Консенсус по актуальным вопросам мультидисциплинарного ведения пожилых пациентов со старческой астенией при оказании плановой хирургической помощи
Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2024;(8‑2): 3‑15
Прочитано: 1135 раз
Как цитировать:
Рабочая группа:
1. Балаева Мадина Магомет-Башировна, м.н.с. лаборатории общей гериатрии и нейрогериатрии ОСП «РГНКЦ» ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России; e-mail: madbalaeva@gmail.com; https://orcid.org/0000-0003-1969-8923
2.Буриев Илья Михайлович, д.м.н., профессор, советник главного врача по хирургии ГБУЗ «ГВВ №3 ДЗМ»
3.Ларин Егор Сергеевич, заместитель главного врача по анестезиологии и реанимации ГБУЗ «ГВВ №3 ДЗМ», заведующий организационно-методическим отделом по анестезиологии и реаниматологии ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ»
4.Кабалык Максим Александрович, к.м.н., ведущий научный сотрудник Междисциплинарного научно-исследовательского центра ФГБОУ ВО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Минздрава России; e-mail: maxi_maxim@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-0054-0202
5.Котовская Юлия Викторовна, д.м.н., профессор, заместитель директора по научной работе ОСП «РГНКЦ» ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России; e-mail: kotovskaya_yv@rgnkc.ru; https://orcid.org/0000-0002-1628-5093
6.Кривобородов Григорий Георгиевич, д.м.н., профессор, заведующий урологическим отделением ОСП «РГНКЦ» ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, профессор кафедры урологии и андрологии лечебного факультета ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России; e-mail: dr.krivoborodov@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0001-8374-0531
7.Коробка Вячеслав Леонидович, д.м.н., профессор, главный врач ГБУ РО «Ростовская областная клиническая больница», заведующий кафедрой реконструктивной, сердечно-сосудистой, торакальной, челюстно-лицевой хирургии и трансплантологии ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России;
8.Махмудова Зенфира Сиявуш Кызы, специалист организационно-методического отдела по анестезиологии и реаниматологии ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ», ГБУЗ «ММКЦ «Коммунарка» ДЗМ», врач — анестезиолог-реаниматолог;
9.Прудков Михаил Иосифович, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой хирургии, колопроктологии и эндоскопии ГАУДПО «Уральский институт управления здравоохранением им. А.Б. Блохина»
10.Стародубова Антонина Владимировна, д.м.н., доцент, главный внештатный специалист-диетолог ДЗМ, заместитель директора по научной и лечебной работе ФГБУН «Федеральный исследовательский центр питания и биотехнологии»
11.Цвиркун Виктор Викторович, д.м.н., профессор, академик РАН, главный научный сотрудник ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова ДЗМ»
12.Шабунин Алексей Васильевич, д.м.н., профессор, академик РАН, главный внештатный специалист-хирург и эндоскопист ДЗМ, главный врач ГБУЗ «ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ», президент «Российского общества хирургов»
13.Шарашкина Наталья Викторовна, с.н.с. лаборатории общей гериатрии и нейрогериатрии ОСП «РГНКЦ» ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России; e-mail: sharashkina@inbox.ru; https://orcid.org/0000-0002-6465-4842
14.Шмушкович Юлия Игоревна, ведущий специалист организационно-методического отдела по анестезиологии и реаниматологии ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ», ГБУЗ «ММКЦ «Коммунарка» ДЗМ», врач — анестезиолог-реаниматолог;
15.Яроцкий Сергей Юрьевич, начальник ГБУЗ МО «Московский областной госпиталь для ветеранов войн», главный внештатный гериатр Минздрава Московской области;
16.Якушин Анатолий Анатольевич, заведующий ортопедическим отделением ГБУЗ «ГВВ №3 ДЗМ»
Численность населения России пожилого и старческого возраста неуклонно растет [1]. Соответственно, увеличивается и число пожилых людей, нуждающихся в хирургическом вмешательстве [2]. Для пожилых пациентов сохранение функциональной независимости, поддержание качества жизни, уменьшение тяжести симптомов — приоритетные цели [3]. Достижение данных целей имеет не менее важное значение, чем уменьшение смертности в периоперационном периоде и в течение первого года после операции.
На прогноз исхода хирургического лечения оказывают большое влияние коморбидная патология и гериатрический статус. Пожилые пациенты, как известно, часто имеют мультиморбидные состояния, сенсорные дефициты, снижение мобильности, когнитивные нарушения. Около 11% лиц пожилого и старческого возраста являются гериатрическими пациентами, имеют старческую астению и другие гериатрические синдромы. При развитии заболеваний, требующих хирургического вмешательства, функциональный статус данной категории пациентов значимо ухудшается, в 2—3 раза увеличивается риск развития послеоперационных осложнений.
До 20% пожилых пациентов хирургических отделений имеют старческую астению [4]. Старческая астения характеризуется повышенной уязвимостью организма пожилого человека к воздействию эндогенных и экзогенных факторов и высоким риском развития неблагоприятных исходов, снижения функциональной активности, утраты автономности, особенно у пациентов хирургического профиля [5].
В мире имеется представленный в научной литературе опыт, указывающий на то, что проведение комплексной гериатрической оценки с разработкой и реализацией плана профилактики и коррекции выявленных гериатрических синдромов как на амбулаторном этапе (до проведениях хирургического вмешательства и после выписки из стационара), так и в период пребывания в стационаре позволяет улучшить исходы хирургического лечения: уменьшить риск периоперационных осложнений, длительность нахождения в реанимации и в стационаре, снизить необходимость перевода пациентов в центры сестринского ухода, ускорить этап восстановления [6]. Все это способно привести к улучшению качества жизни пациента и уменьшению затрат на консервативное и хирургическое лечение данной группы пациентов.
Использующиеся в отечественной практической медицине методы предоперационной подготовки и периоперационного ведения пациентов пожилого и старческого возраста не включают объективные оценки гериатрического статуса и, следовательно, возможности управления гериатрическими синдромами с целью профилактики периоперационных осложнений и сохранения/улучшения функционального статуса и качества жизни в дальнейшем.
В настоящее время разработан ряд документов, позволяющих оптимизировать периоперационное ведение пациентов пожилого и старческого возраста с синдромом старческой астении, однако в реальной клинической практике отмечается некоторая несогласованность действий специалистов при оказании медицинской помощи пациентам данной группы. Достижения консенсуса по отдельным вопросам с использованием метода Дельфи позволит собрать и объединить мнение экспертов. С этой целью рабочей группой были сформулированы основные тезисы ведения пациентов пожилого и старческого возраста до, во время и после хирургического лечения и проведен поперечный срез мнений экспертов.
Проведено поперечное исследование (срез мнений экспертов) с использованием метода Дельфи путем анонимного голосования. Выполненный срез мнений является первым раундом дельфийского исследования. Консенсус считался достигнутым, если было выбрано «согласен полностью» и «согласен частично» в 80% случаев. Данная отрезная точка была выбрана с учетом данных систематического обзора, включающего 98 исследований, проведенных с использованием метода Дельфи, где медианой частоты согласия была выявлена отрезная точка в 75% [13]. Исследование проведено через приведенные далее последовательные этапы.
Первый этап. Рабочей группой выполнена ревизия клинических рекомендаций по хирургическому лечению и анестезиологическому пособию пациентов пожилого и старческого возраста. Выявлено отсутствие разделов по особенностям периоперационного ведения пациентов данных возрастных групп. После проведенного литературного поиска отобрано 59 тезисов для обсуждения экспертов.
Второй этап. Для проведения заочного голосования сформирован список экспертов, занимающихся вопросами ведения пожилых пациентов со старческой астенией при оказании плановой хирургической помощи. Были включены 82 эксперта различных медицинских специальностей для достижения одного из принципов метода Дельфи — гетерогенности голосующих (табл. 1).
Таблица 1. Характеристика экспертов, участвовавших в голосовании
| Специальность | n |
| Анестезиология и реаниматология | 34 |
| Гериатрия | 11 |
| Хирургия | 10 |
| Терапия | 7 |
| Травматология и ортопедия | 5 |
| Кардиология | 4 |
| Сердечно-сосудистая хирургия | 4 |
| Урология | 2 |
| Акушерство и гинекология | 2 |
| Эндокринология | 1 |
| Неврология | 1 |
| Клиническая фармакология | 1 |
| Ученая степень | |
| д.м.н. | 35 |
| к.м.н. | 28 |
| нет | 19 |
| Ученое звание | |
| Академик РАН | 6 |
| Член-корреспондент РАН | 2 |
| Профессор | 16 |
| Доцент | 11 |
| Нет | 47 |
Третий этап. С 10 мая по 16 мая 2024 г. 82 эксперта участвовали в тайном голосовании по каждому из 59 тезисов-рекомендаций. В табл. 1 представлены данные об экспертах, учувствовавших в голосовании, в приложении 1 представлен список экспертов. Варианты ответов на конечную формулировку тезиса были следующие: «Согласен полностью», «Согласен частично», «Не согласен частично», «Не согласен полностью», «Свое мнение».
Опрос завершили 78 из 82 экспертов в области хирургии, травматологии и ортопедии, анестезиологии и реанимации, гериатрии, кардиологии и клинической фармакологии.
Консенсус был достигнут по всем тезисам, предложенным для ведения пациентов пожилого и старческого возраста при оказании плановой хирургической помощи.
Эксперты сошлись во мнении, что при планировании хирургического вмешательства необходимо оценивать гериатрический статус, наличие старческой астении и такие гериатрические синдромы, как мальнутриция, когнитивные нарушения и риск падений. При их выявлении необходимо привлекать к разработке плана предоперационной подготовки врача-гериатра для коррекции выявленных дефицитов.
На этапе оказания хирургической помощи необходимо при планировании хода операции и выборе анестезиологического пособия учитывать гериатрический статус и наряду с профилактикой основных хирургических осложнений принимать меры для профилактики возможных гериатрических осложнений, в первую очередь развития делирия, в раннем послеоперационном периоде. Подробные результаты голосования представлены в табл. 2—7.
Таблица 2. При проведении планового хирургического лечения у пациентов 60 лет и старше
| № | Рекомендация | УДД | Результат голосования (n=78) |
| 1. | Рекомендовано выделять группу высокого риска развития осложнений — пациентов с синдромом старческой астении (ССА) и другими гериатрическими синдромами | 2 | Согласен полностью — 89,6% Согласен частично — 10,4% |
| 2. | Для скрининга на наличие ССА рекомендовано использовать опросник «Возраст не помеха» и/или клиническую шкалу старческой астении | 2 | Согласен полностью — 76,6% Согласен частично — 23,4% |
| 3. | Рекомендовано выявлять пациентов с высоким риском падений путем опроса пациента о падениях в анамнезе и/или о наличии страха падения и/или путем использования шкалы Морсе | 5 | Согласен полностью — 83,1% Согласен частично — 14,3% Не согласен частично — 2,6% |
| 4. | Рекомендовано выявлять пациентов с тяжелыми когнитивными нарушениями путем использования скринингового теста Mini-Cog Клинические рекомендации «Когнитивные расстройства у пациентов пожилого и старческого возраста». https://cr</em>.minzdrav.gov.ru/recomend/617_1 | 2 | Согласен полностью — 83,1% Согласен частично — 14,3% Не согласен частично — 2,6% |
| 5. | Рекомендовано выявлять пациентов с мальнутрицией или риском мальнутриции путем использования скринингового теста «Краткая шкала оценки питания» или других скрининговых тестов (NRS2002 или MST) | 3 | Согласен полностью — 84,4% Согласен частично — 11,7% Не согласен частично — 2,6% Не согласен полностью — 1,3% |
Таблица 3. В группе пациентов 60 лет и старше с синдромом старческой астении при плановом хирургическом лечении
| № | Рекомендация | УДД | Результат голосования (n=78) |
| 1. | Предоперационная оценка состояния пациента проводится врачом-гериатром по результатам комплексной гериатрической оценки (КГО) | 2 | Согласен полностью — 55,8% Согласен частично — 32,5% Не согласен частично — 6,5% Не согласен полностью — 5,2% |
Таблица 4. На амбулаторном этапе предоперационного периода (не менее чем за 4 недели до планового оперативного вмешательства)
| № | Рекомендация | УДД | Результат голосования (n=78) |
| 1. | План обследования, лечения и подготовки пациента к хирургическому вмешательству разрабатывается лечащим врачом совместно с врачом-гериатром с учетом результатов КГО | 5 | Согласен полностью — 66,2% Согласен частично — 28,6% Не согласен частично — 3,9% Не согласен полностью — 1,3% |
| 2. | Рекомендован отказ от курения для пациентов, которые курят | 1 | Согласен полностью — 63,6% Согласен частично — 27,3% Не согласен частично — 3,9% Не согласен полностью — 1,3% Свое мнение — 3,9 |
| 3. | Рекомендовано расширение физической активности, выполнение аэробных, силовых упражнений и упражнений на баланс | 1 | Согласен полностью — 98,6% Согласен частично — 10,4% |
| 4. | Рекомендовано дополнительное пероральное питание для пациентов с мальнутрицией или риском дефицита питания | 3 | Согласен полностью — 89,6% Согласен частично — 10,4% |
| 5. | Рекомендована коррекция лекарственной терапии хронических заболеваний в соответствии с критериями эффективности и безопасности | 3 | Согласен полностью — 94,8% Согласен частично — 5,2% |
| 6. | Рекомендовано проведение профилактики депрессии | 5 | Согласен полностью — 85,7% Согласен частично — 4,3% |
Таблица 5. На стационарном этапе предоперационного периода
| № | Рекомендация | УДД | Результат голосования (n=78) |
| 1. | Лечащий врач-хирург при составлении плана ведения пациента учитывает результаты КГО, а именно: степень тяжести старческой астении, исходный функциональный статус, уровень базовой и инструментальной функциональной активности (шкала Бартел, шкала Лоутона), риск падений (шкала Морсе), мобильность (тест «Встань и иди»), статус питания (краткая шкала оценки питания Mini Nutritional Assessment — MNA), когнитивно-эмоциональный статус; результат оценки риска сердечно-сосудистых осложнений (шкала RCRI (индекс Lee)) | 3 | Согласен полностью — 75,3% Согласен частично — 16,9% Не согласен частично — 1,3% Не согласен полностью — 2,6% Свое мнение — 2,6 |
| 2. | Объем и сроки проведения операции определяются хирургической патологией, соматическим статусом и тяжестью старческой астении и утверждаются мультидисциплинарной командой в рамках хирургического гериатрического консилиума. Лечащий врач-хирург инициирует проведение хирургического гериатрического консилиума, в состав которого входит заведующий хирургическим отделением, врач-гериатр, врач-анестезиолог и при необходимости врачи других специальностей. Хирургический гериатрический консилиум может быть проведен предварительно, на амбулаторном этапе | 5 | Согласен полностью — 71,4% Согласен частично — 16,9% Не согласен частично — 7,8% Не согласен полностью — 3,9% |
| 3. | Объем необходимой хирургической помощи пациенту со старческой астенией должен соответствовать современным клиническим рекомендациям, стандартам лечения с приоритетным использованием малоинвазивных лечебных мероприятий, обеспечивающих достижение целей лечения и приемлемый уровень социальной адаптации | 5 | Согласен полностью — 87,0% Согласен частично — 10,4% Свое мнение — 2,6 |
| 4. | Любое оперативное вмешательство у пациента со старческой астенией должно выполняться по возможности быстро, с минимальным травматизмом, что требует привлечения сотрудников, имеющих опыт вмешательств данного типа | 5 | Согласен полностью — 79,2% Согласен частично — 15,6% Не согласен частично — 1,3% Не согласен полностью — 2,6% Свое мнение — 2,6 |
| 5. | Анестезиолог определяет риски послеоперационной дыхательной недостаточности и нарушений углеводного обмена | 3 | Согласен полностью — 83,1% Согласен частично — 11,7% Не согласен частично — 2,6% Не согласен полностью — 2,6% Свое мнение — 2,6 |
| 6. | Лечащий врач-хирург совместно с врачом-гериатром оценивают риски полипрагмазии, документируют полный список принимаемых лекарственных препаратов, включая витамины, биологически активные добавки | 2 | Согласен полностью — 72,7% Согласен частично — 22,1% Не согласен частично — 3,9% Не согласен полностью — 1,3% |
| Таблица 5. На стационарном этапе предоперационного периода. (Продолжение) | |||
| № | Рекомендация | УДД | Результат голосования (n=78) |
| 7. | Лечащий врач совместно с врачом-гериатром и врач-анестезиолог проводят предоперационную оценку уровня сознания (шкала комы Глазго, Full Outline of UnResponsiveness — FOUR) и др.), оценку уровня бодрствования/седации (шкала возбуждения-седации Ричмонда (RASS) и др.) | 1 | Согласен полностью — 70,1% Согласен частично — 19,5% Не согласен частично — 6,5% Не согласен полностью — 1,3% Свое мнение — 2,6% |
| 8. | Лечащий врач-хирург совместно с врачом-гериатром оценивают тяжесть хронических соматических заболеваний у пациента, выявляют декомпенсацию органов и систем, которые могут спровоцировать развитие делирия, в том числе определяют содержание в крови мочевины, креатинина, глюкозы, электролитов, воспалительных/инфекционных маркеров; оценивают другие возможные риски развития делирия | 2 | Согласен полностью — 71,4% Согласен частично — 22,1% Не согласен частично — 3,9% Не согласен полностью — 1,3% Свое мнение — 1,3% |
| 9. | Врач отделения, в котором находится пациент, проводит предоперационное выявление делирия по шкале оценки спутанности сознания (Confusion Assessment Method — CAM) | 4 | Согласен полностью — 80,5% Согласен частично — 13,0% Не согласен частично — 2,6% Не согласен полностью — 1,3% Свое мнение — 2,6% |
| 10. | Врачи и средний медицинский персонал отделения, в котором находится пациент, снижают риск делирия у пациента и устраняют такие факторы возникновения делирия, как травматизация, полипрагмазия, гипоксия, шок, гиповолемия, гипотермия, метаболические нарушения, депривация сна и боль | 4 | Согласен полностью — 89,6% Согласен частично — 6,5% Не согласен частично — 1,3% Не согласен полностью — 1,3% Свое мнение — 1,3% |
| 11. | Врачи и средний медицинский персонал отделения, в котором находится пациент, отдают предпочтение немедикаментозным средствам терапии ажитации, проводят регулярный контроль уровня седации/бодрствования | 5 | Согласен полностью — 88,3% Согласен частично — 3,9% Не согласен частично — 2,6% Не согласен полностью 2,6% Свое мнение — 2,6% |
| 12. | Врачи и средний медицинский персонал отделения, в котором находится пациент, снижают воздействие неблагоприятной среды: обеспечивают выключение звуковой и световой индикации (выведение на центральный пункт, снижение громкости и яркости в пределах возможного с учетом безопасности пациентов), выключение света в ночное время, применение ширм, а также обеспечивают доступ пациента к очкам и слуховым аппаратам, возможность посещения пациента родственниками | 5 | Согласен полностью — 90,9% Согласен частично — 6,5% Не согласен частично — 1,3% Свое мнение — 1,3% |
| 13. | Врач отделения, в котором находится пациент, обеспечивает психологический комфорт и информированность пациента и при необходимости (и при наличии согласия пациента) его родственников | 5 | Согласен полностью — 89,6% Согласен частично — 5,2% Не согласен частично — 1,3% Свое мнение — 3,9% |
| 14. | Хирург во время беседы в предоперационном периоде обсуждает с пациентом и при необходимости (и при наличии согласия пациента) с его родственниками предполагаемую тактику хирургического вмешательства, особенности подготовки | 5 | Согласен полностью — 96,1% Согласен частично — 1,3% Свое мнение — 2,6% |
| 15. | Анестезиолог во время беседы в предоперационном периоде обсуждает с пациентом и при необходимости (и при наличии согласия пациента) с его родственниками предполагаемую тактику анестезиологического пособия, особенности подготовки | 5 | Согласен полностью — 96,1% Согласен частично — 1,3% Свое мнение — 2,6% |
| 16. | Врачи и средний медицинский персонал отделения, в котором находится пациент, обеспечивают полноценность физиологических отправлений пациента: осуществляют контроль регулярности стула, обеспечивают стимуляцию кишечника, раннее начало энтерального питания (при отсутствии противопоказаний). Рекомендовано ограничить и минимизировать рутинное применение клизм. Хирург определяет показания к проведению очистительных клизм в послеоперационном периоде | 2 | Согласен полностью — 96,1% Согласен частично — 3,9% |
| 17. | Анестезиолог в предоперационном периоде определяет время предоперационного «голодного окна»: прекращение приема твердой пищи за 6 ч до операции, приема жидкости за 2 ч до операции; по показаниям назначает сипинги или растворы глюкозы перорально за 2 ч до операции; проводит оценку риска аспирации | 2 | Согласен полностью — 92,2% Согласен частично — 7,8% |
| 18. | Врачи и средний медицинский персонал отделения, в котором находится пациент, обеспечивают снижение риска падений пациента: проводят оценку риска падений, идентификацию пациентов с риском падений, обеспечивают сопровождение пациентов при передвижениях | 5 | Согласен полностью — 89,6% Согласен частично — 6,5% Не согласен частично — 0% Не согласен полностью — 1,3% Свое мнение — 2,6% |
| Таблица 5. На стационарном этапе предоперационного периода. (Окончание) | |||
| № | Рекомендация | УДД | Результат голосования (n=78) |
| 19. | Лечащий хирург проводит предоперационную оценку факторов риска и вероятности развития у пациента венозно-тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) и определяет тактику профилактики ВТЭО в предоперационном и послеоперационном периодах | 1 | Согласен полностью — 96,1% Согласен частично — 3,9% |
| 20. | Для пациентов с анемией рекомендованный уровень гемоглобина составляет не менее 120 г/л у женщин и 130 г/л у мужчин. В случае недостижения целевого уровня гемоглобина в разумно ограниченный период времени решение о хирургическом вмешательстве принимается хирургическим гериатрическим консилиумом | 4 (5) | Согласен полностью — 63,6% Согласен частично — 24,7% Не согласен частично — 3,9% Не согласен полностью — 6,5% Свое мнение — 1,3% |
| 21. | Для пациентов с сахарным диабетом рекомендованы целевые значения уровня глюкозы в плазме крови в диапазоне 7,8—10 ммоль/л | 1 | Согласен полностью — 84,4% Согласен частично — 13,0% Не согласен частично — 1,3 % Свое мнение — 1,3% |
| 22. | Врачи и средний медицинский персонал отделения, в котором находится пациент, обеспечивают контроль болевого синдрома у пациента: проводят регулярную оценку интенсивности боли, обеспечивают терапию болевого синдрома, используют мультимодальный подход, согласно трехступенчатой схеме лечения боли («лестница боли» Всемирной организации здравоохранения) | 5 (3) | Согласен полностью — 94,8% Согласен частично — 5,2% |
| 23. | Врачи и средний медицинский персонал отделения, в котором находится пациент, обеспечивают профилактику повреждений и инфекции кожи и мягких тканей пациента: проводят первичную и регулярную оценку кожного покрова, регулярную смену подкладных впитывающих пеленок, используют противопролежневые матрасы, обеспечивают уход за пролежневыми ранами | 4 | Согласен полностью — 94,7% Согласен частично — 2,6% |
| 24. | Врачи и средний медицинский персонал отделения, в котором находится пациент, обеспечивают профилактику инфекции мочевыводящих путей пациента: проводят регулярную оценку необходимости сохранения уретрального катетера с ежедневной записью с обоснованием в истории болезни, оценивают правильность положения мочеприемника (ниже уровня тела пациента), стремятся к раннему удалению катетера, обеспечивают лабораторный контроль, асептику при установке и/или замене катетера, контроль регулярности мочеиспускания и диуреза | 5 | Согласен полностью — 94,7% Согласен частично — 2,6% |
Таблица 6. В интраоперационном периоде
| № | Рекомендация | УДД | Результат голосования (n=78) |
| 1. | Анестезиолог принимает решение об анестезиологической тактике исходя из клинических рекомендаций, стандартов лечения для данного вида вмешательства, пожеланий пациента, возможных противопоказаний и преимуществ тех или иных методов | 1 (2) | Согласен полностью — 97,4% Согласен частично — 1,3% Свое мнение — 1,3% |
| 2. | Анестезиолог при проведении инфузионной терапии во время оперативного вмешательства придерживается стратегии «нулевого баланса» и целевой инфузионной терапии | 2 | Согласен полностью — 97,4% Согласен частично — 2,6% |
| 3. | Хирург обеспечивает исключение возникновения риска позиционных плекситов и других ятрогенных осложнений, связанных с позиционированием пациента. При необходимости анестезиолог сообщает оперирующему хирургу о необходимости изменения положения пациента или коррекции установленных валиков и прочих элементов операционного стола | — | Согласен полностью — 93,5% Согласен частично — 3,9% Свое мнение — 2,6% |
| 4. | Анестезиолог и медицинский персонал во время операции обеспечивают исключение риска травмирования кожи пациента, особенно при удалении ранее прикрепленных медицинских изделий | 4 | Согласен полностью — 94,8% Согласен частично — 1,3% Не согласен полностью — 1,3% Свое мнение — 2,6% |
| 5. | Анестезиолог проводит мониторинг температуры тела пациента и обеспечивает мероприятия по поддержанию нормотермии, за исключением особых случаев, когда необходимо поддержание гипотермии: проводит инфузию подогретых (до 37°C) растворов, согревание при помощи конвекционных систем, согревающих одеял и матрасов для поддержания температуры тела пациента не ниже 36,6°C | 4 | Согласен полностью — 89,6% Согласен частично — 10,4% |
| 6. | Хирург и средний медицинский персонал операционной обеспечивают согревание ирригирующих растворов, используемых во время операции. Жидкости для интраоперационной ирригации должны быть предварительно подогреты до 38—40°C | 5 | Согласен полностью — 83,1% Согласен частично — 10,4% Свое мнение — 6,5% |
Таблица 7. В постоперационном периоде
| № | Рекомендация | УДД | Результат голосования (n=78) |
| 1. | Врач отделения, в котором находится пациент, проводит скрининг на делирий по шкале оценки спутанности сознания (Confusion Assessment Method — CAM) ежедневно до стабилизации пациента, но не менее 5 дней | 4 | Согласен полностью — 76,6% Согласен частично — 13% Не согласен частично — 2,6% Не согласен полностью — 3,9% Свое мнение — 3,9% |
| 2. | Врач отделения, в котором находится пациент, своевременно выявляет гипоксию: обеспечивает контроль респираторного статуса, контроль кислородной емкости крови | 5 | Согласен полностью — 85,7% Согласен частично — 13% Не согласен частично — 0% Не согласен полностью — 1,3% |
| 3. | Врач-реаниматолог обеспечивает пациенту раннюю подготовку к отлучению от искусственной вентиляции легких | 3 | Согласен полностью — 92,2% Согласен частично — 6,5% Свое мнение — 1,3% |
| 4. | Врач отделения, в котором находится пациент, обеспечивает раннее выявление шока, сепсиса, гиповолемии и обеспечивает немедленное лечение, при необходимости консультируется с реаниматологом | 5 | Согласен полностью — 97,4% Согласен частично — 1,3% Свое мнение — 1,3% |
| 5. | Лечащий врач-хирург определяет противопоказания к энтеральному питанию пациента в послеоперационном периоде | 3 | Согласен полностью — 83,1% Согласен частично — 13% Не согласен частично — 3,9% |
| 6. | Рекомендована нутритивная поддержка пациента, а также восполнение потерь жидкости для предупреждения нарушения питания с обязательной профилактикой аспирации | 1 | Согласен полностью — 90,9% Согласен частично — 9,1% |
| 7. | Рекомендована профилактика запоров у пациента с помощью комплекса мер, а именно: раннего энтерального питания, своевременного приема жидкости, отсутствия длительного периода голодания до операции | 5 | Согласен полностью — 89,6% Согласен частично — 10,4% |
| 8. | Рекомендовано предупреждение падений с учетом индивидуальных факторов риска падений | 2 | Согласен полностью — 93,5% Согласен частично — 5,2% Свое мнение — 1,3 |
| 9. | Врачи и средний медицинский персонал отделения, в котором находится пациент, создают условия для снижения распространенности использования методов физического стеснения | 2 | Согласен полностью — 93,5% Согласен частично — 3,9% Свое мнение — 2,6 |
| 10. | Рекомендована профилактика депрессии у пациента. Врачи и медицинский персонал отделения, в котором находится пациент, совместно с гериатром обеспечивают комплекс мероприятий по профилактике депрессии, в т.ч. здоровый сон, минимум использования седативно-снотворных средств, поддержание социальной активности, психологическую поддержку | 5 | Согласен полностью — 92,2% Согласен частично — 7,8% |
| 11. | Врачи и медицинский персонал, в котором находится пациент, обеспечивают пациенту ранее начало реабилитации — в первые 12—48 ч после операции, первый этап реабилитации начинается уже в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) | 1 | Согласен полностью — 92,2% Согласен частично — 3,9% Не согласен полностью — 1,3% Свое мнение — 2,6% |
| 12. | Рекомендована максимально ранняя безопасная активизация пациента | 1 | Согласен полностью — 94,8% Согласен частично — 5,2% |
| 13. | Реаниматолог в ОРИТ обеспечивает пациенту вертикализацию (как минимум приподнятый головной конец кровати), использование систем вертикализации пациента, активизацию в пределах кровати (присаживания, вставание на ноги в сопровождении медицинского персонала у кровати) при отсутствии противопоказаний | 1 | Согласен полностью — 96,1% Согласен частично — 3,9% |
| 14. | Выписка пациента со старческой астенией после операции должна проходить в минимально приемлемые сроки после восстановления основных физиологических функций и адаптации его к возможно существующим дефицитам при условии автономного проживания и/или наличии необходимой социальной поддержки и ухода. Должно быть взвешенное отношение к полному фаст-протоколу | 5 | Согласен полностью — 93,5% Согласен частично — 5,2% Свое мнение — 1,3% |
| 15. | Перед выпиской из стационара рекомендовано провести повторную оценку социального статуса, а также определить наличие необходимой социальной поддержки пациента | 5 | Согласен полностью — 85,7% Согласен частично — 11,7% Не согласен полностью — 1,3% Свое мнение — 1,3% |
| 16. | Для одиноких пациентов, нуждающихся в уходе, необходима организация социальной помощи, передача сведений о пациенте в учреждения социальной защиты, а также выполнение системы долговременного ухода | 5 | Согласен полностью — 94,8% Согласен частично — 5,2% |
Метод Дельфи позволил собрать мнения 78 экспертов по 59 вопросам в области ведения пациентов пожилого и старческого возраста при оказании плановой хирургической помощи.
Результаты опроса продемонстрировали целесообразность, согласно мнению экспертов, включения в рутинную практику стратификации пациентов по гериатрическому статусу с использованием шкалы «Возраст не помеха» или клинической шкалы оценки старческой астении, а также целесообразность при планировании хирургического вмешательства оценки таких гериатрических синдромов, как падения, мальнутриция и когнитивные и эмоциональные нарушения.
Кроме того, эксперты пришли к консенсусу по вопросу важности профилактики и мониторирования развития делирия в раннем послеоперационном периоде. Наибольшие разногласия у экспертов вызвал тезис, связанный с оптимальным уровнем гемоглобина у пациентов планового хирургического профиля. На сегодняшний день мы располагаем информацией, что анемия является независимым негативным прогностическим фактором [15, 16], поэтому необходимы раннее выявление и коррекция этого состояния [17].
Мнения экспертов базируются на данных международных исследований, которые продемонстрировали, что старческая астения увеличивает риск периоперационных осложнений в 2,03 раза, а риск смерти от всех причин в течение первого года после операции в 4,9 раза [14]. К сожалению, на сегодняшний момент нет достаточного количества российских данных по влиянию старческой астении и отдельных гериатрических синдромов на течение послеоперационного периода у пациентов пожилого и старческого возраста, за исключением единичных работ [15]. Перспективным направлением является сбор и анализ собственных данных. Однако уже сейчас можно говорить о том, что при оказании плановой хирургической помощи пациентам пожилого и старческого возраста требуется привлечение специалистов разного профиля на всех этапах лечения для улучшения качества оказания медицинской помощи и увеличения продолжительности жизни пациентов.
С учетом роста продолжительности жизни люди старше 65 лет все чаще становятся пациентами отделений хирургического профиля. Ни возраст, ни гериатрический статус не могут выступать сами по себе как причина для неоказания помощи. Однако с учетом имеющихся данных, показавших, что старческая астения и отдельные гериатрические синдромы являются признаками плохого прогноза, встает вопрос о необходимости разработки алгоритмов ведения этих пациентов с целью минимизации рисков. Данные алгоритмы должны включать аспекты междисциплинарного взаимодействия между смежными специалистами хирургического, терапевтического и анестезиолого-реанимационного профиля, а также сохранять преемственность между амбулаторным и стационарным этапами оказания медицинской помощи.
1.Адамян Лейла Владимировна, д.м.н., профессор, академик РАН, главный внештатный специалист по гинекологии Минздрава России, заместитель директора по научной работе ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России
2.Арболишвили Георгий Нодаревич, к.м.н., заместитель главного врача по анестезиологии и реаниматологии ГБУЗ «ГКБ №52 ДЗМ»
3.Багненко Сергей Федорович, д.м.н., профессор, академик РАН, главный внештатный специалист по скорой медицинской помощи Минздрава России, ректор ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России
4.Баяндин Николай Леонардович, д.м.н., врач — сердечно-сосудистый хирург отделения кардиохирургии ОСП «РГНКЦ» ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
5.Белышев Сергей Юрьевич, к.м.н., заместитель главного врача по ургентной помощи ГБУЗ «ГКБ им. В.В. Вересаева ДЗМ»
6.Боярков Александр Валентинович, заведующий отделением анестезиологии-реанимации ГБУЗ «ММКЦ «Коммунарка» ДЗМ», ведущий специалист организационно-методического отдела по анестезиологии и реаниматологии ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ»
7.Буадзе Ушанги Георгиевич, заведующий отделением анестезиологии-реанимации ОСП «РГНКЦ» ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
8.Буриев Илья Михайлович, д.м.н., профессор, советник главного врача по хирургии ГБУЗ «ГВВ № 3 ДЗМ»
9.Быков Андрей Олегович, врач — анестезиолог-реаниматолог, ведущий специалист организационно-методического отдела по анестезиологии и реаниматологии ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ»
10.Вацик-Городецкая Мария Васильевна, к.м.н., заместитель главного врача по анестезиологии и реаниматологии ГБУЗ «ГКБ №31 им. акад. Г.М. Савельевой ДЗМ»
11.Воробьева Наталья Михайловна, д.м.н., ст.н.с. лаборатории клинической фармакологии и фармакотерапии ОСП «РГНКЦ» ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
12.Восканян Сергей Эдуардович, д.м.н., член-корреспондент РАН, заместитель главного врача по хирургической помощи, руководитель Центра хирургии и трансплантологии ФГБУ «ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна» ФМБА России
13.Гиляревский Сергей Руджерович, д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник лаборатории сердечно-сосудистого старения ОСП «РГНКЦ» ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
14.Денисов Илья Леонидович, заместитель главного врача по анестезиологии и реаниматологии ГБУЗ «ИКБ №2 ДЗМ»
15.Долинный Сергей Владимирович, к.м.н., заместитель главного врача по анестезиологии и реаниматологии ГБУЗ «ГКБ им. В.П. Демихова ДЗМ»
16.Дудинская Екатерина Наильевна, д.м.н., заведующая лабораторией возрастных метаболических и эндокринных нарушений ОСП «РГНКЦ» ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, доцент кафедры болезней старения ФДПО ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
17.Егиазарян Карен Альбертович, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии педиатрического факультета ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
18.Егоров Илья Владимирович, к.м.н., заместитель главного врача по анестезиологии и реаниматологии ГБУЗ «ГКБ №13 ДЗМ»
19.Ерусланова Ксения Алексеевна, к.м.н., врач-кардиолог, заведующая лабораторией сердечно-сосудистого старения ОСП «РГНКЦ» ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
20.Журочко Дмитрий Петрович, заместитель главного врача по анестезиологии и реаниматологии ГБУЗ «ГКБ им. А.К. Ерамишанцева ДЗМ»
21.Жидиляев Дмитрий Валерьевич, заместитель главного врача по анестезиологии и реаниматологии ГБУЗ «ГКБ им. М.П. Кончаловского ДЗМ»
22.Захарченко Игорь Анатольевич, к.м.н., заведующий Центром анестезиологии и реанимации ГБУЗ «ГКБ им. Ф.И. Иноземцева ДЗМ»
23.Игнатенко Ольга Викторовна, к.м.н., заместитель главного врача по анестезиологии и реаниматологии ГБУЗ «ГКБ им. С.С. Юдина ДЗМ»
24.Кабалык Максим Александрович, доцент института терапии и инструментальной диагностики ФГБОУ ВО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Минздрава России, главный внештатный специалист-гериатр Дальневосточного федерального округа
25.Кабанов Максим Юрьевич, д.м.н., профессор, начальник СПб ГБУЗ «Госпиталь для ветеранов войн», главный внештатный специалист-гериатр г. Санкт-Петербурга
26.Кавтеладзе Заза Александрович, д.м.н., профессор, врач по рентгенэндоваскулярным методам диагностики и лечения ОСП «РГНКЦ» ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
27.Китиашвили Ираклий Зурабович, д.м.н., заместитель главного врача по анестезиологии и реанимации ГБУЗ «ГКБ №15 им. О.М. Филатова ДЗМ»
28.Костин Дмитрий Михайлович, руководитель Центра анестезиологии-реаниматологии ГБУЗ «ММКЦ «Коммунарка» ДЗМ»
29.Котовская Юлия Викторовна, д.м.н., профессор, заместитель директора по научной работе ОСП «РГНКЦ» ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, начальник управления по реализации функций НМИЦ по гериатрии
30.Кривобородов Григорий Георгиевич, д.м.н., профессор, заведующий урологическим отделением ОСП «РГНКЦ» ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, профессор кафедры урологии и андрологии лечебного факультета ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
31.Ларин Егор Сергеевич, заместитель главного врача по анестезиологии и реанимации ГБУЗ «ГВВ №3 ДЗМ», заведующий организационно-методическим отделом по анестезиологии и реаниматологии ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ»
32.Магомедов Марат Адессович, к.м.н., заместитель главного врача по ургентной помощи, анестезиологии и реаниматологии ГБУЗ «ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова ДЗМ»
33.Малая Ирина Павловна, к.м.н., заведующая лабораторией клинической фармакологии и фармакотерапии ОСП «РГНКЦ» ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
34.Махмудова Зенфира Сиявуш кызы, специалист организационно-методического отдела по анестезиологии и реаниматологии ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ»
35.Мачулина Ирина Александровна, заместитель главного врача по анестезиологии и реаниматологии ГБУЗ «ГКБ им. Е.О. Мухина ДЗМ»
36.Мелконян Гергий Геннадьевич, д.м.н., профессор, главный врач ГБУЗ «ГВВ №3 ДЗМ»
37.Митиш Валерий Афанасьевич, к.м.н., доцент, директор ГБУЗ «НИИ неотложной детской хирургии и травматологии ДЗМ»
38.Мхитарян Элен Араиковна, к.м.н., заведующая лабораторией нейрогериатрии ОСП «РГНКЦ» ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, доцент кафедры болезней старения ФДПО ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
39.Назаренко Антон Герасимович, д.м.н., профессор РАН, директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова» Минздрава России, главный внештатный специалист — травматолог-ортопед Минздрава России
40.Наумов Антон Вячеславович, д.м.н., заведующий лабораторией заболеваний костно-мышечной системы ОСП «РГНКЦ» ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, профессор кафедры болезней старения ФДПО ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
41.Нековаль Валерий Михайлович, к.м.н., заведующий отделением — врач-колопроктолог Клиники колопроктологии и малоинвазивной хирургии ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России
42.Носов Сергей Анатольевич, специалист организационно-методического отдела по анестезиологии и реаниматологии ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ»
43.Орлова Яна Артуровна, д.м.н., ученый секретарь Медицинского научно-образовательного центра (МНОЦ) ФГБОУ ВО «МГУ им. М.В. Ломоносова», заведующая отделом возраст-ассоциированных заболеваний МНОЦ ФГБОУ ВО «МГУ им. М.В. Ломоносова», заведующая кафедрой терапии факультета фундаментальной медицины ФГБОУ ВО «МГУ им. М.В. Ломоносова»
44.Остапенко Валентина Сергеевна, к.м.н., заведующая отделением гериатрической терапии ОСП «РГНКЦ» ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, доцент кафедры болезней старения ФДПО ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
45.Попова Ксения Николаевна, ведущий специалист организационно-методического отдела по анестезиологии и реаниматологии ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ»
46.Пронченко Александр Анатольевич, к.м.н., заместитель главного врача по хирургии ОСП «РГНКЦ» ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
47.Проценко Денис Николаевич, д.м.н., доцент, директор ГБУЗ «ММКЦ «Коммунарка» ДЗМ», главный внештатный специалист по анестезиологии-реаниматологии ДЗМ, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ФДПО ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
48.Прощаев Кирилл Иванович, д.м.н., профессор, директор АНО «Научно-исследовательский медицинский центр «Геронтология»
49.Прудков Михаил Иосифович, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой хирургии, колопроктологии и эндоскопии ГАУДПО «Уральский институт управления здравоохранением им. А.Б. Блохина»
50.Пушкарь Дмитрий Юрьевич, д.м.н., профессор, академик РАН, главный внештатный специалист-уролог Минздрава России, заведующий кафедрой урологии ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России
51.Ревишвили Амиран Шотаевич, д.м.н., профессор, академик РАН, главный внештатный специалист хирург и эндоскопист Минздрава России, директор ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России
52.Родионов Евгений Петрович, к.м.н., заместитель главного врача по анестезиологии и реаниматологии ГБУЗ «ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ»
53.Рунихина Надежда Константиновна, д.м.н., заместитель директора по гериатрической работе ОСП «РГНКЦ» ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, профессор кафедры болезней старения ФДПО ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, главный внештатный специалист-гериатр ДЗМ
54.Сиротин Иван Владимрович, к.м.н., заведующий ортопедическим отделением ОСП «РГНКЦ» ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
55.Сохликов Алексей Александрович, руководитель Центра анестезиологии и реаниматологии ГБУЗ «ИКБ №1 ДЗМ»
56.Стародубова Антонина Владимировна, д.м.н., доцент, главный внештатный специалист-диетолог ДЗМ, заместитель директора по научной и лечебной работе ФГБУН «Федеральный исследовательский центр питания и биотехнологии»
57.Субботин Валерий Вячеславович, д.м.н., руководитель Центра анестезиологии и реаниматологии ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова ДЗМ»
58.Суряхин Виктор Станиславович, к.м.н., руководитель службы реанимации и интенсивной терапии ГБУЗ «ГКБ им. В.М. Буянова ДЗМ»
59.Талызин Павел Андреевич, заместитель главного врача по анестезиологии и реаниматологии ГБУЗ «ГКБ им. М.Е. Жадкевича ДЗМ»
60.Татаринова Ольга Викторовна, д.м.н., главный врач ГАУ РС(Я) «Республиканская клиническая больница №3», главный внештатный специалист-гериатр Республики Саха (Якутия)
61.Ткачева Ольга Николаевна, д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН, президент РАГГ, директор ОСП «РГНКЦ» ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, главный внештатный специалист-гериатр Минздрава России
62.Тополянская Светлана Викторовна, к.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии №2 Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России
63.Турушева Анна Владимировна, к.м.н., доцент кафедры семейной медицины ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России
64.Хаес Борис Львович, к.м.н. заместитель директора по анестезиологии и реаниматологии ГБУЗ «ГКБ им. И.В. Давыдовского ДЗМ»
65.Хашукоева Асият Зульчифовна, д.м.н., врач — акушер-гинеколог отделения гинекологии ОСП «РГНКЦ» ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, профессор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
66.Ховасова Наталья Олеговна, к.м.н., ст.н.с. лаборатории заболеваний костно-мышечной системы ОСП «РГНКЦ» ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
67.Хоконов Мурат Рамазанович, к.м.н., заведующий отделением кардиохирургии ОСП «РГНКЦ» ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
68.Царенко Сергей Васильевич, д.м.н., профессор, главный внештатный специалист по анестезиологии-реаниматологии Минздрава России, директор ФГАУ «НМИЦ ЛРЦ» Минздрава России
69.Царьков Петр Владимирович, д.м.н., профессор, директор Клиники колопроктологии и малоинвазивной хирургии ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России
70.Цвиркун Виктор Викторович, д.м.н., профессор, академик РАН, главный научный сотрудник ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова ДЗМ»
71.Черняева Марина Сергеевна, к.м.н., врач-гериатр ГБУЗ «ГВВ №2 ДЗМ», доцент кафедры внутренних болезней и профилактической медицины ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации
72.Чуловская Ирина Германовна, д.м.н., профессор кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии педиатрического факультета ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, врач — травматолог-ортопед ортопедического отделения ОСП «РГНКЦ» ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
73.Шабанов Аслан Курбанович, д.м.н., заместитель главного врача по анестезиологии и реаниматологии ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»
74.Шабунин Алексей Васильевич, д.м.н., профессор, академик РАН, главный внештатный специалист-хирург и эндоскопист ДЗМ, главный врач ГБУЗ «ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ», президент Российского общества хирургов
75.Шарашкина Наталья Викторовна, к.м.н., заведующая отделением амбулаторной гериатрии ОСП «РГНКЦ» ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, доцент кафедры болезней старения ФДПО ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
76.Шеметова Мария Михайловна, к.м.н., ведущий специалист организационно-методического отдела по анестезиологии и реаниматологии ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ»
77.Шкуратова Наталия Владимировна, руководитель Центра анестезиологии и реаниматологии ГБУЗ «ГКБ №67 им. Л. А. Ворохобова ДЗМ»
78.Шмушкович Юлия Игоревна, ведущий специалист организационно-методического отдела по анестезиологии и реаниматологии ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ»
79.Щедрина Анна Юрьевна, к.м.н., заведующая отделением гериатрической кардиологии ОСП «РГНКЦ» ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
80.Щучко Анатолий Анатольевич, заместитель главного врача по анестезиологии и реаниматологии ГБУЗ «ГКБ №29 им. Н.Э. Баумана ДЗМ»
81.Якушин Анатолий Анатольевич, заведующий ортопедическим отделением ГБУЗ «ГВВ №3 ДЗМ»
82.Яроцкий Сергей Юрьевич, начальник ГБУЗ МО «Московский областной госпиталь для ветеранов войн», главный внештатный гериатр Минздрава Московской области
Литература / References:
Подтверждение e-mail
На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.
Подтверждение e-mail
Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.
