Почему следует отказаться от операции простого ушивания язвы двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией?

В последнее десятилетие многие исследователи отмечают общий рост заболеваемости населения язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, а также увеличение количества осложненных форм язвенной болезни [1—4]. Все это происходит на фоне значительного сокращения плановых операций при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Следует отметить, что безусловно хорошие результаты демонстрируют гастроэнтерологи, занимающиеся консервативным ведением таких пациентов. Показано, что не менее 80—85% больных могут быть излечены медикаментозно. Но остается, по разным оценкам, около 10—15% больных, у которых в силу разных причин заболевание прогрессирует и развиваются осложнения, являющиеся абсолютными показаниями к операции. Так, по мнению J. Freston [5], у 42% больных пептической язвой наблюдается устойчивость к современным антисекреторным лекарственным препаратам. Количество же операций по поводу перфоративной язвы не имеет тенденции к снижению, а, по данным большинства авторов [1], даже увеличивается. Таким образом, мы можем констатировать, что лечение пациентов с перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, несмотря на успехи консервативной терапии, по-прежнему является актуальной проблемой.

Наибольшее распространение при развитии перфорации язвы двенадцатиперстной кишки получила операция пилоропластики [6, 7]. Но и операция простого ушивания перфоративной язвы по частоте ее выполнения остается в числе лидеров. При этом хорошо известно, что простое ушивание перфоративной язвы нередко приводит к развитию стеноза в послеоперационном периоде и не влияет на патогенез язвообразования. Нередки ситуации, когда при ушивании перфорационного отверстия передней стенки остается незамеченной язва задней стенки двенадцатиперстной кишки. Кроме того, доказано, что само по себе сопоставление рубцово-измененных краев язвенного дефекта при простом ушивании может стать причиной несостоятельности швов [1, 8].

Таким образом, при перфорации язвы двенадцатиперстной кишки вопрос выбора адекватного объема операции остается предметом дискуссии [1, 9, 10].

Цель исследования — определить место операции ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки.

В исследование включены 204 пациента с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией, последовательно, без какой-либо выборки поступавшие в стационар. Распределение больных по возрасту и полу представлено в табл. 1.

За медицинской помощью в первые 24 ч от начала заболевания обратились 188 (92,2%) человек, позже 24 ч от начала заболевания —16 человек. У 149 (73%) пациентов язвенный анамнез отсутствовал и перфорация была первым проявлением язвенной болезни.

При поступлении всем больным делали общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, развернутый биохимический анализ крови, определяли группу крови и резус-фактор, а также выполняли обзорную рентгеноскопию органов брюшной полости. Если не выявляли свободный газ под диафрагмой, то при обоснованном подозрении на перфорацию проводили эзофагогастродуоденоскопию, после чего вновь повторяли обзорную рентгеноскопию органов брюшной полости. Предоперационная подготовка была стандартной и включала инфузионную терапию в объеме не менее 1 л кристаллоидных растворов и антибиотикотерапию. Все больные были оперированы. У всех пациентов перитонит был распространенным. По характеру выпота в брюшной полости пациенты распределились следующим образом: серозный — 95 (46,6%), серозно-фибринозный — 72 (35,3%), гнойно-фибринозный — 32 (15,7%), гнойный — 5 (2,4%).

Особенностью лечения больных, вошедших в данное исследование, был лишь характер выполненных оперативных вмешательств. В зависимости от вида оперативного вмешательства образованы группы пациентов.

Невозможность надежно ушить перфоративную язву, наличие других осложнений язвенной болезни (стеноз, кровотечение, пенетрация в окружающие органы), операция по поводу язвенной болезни в анамнезе послужили показанием для выполнения первичной операции в объеме резекции 2/3 желудка у 34 больных. Из дальнейшего анализа эти пациенты были исключены.

Больные, которым выполнили операции простого ушивания перфорации или иссечения язвы с пилоропластикой, были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 40 пациентов, которым выполнено ушивание перфоративной дуоденальной язвы, при этом иссечения краев язвы не производили, 2-ю группу составили 130 больных, у которых выполнено иссечение перфоративной язвы с пилоропластикой по Джадду.

Как и большинство авторов, мы отметили рост показателей летальности по мере увеличения сроков обращения за медицинской помощью. Так, среди 156 пациентов, обратившихся за медицинскою помощью в 1-е сутки, умерли 3 больных. Летальность составила 1,9%. А из 14 пациентов, обратившихся за медицинской помощью позже 24 ч от начала заболевания, умерли 4 человека. Летальность составила 29%.

Распределение больных анализируемых групп по времени поступления от момента перфорации и по характеру перитонита представлено в табл. 2 и 3.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что анализируемые группы были сопоставимы.

Результаты сравнительного анализа этих операций представлены в табл. 4.

Характер выполненных оперативных вмешательств и их общие результаты представлены в табл. 5.

Основной задачей данного исследования был сравнительный анализ результатов операций простого ушивания перфоративной язвы и операции иссечения перфоративной язвы с пилоропластикой по Джадду. Эти операции нередко выполняют у больных в крайне тяжелом состоянии, и наиболее часто такие вмешательства осуществляют при перфорации язвы двенадцатиперстной кишки. При этом выбор хирурга в пользу операции простого ушивания перфоративной язвы обоснован именно желанием минимизировать объем оперативного вмешательства.

В случае перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки в идеале хирург должен устранить источник перитонита, санировать брюшную полость и при возможности выполнить патогенетически обоснованную операцию. В некоторых клинических ситуациях многие хирурги признают выполнение радикального лечения невозможным из-за развития полиорганной недостаточности вследствие прогрессирования перитонита. При этом удаление язвы при операции по поводу перфорации у большинства больных технически не представляет особых трудностей, да и времени на эту процедуру затрачивается ненамного больше, чем на операцию простого ушивания перфорации.

Полученные результаты свидетельствуют, что по мере увеличения времени от момента перфорации простое ушивание перфоративной язвы приводит к ухудшению результатов лечения, между тем этого не происходит у больных, которым произведена операция иссечения язвы с пилоропластикой по Джадду. По нашему мнению, это связано прежде всего с тем, что при простом ушивании дефекта снижается надежность швов, наложенных на воспаленные и нередко рубцово-измененные края перфорационного отверстия, что создает условия для прогрессирования воспалительных изменений в окружающих язву тканях после простого ушивания ее краев. Наше специальное исследование обосновывает это положение [8].

Таким образом, как морфологические [8], так и клинические исследования показали, что операции простого ушивания перфорации язвы двенадцатиперстной кишки на современном этапе должны быть если не полностью исключены из арсенала хирурга, то значительно ограничены в применении. Мы полагаем, что независимо от времени, прошедшего от момента перфорации, общего состояния больного (наличие или отсутствие полиорганной недостаточности) края язвы следует обязательно иссекать для удаления измененных тканей и профилактики несостоятельности швов, налагаемых на ткань периульцерозного воспалительного инфильтрата. После иссечения краев язвы следует выполнить один из общепринятых способов пилоропластики.

Таким образом, оптимальным оперативным вмешательством при перфорации дуоденальной язвы как с морфологической, так и с клинической точки зрения следует признать операцию иссечения язвы с пилоропластикой.

Операция простого ушивания должна быть исключена из арсенала хирурга. У больных с полиорганной недостаточностью операция иссечения язвы и пилоропластики не отягощает их общего состояния.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: anvachev@mail.ru