Клиническое наблюдение синдрома Нетертона в динамике

Генетические заболевания, по данным ВОЗ, встречаются примерно у 5% людей. Наиболее распространенные из них — генерализованные кератозы. На основании клинической картины, типа наследования, результатов морфологического и биохимического исследований, выделяют группу самостоятельных ихтиозных заболеваний, 5 из которых L. Brocq отнес к тяжелым гетерогенным клиническим формам. Это вульгарный и Х-сцепленный рецессивный ихтиозы, врожденные не буллезная и буллезная ихтиозиформные эритродермии и ламеллярный ихтиоз. Приближаются к ним синдромы, одной из составляющих которых являются ихтиозиформные изменения кожи — Нетертона, Рефсума, Шегрена—Ларссона, Руда, Попова и другие. Они приводят к снижению или потере трудоспособности, а в тяжелых случаях даже к летальному исходу [1—4].

Описанный в 1958 г. E. Netherton синдром клинически проявляется врожденной ихтиозиформной эритродермией, атопией и «бамбуковой» дистрофией волос (trichorrhexisinvaginataetpilitorti), выявляемой при световой микроскопии. Синдром Нетертона (СН) — это тяжелое заболевание, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу с вариабельной экспрессивностью, обычно встречается у лиц женского пола с частотой 1:50 000–200 000 населения [1—3, 5].

В основе СН лежат мутации гена SPINK5, который кодирует белок LEKTI, ингибирующий сериновые протеазы эпидермиса. Из-за дефицита этого белка наступает избыточная десквамация рогового слоя эпидермиса, что выражается эритематозно-сквамозным процессом [6]. У новорожденного отмечаются выраженная эритродермия и значительная отечность кожи. В дальнейшем появляются белые, тонкие и крупные чешуйки различной величины и очертаний, морфологические дефекты остистых волос — узловатый и инвагинирующий трихорексис, перекрученные волосы, изменение толщины волос.

Патогномоничным симптомом СН являются «бамбуковые» волосы, образующиеся за счет поперечных разрывов волос и вколачивания проксимального отрезка в дистальный.

Лечение СН симптоматическое. Новорожденные часто нуждаются в интенсивном лечении, включающем антибиотики, кератолитические, глюкокортикостероидные препараты, ароматические ретиноиды, витамины А, Е, противоаллергические средства [2, 5, 7, 8].

Клинически СН характеризуют генерализованное шелушение (мелко- и крупнопластинчатое) на фоне эритемы, напоминающее «псориазиформный ихтиоз» или фигурные эритематозно-сквамозные высыпания типа линейного огибающего ихтиоза Comel. Этот генодерматоз примерно у 18% детей начинается как врожденная ихтиозиформная эритродермия и в дальнейшем приобретает черты СН с неблагоприятным прогнозом [2, 6—9]. Заболевание проявляется с рождения или в первые дни жизни. При этом ребенок иногда находится в «коллоидной» пленке [5, 8]. В части случаев ихтиозиформная эритродермия сохраняется на всю жизнь, но чаще она трансформируется в линейный огибающий ихтиоз Comel с предпочтительной локализацией на туловище и конечностях.

Проявления атопии вариабельны, но в большинстве случаев — по типу атопического дерматита [4, 7, 10, 11]. У отдельных больных возможно отставание в физическом и психическом развитии [4, 5, 12].

В «Клинику им. В.Г. Короленко» пациентка Л. (жительница Московской области), больная с рождения, впервые поступила в 2-месячном возрасте. Родился ребенок от 4-й беременности, вторых срочных родов, с массой тела 3400 г, длиной 51 см. У матери отмечался токсикоз на 38-й неделе беременности. При рождении кожные покровы были яркие, розово-красные, блестящие. На 6-е сутки появилась неонатальная желтуха, гипотрофия II степени, гнойный конъюнктивит, в связи с чем ребенок был переведен в отделение патологии новорожденных. Вначале поражение кожи было расценено как атопический дерматит, осложненный кандидозом. При повторной госпитализации в возрасте 1,5 лет был диагностирован С.Н. Процесс подтвержден обнаружением бамбукообразных дистрофичных волос при световой микроскопии (рис. 1).

Процесс на коже характеризовался ихтиозиформной эритродермией, чрезмерной сухостью, инфильтрацией в периорбитальных и периоральной областях, промежности, мацерацией и трещинами в перианальной области. На коже головы на фоне диффузного поредения волос с их выраженной дистрофией были выявлены серозно-геморрагические корки, волосы обломаны на разных уровнях, имели бамбукообразный вид.

В процессе клинико-лабораторного обследования и консультации смежных специалистов выявлены сопутствующие болезни: гепатолиенальный синдром, реактивный панкреатит, деформация желчного пузыря, холестаз, хронический пиелонефрит в стадии ремиссии, дисбактериоз кишечника.

В течение первых 6 лет (2001—2007) заболевание протекало особенно тяжело: девочку госпитализировали в детское дерматовенерологическое отделение от 2 до 5 раз в год с последующим проведением поддерживающей терапии амбулаторно. На фоне проводимого лечения отмечалась выраженная положительная динамика кожного процесса, уменьшилась интенсивность воспаления, и уже с 7-летнего возраста больная лечилась стационарно 1—2 раза в год (рис. 2).

В 2004—2005 гг. в РДКБ больной была проведена пластика мочеточников. Осенью 2007 г. она перенесла пневмонию. Находилась на диспансерном учете у нефролога и гастроэнтеролога.

При последней госпитализации в 2014 г. (после 2-летнего перерыва) в клиническом анализе крови, общем анализе мочи патологических изменений не обнаружили.

Биохимический анализ крови: холестерин 6,1 ммоль/л (в норме 3,72—6,5 ммоль/л), общий белок 74,0 г/л (67—87 г/л), щелочная фосфатаза 113,8 МЕ/л (100—800 МЕ/л), глюкоза 4,4 ммоль/л (4,2—6,4 ммоль/л), аспартатаминотрансфераза 26,6 ЕД/л (0—37 ЕД/л), аланинаминотрансфераза 29,0 ЕД/л (0—41 ЕД/л), билирубин общий 24,8 мкмоль/л (0—21,0 мкмоль/л), прямой билирубин 6,2 мкмоль/л (в норме не более 3,4 мкмоль/л), мочевина 5,54 ммоль/л (1,7—8,3 ммоль/л).

Анализ кала на кишечную группу отрицательный. Яйца гельминтов в кале и энтеробиоз в соскобе не выявлены. ЭКГ: ритм синусовый; нормальное положение ЭОС. ЛОР-патологии не выявлено. По заключению эндокринолога патологии не обнаружено.

В разное время в стационаре больной проводили комплексное лечение, включающее последовательно назначаемые антигистаминные, дезинтоксикационные, десенсибилизирующие, ферментные, гепатопротекторные препараты, пробиотики и наружную терапию: окись цинка, цинктерал, кетотифен, супрастин, фенкарол, тавегил, ретинола ацетат, токоферола ацетат, биотин, пиридоксин, гипосульфит натрия, энтеросгель, мезим форте, дифлюкан, цефазолин. Наружно — дерматологические компрессы, топикрем, Д-пантенол, 2% нафталановая паста, 1% раствор метиленового синего, 2% крем с мочевиной, 0,25% салициловый крем, гидрокортизоновая мазь, солкосерил, клотримазол.

Благодаря адекватному стационарному и амбулаторному ведению больной в течение 13 лет достигнут значительный терапевтический эффект, близкий к клинической ремиссии. В настоящее время сохраняется малозаметная эритема и сухость кожи, незначительное шелушение, рост волос восстановился (кроме области затылка).

Интерес представленного случая обусловлен крайне редкой встречаемостью СН в дерматологической практике, ассоциацией дерматоза с сопутствующей полипатологией, а также динамикой клинических проявлений заболевания на протяжении нескольких лет наблюдения.

Конфликт интересов отсутствует.