов моновалентная сенсибилизация трансформируется в поливалентную. Процесс сенсибилизации к стафилококкам, стрептококкам и продуктам их жизнедеятельности совершается на фоне сдвигов специфического и неспецифического иммунитета. Снижение титров комплемента, активности лизоцима и фагоцитов свидетельствует о слабости иммунных резервов при высоком сенсибилизирующем действии кокковой микрофлоры. Способность микробов проявлять аллергизирующие свойства особенно усиливается при нервно-эндокринных регуляторных сдвигах, обменных нарушениях и сенсибилизации к аутоантигенам кожи.

Необходимо отметить, что сенсибилизирующая активность у микотических аллергенов, как правило, более выражена по сравнению с бактериальными. Так, связь между аллергическими заболеваниями и хроническим дерматомикозом была описана более 80 лет назад. Однако только в течение последних двух десятилетий было получено значительное количество данных, свидетельствующих о наличии связи между дерматомикозом и аллергическими заболеваниями. Несмотря на то что проявления аллергического характера развиваются только у небольшого числа пациентов, страдающих хроническим дерматомикозом, аллергические заболевания у таких больных могут иметь серьезный характер и часто требуют лечения противогрибковыми препаратами [11]. Таким образом, существует необходимость комплексного обследования пациентов с экземой и разработки мероприятий, направленных на оптимизацию оказания медицинской помощи этому контингенту больных.

Цель исследования — изучение видового состава микрофлоры кожи при микробной экземе у взрослых.

Обследование проводили на базе Областного кожно-венерологического диспансера Курска и Белгорода. Больные микробной экземой (n=228) в возрасте от 18 до 90 лет составили основную группу обследованных, из них мужчин было 132 (57,9%), женщин — 96 (42,1%); контрольную группу — 95 практически здоровых взрослых без аллергически измененной реактивности и очагов хронической инфекции в организме. Различия по полу и возрасту между обследуемыми группами статистически не значимы. Основным показателем тяжести течения микробной экземы был дерматологический индекс EASI с дополнительным критерием оценки гнойничкового компонента в очагах (от 0 до 3 баллов). Изучение микробного биоценоза кожи проводили культуральным методом (согласно приказу М.З. России № 535/1998). Количественную обсемененность материала микрофлорой устанавливали по числу колониеобразующих единиц (КОЕ) и определяли показатель микробной обсемененности кожи (КОЕ/чашка). Статистический анализ данных осуществлялся с помощью программы электронных таблиц Microsoft Excel.

В группе обследованных больных микробная экзема чаще встречалась у лиц 18—40 лет и старше 50 лет. В возрастных группах от 18 до 40 лет и старше 60 лет женщины болели намного чаще, чем мужчины, в 41 год — 50 лет — напротив, мужчины. В возрасте 51 года — 60 лет заболеваемость у мужчин и женщин была примерно одинаковой.

У наблюдавшихся нами больных с микробной экземой типичную и варикозную формы выявили у 115 (50,4%) и 58 (25,4%) пациентов, паратравматическую — у 35 (15,4%). У большинства больных (n=105, или 46,1%) отмечено обострение хронической микробной экземы, у 92 (40,4%) — подострое течение. В анамнезе эти больные перенесли различные варианты терапии. Наиболее часто микробной экземой болели рабочие (металлургического производства, строители, каменщики, сельскохозяйственные), студенты, служащие, домохозяйки и пенсионеры — с одинаковой частотой. Типичный вариант дерматоза чаще отмечали у молодежи, реже у рабочих, служащих и домохозяек; варикозный — у пенсионеров, что обусловлено наличием возрастных изменений и фоновой патологии. У большинства больных течение микробной экземы было хронически-рецидивирующим. Количество обострений достигало в среднем 2,8 за 1 год.

Следует отметить, что обострения аллергодерматоза чаще отмечались у больных с типичной формой микробной экземы по сравнению с варикозной и паратравматической.

У 118 (51,8%) больных патологический процесс на коже носил распространенный характер, у 110 (48,2%) — ограниченный.

Очаги микробной экземы преобладали на кистях (39,2%), ягодицах и голенях (по 24,3%), предплечьях (21,6%) и лице (18,9%); реже — на стопах (13,5%) и бедрах (12,2%). Типичная локализация на открытых участках кожного покрова (лицо, шея, кисти, стопы) была у 75,9% больных. Верхние конечности вовлекались в процесс чаще, чем нижние (73% против 56,8%). В ходе исследования был проведен анализ зависимости индекса EASI с дополнительным критерием оценки гнойничкового компонента от пола и возраста пациентов (см. таблицу).

Была установлена положительная корреляция возраста и течения экземы (r=0,3) у больных старше 50 лет. Наиболее тяжелое течение отмечалось у больных от 51 года до 60 лет (индекс EASI 25,12±0,26) и от 61 года до 90 лет (индекс EASI 32,49±2,16). Сопутствующие заболевания внутренних органов имели 157 больных; вредные привычки (употребление алкоголя, курение) — 86 (37,7%). При изучении микрофлоры кожи выявлено нарушение микробиоценоза кожи как по количественным показателям, так и по видовому составу. Из 228 обследованных больных у 226 (99,1%) с очагов поражения выделены стафилококки: у 145 (63,5%) Staphylococcus aureus, у 100 (43,9%) St. epidermidis, у 9 (3,9%) St. saprofytis. У 32 (14%) из 228 больных был высеян Streptococcus pyogenes, у 10 (4,4%) — Propionebacterium, у 11 (4,8%) — Corinebacterium, у 15 (6,5%) — E. coli, у 4 (1,8%) — Proteus, у 5 (2,2%) Klebsiella. У 150 (65,8%) больных высевали монокультуры микроорганизмов, у 78 (34,2%) — ассоциации.

У 144 (63,1%) больных наблюдалась повышенная обсемененность микрофлорой (от 21 до 100 КОЕ на чашку, у здоровых людей до 20 КОЕ на чашку), у 52 (22,8%) — отмечен очень высокий уровень обсемененности (сплошной рост колоний). Интенсивность обсеменения микрофлоры в очагах поражения в среднем составила 84,3±7,3 КОЕ на чашку, что значительно превышало аналогичный показатель у здоровых людей (15,5±2,1; р<0,001).

При анализе полученных данных было установлено, что в очагах поражения при микробной экземе отмечается значительный рост грамположительной кокковой микрофлоры, представленной в основном Staphylococcus, в меньших количествах Streptococcus.

Плотность грамотрицательных бактерий в зоне поражения также значительно возрастала. Численность других грампозитивных бактерий несколько снижалась, но без достоверных различий. Численность условно-патогенных возбудителей и грамотрицательных палочек значительно возрастала. Таким образом, патогенные микроорганизмы S. aureus и S. pyogenes вытесняют представителей резидентной микрофлоры (S. epidermidis, Corynebacterium sрp.), что свидетельствует об участии патогенной микрофлоры в кожном процессе. Результаты проводимого микологического обследования показали, что у 29,0±4,1% пациентов с микробной экземой и грибковой колонизацией кожи высевались дрожжевые грибы (38,2%), дерматофиты (31,5%), плесневые грибы (20,4%) и ассоциации нескольких грибов (16%). Пациенты с бактериальной колонизацией кожи нестафилококковой микрофлорой и ассоциацией бактерий с грибами имели незначительный удельный вес в структуре обследованных пациентов (16% от числа всех пациентов).

Грибковая инфекция играет важную роль в поддержании хронического инфекционного и аллергического воспалительного процессов в коже при экземе, участвуя в патогенезе заболевания путем дополнительной активации дермальных лимфоцитов, развития сенсибилизации. Вследствие этого микотическая инфекция при экземе не только вызывает грибковые поражения кожи, но и способствует микотической сенсибилизации организма пациентов. Установлено, что изолированная стафилококковая колонизация кожи чаще выявляется у пациентов более молодого возраста (от 18 до 25 лет) и характеризуется среднетяжелым течением. В возрасте 26—50 лет и 51 года — 90 лет у пациентов чаще высевают стафилококки в сочетании с грибами, что утяжеляет течение экземы и обусловливает увеличение площади кожного поражения.

Современный пациент ожидает от лечения микробной экземы не только быстрого облегчения воспалительных и субъективных симптомов заболевания, сокращения сроков лечения, но также удобного и приятного терапевтического воздействия, не ограничивающего его социальную и профессиональную активность и, как следствие этого, существенного улучшения качества жизни. Поэтому в современной клинической практике значительно возросли требования к тактике ведения пациентов с микробной экземой. В соответствии со «Стандартом медицинской помощи больным с экземой» и на основании практического клинического опыта можно рекомендовать обследование пациентов для выявления очагов хронической инфекции и комплексную терапию (см. рисунок).

Препарат Акридерм ГК (бетаметазон + гентамицин + клотримазол) может быть рекомендован для лечения микробной экземы, протекающей как хронически (мазь), так и с островоспалительными явлениями (крем). Лекарственные формы препарата Акридерм ГК в виде крема и мази позволяют лечить экзему с различной локализацией. Длительность применения препарата под контролем врача может составлять от 7 до 14 дней. Акридерм ГК (бетаметазон + гентамицин + клотримазол) производят в России, что является важным в рамках импортозамещающих программ.

Результаты многочисленных отечественных исследований [12—18] показали, что Акридерм ГК обладает высокой терапевтической эффективностью при лечении дерматозов, осложненных бактериальной и микотической инфекцией. Препарат хорошо переносится пациентами, не вызывает побочных эффектов и осложнений, удобен в применении, не пачкает одежду, не имеет запаха. Появление широкого спектра современных ГКС в дерматологической практике существенно облегчает работу врача и обеспечивает более высокое качество жизни пациентам. Акридерм ГК — высокоэффективный препарат для лечения инфекционных дерматозов, осложненных экзематизацией, и хронических воспалительных заболеваний, течение которых отягощается присоединением грибково-бактериальной инфекции. Препарат оказывает быстрый противовоспалительный эффект и обеспечивает высокий уровень микологического и бактериального излечения [15].

Сведения об авторах

Л.В. Силина — д.м.н., проф., зав. кафедрой дерматовенерологии ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России, Курск, Россия; https://orcid.org/0000-0001-7792-3290

Н.Е. Шварц — к.м.н., доц. кафедры дерматовенерологии ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России, Курск, Россия; https://orcid.org/0000-0002-3201-6336

Автор, ответственный за переписку: Хардикова Светлана Анатольевна — ФГБОУ ВО СибГМУ Минздрава России, Томск, Россия; e-mail: Khardikova.s.a@mail.ru