Случай тениаринхоза (тениоза) в экстренной хирургии

Тениаринхоз (тениоз) — биогельминтоз с хроническим течением, протекающий с поражением преимущественно верхнего отдела желудочно-кишечного тракта человека и активным выходом члеников. Заболевание встречается повсеместно. По разным оценкам, в мире насчитывается 39—77 млн больных тениаринхозом, из которых ¹/₃ приходятся на страны Африки. Широко распространен в Австралии, Южной Америке, Азии (особенно в Монголии и Китае). В странах СНГ встречается в Узбекистане, Таджикистане, Азербайджане.

Заболеваемость тениаринхозом в России составляет 0,43—0,7 на 100 тыс. населения [1]. Инвазия наиболее часто регистрируется в Кабардино-Балкарии, Дагестане, Бурятии, Горном Алтае, Якутии. Заражение тениаринхозом чаще всего происходит в сельской местности в районах развитого животноводства в ноябре-декабре, когда идет массовый убой скота в частном секторе. Возбудитель тениоза — цепень бычий, или невооруженный Taenia (Taeniarhynchus) saginata, срок жизни которого в организме человека может достигать нескольких десятков лет. Развитие бычьего цепня происходит со сменой двух хозяев: человека — единственного окончательного хозяина и промежуточного — крупного рогатого скота. У человека взрослые гельминты живут преимущественно в тонкой кишке, а у промежуточного хозяина (коровы, реже буйволы, зебу, яки) — в межмышечной соединительной ткани, где развиваются инвазионные личинки (финны или цистицерки) [2].

Пациент N., 30 лет, гражданин Узбекистана, самостоятельно обратился в приемное отделение ГБУЗ «Городская больница №8 города Сочи» Минздрава Краснодарского края в 23:34 с жалобами на боли во всех отделах живота, преимущественно слева, общую слабость. Со слов пациента, менее 1 ч назад при падении в яму глубиной 3—4 м получил травму живота. Госпитализирован в хирургическое отделение в экстренном порядке. Пациент отрицает наличие хронических и инфекционных заболеваний. Операций не было. Аллергологический анамнез не отягощен. Кожный покров бледный, сухой. Телосложение нормостеническое, питание нормальное. Артериальное давление 100/60 мм рт.ст. Пульс 85 в 1 мин. Язык сухой, не обложен. Живот округлой формы, не вздут, не участвует в акте дыхания, болезненный во всех отделах, также во всех отделах определяются напряжение мышц передней брюшной стенки и положительный симптом Щеткина—Блюмберга. Аускультативно перистальтика ослаблена. Стул был утром в день поступления. Характер каловых масс пациент описать не может, наличие видимых патологических примесей отрицает. Патологических выделений из прямой кишки и половых путей нет. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с обеих сторон. Помочиться при поступлении пациент не смог. В рамках предоперационного обследования у пациента взяты анализы крови и выполнена нативная компьютерная томография органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза. В общем анализе крови определяется анемия средней степени (Hb 78 г/л), лейкоцитоз 11,3·10⁹/л. В биохимическом анализе крови и коагулограмме патологических изменений нет. При компьютерном томографическом исследовании костно-травматических изменений не обнаружено. Данных за повреждение органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза не выявлено.

Общее состояние пациента расценено как тяжелое. Учитывая данные физикального осмотра и обследований, принято решение о выполнении диагностической лапароскопии. Время с момента поступления до операции составило 1 ч. При ревизии в брюшной полости и малом тазу до 100 мл мутной серозной жидкости. В гипогастрии в свободном положении располагается паразит, предположительно бычий цепень (рис. 1). Место перфорации полого органа определить не удалось. Для более тщательной ревизии и санации брюшной полости, а также удаления паразита, решено выполнить срединную лапаротомию. При ревизии органов брюшной полости желудок, печень, желчный пузырь, селезенка, толстая кишка без патологических изменений. В 1,5 м от илеоцекального перехода определяется перфорация подвздошной кишки до 1,5 см в диаметре, из которой выходит петля паразита (рис. 2). Паразит удален (рис. 3). Длина цепня составила примерно 6 м. Дефект стенки подвздошной кишки ушит двухрядным швом нитью ПГА 4.0. Брюшная полость и полость малого таза отмыты 2 л водного раствора 0,05% хлоргексидина, осушена. Дренирование брюшной полости.

Рис. 1.Taeniasaginata в брюшной полости (интраоперационная фотография).

Рис. 2. Извлечение Taeniasaginata через рану поврежденной тонкой кишки (интраоперационная фотография).

Рис. 3. Удаленный Taeniasaginata (послеоперационная фотография).

В течение 5 ч после операции пациент находился в реанимационной палате. Затем был переведен в общую палату хирургического отделения. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. За время наблюдения самостоятельного выхождения члеников паразита из прямой кишки отмечено не было. На 2-е сутки после операции был самостоятельный стул, без видимых патологических примесей. На 6-е сутки послеоперационного периода пациент выписан из хирургического отделения в удовлетворительном состоянии. Микроскопия кала и паразитологическое исследование не проводилось.

При выписке пациенту рекомендовано обратиться к инфекционисту. Дальнейшая судьба пациента неизвестна.

Случаи тениаринхоза в хирургической практике — относительная редкость. Учитывая эпидемиологию заболевания, характер питания и образа жизни, в основном описаны клинические случаи из Восточных стран (Иран, Ливан, Турция, Индия, Китай), а также Африки.

Патогенное влияние невооруженного цепня обусловлено действием его присосок в области головки (сколекса) и активно подвижных элементов (стробил), которые повреждают слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, раздражают рецепторы и влияют на моторную и секреторную функции в целом [1]. Наличие паразита в тонкой кишке и желудке приводит к воспалению их стенки и предрасполагает к повреждению, имитируя клиническую картину перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки [6, 7]. Прохождение проглоттид через баугиниевую заслонку сопровождается болью, напоминающей приступ аппендицита [1]. Внедрение члеников в червеобразный отросток может привести к развитию воспаления в его стенке и необходимости аппендэктомии [4]. В российской медицинской литературе подробно описан случай осложненного аппендицита у девочки 17 лет, вызванного расположением паразита в аппендиксе [3].

В описанном нами случае перфорация кишки произошла не в месте фиксации головки, так как при извлечении бычьего цепня из перфоративного отверстия было ясно, что сколекс находится значительно проксимальнее по тонкой кишке, а концевая часть уходит далеко дистальнее. Провоцирующим фактором стала закрытая травма живота (падение с высоты). Похожий случай обнаружения паразита в свободной брюшной полости при перфорации тонкой кишки после автодорожной травмы описан в Иране [3].

Скопление цепней может привести к кишечной непроходимости [8, 9].

Описаны случаи проникновения паразита в желчевыводящие пути и панкреатический проток с их обструкцией, развитием холангита, панкреатита и перфорации желчного пузыря [10—12]. Дискинезия выводящих путей печени и поджелудочной железы чаще развивается вследствие нервно-рефлекторного действия гельминта.

Случайное обнаружение паразита возможно при эндоскопическом исследовании и оперативном вмешательстве по поводу другого заболевания [13]. Тениаринхоз может осложнить течение послеоперационного периода у пациентов различными заболеваниями [14].

Учитывая наличие у данного больного признаков хронической анемии и длину паразита, можно судить о длительности течения патологического процесса в организме хозяина — более 2—4 мес. До момента травмы пациент не отмечал боли в животе, проблемы со стулом, в том числе выделение члеников, изменение аппетита, общую слабость — заболевание протекало бессимптомно.

У детей тениоз протекает тяжелее, чем у взрослых, и сопровождается общетоксическими симптомами и астеноневротическим синдромом. Чаще всего развиваются острая обтурационная кишечная непроходимость, перфорация кишечной стенки и острый аппендицит.

Таким образом, тениоз и его осложнения являются проблемой здравоохранения в эндемичных странах. Повышение осведомленности общественности о гигиене пищевых продуктов и поощрение употребления хорошо приготовленного мяса могут обеспечить контроль цикла передачи инфекции. Кроме того, мероприятия по профилактике и борьбе с тениаринхозом должны быть направлены на обезвреживание источника инвазии, охрану внешней среды от фекального загрязнения и блокирование путей передачи.

Настоящие меры актуальны и для Краснодарского края, региона с развитым животноводством, а также большим числом мигрантов из регионов, эндемичных по тениаринхозу. Представленное наблюдение, скорее всего, демонстрирует вариант завезенного случая этой инфекции. Следует помнить, что тениоз может быть причиной развития ряда неотложных хирургических заболеваний или их осложнений.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Половинкин В.В., Гапонов В.Р.

Сбор и обработка материала —Гапонов В.Р., Яшников С.В.

Статистическая обработка — Половинкин В.В., Гапонов В.Р.

Написание текста — Половинкин В.В., Гапонов В.Р.

Редактирование — Половинкин В.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.