Трансанальная тотальная мезоректумэктомия с D3-лимфодиссекцией с ассистенцией через единый лапароскопический доступ

С момента первого описания методики тотальной мезоректумэктомии (ТМЭ) английским профессором R. Heald прошло 35 лет, за это время в хирургическом лечении рака прямой кишки произошли большие изменения [1, 2]. В настоящее время все большую популярность в России приобретает лапароскопическая ТМЭ (ЛТМЭ), которая за рубежом уже стала общепринятой [4]. Доступны данные множества рандомизированных клинических исследований, демонстрирующих, что открытый и лапароскопический доступы сопоставимы в отношении онкологических результатов и послеоперационных осложнений, в то время как лапароскопическая техника обеспечивает более высокий уровень жизни и более быструю реабилитацию в послеоперационном периоде [5—8]. Однако с накоплением мирового опыта стало очевидно, что в ряде случаев (узкий таз, висцеральное ожирение, массивная опухоль) выполнение ЛТМЭ технически затруднительно, что выражается в получении препарата неудовлетворительного качества (Grade 1 по Quirke) [9], увеличении частоты конверсий, послеоперационных осложнений [10—13].

Поиск решений этих проблем привел к разработке принципиально нового метода — трансанальной тотальной мезоректумэктомии (ТАТМЭ), впервые выполненной в 2010 г. A. de Lacy [14]. ТАТМЭ — гибридная операция, состоящая из двух этапов: лапароскопического, предназначенного для мобилизации сосудов, выделения сигмовидной кишки и верхних отделов прямой кишки, и трансанального, во время которого выполняют собственно ТМЭ [14]. Преимущества ТАТМЭ по сравнению с ЛТМЭ следующие: более прецизионная диссекция дистального отдела мезоректума, особенно в трудных анатомических условиях, описанных выше; получение макропрепарата более высокого качества, надлежащий контроль за дистальной границей резекции, уменьшение частоты конверсий, оптимальная визуализация элементов вегетативной нервной системы таза [15—20].

Стремление максимально уменьшить инвазивность ТАТМЭ привело хирургов к мысли о выполнении ТАТМЭ с ассистенцией через единый лапароскопический доступ (ЕЛД). Первое сообщение о выполнении такой операции датировано 2011 г. и принадлежит J. Tuech и соавт. [21]. В настоящее время в мировой литературе сообщения о данном вмешательстве ограничены единичными исследованиями с небольшими группами пациентов [21—25]. Максимальным опытом (22 пациента) выполнения таких операций обладают B. Choi и соавт. [24], получившие удовлетворительные результаты. Средняя длительность операции в их исследовании составила 260 мин, средний объем кровопотери — 275 мл. Конверсий, случаев летального исхода, интраоперационных осложнений зарегистрировано не было. Несостоятельность швов анастомоза, отмеченная у 1 (4,5%) пациента без превентивной стомы, была ликвидирована с помощью релапароскопии через ЕЛД. Что касается вопросов послеоперационной реабилитации, то уже на 3-и сутки больные получали твердую пищу и в среднем на 6-е сутки были выписаны. Все авторы размещали порт для ЕЛД либо в умбиликальной области, когда не планировали превентивную илеостому, либо в правом мезогастрии на месте будущей стомы [21—25]. Во всех описанных случаях практиковали высокое лигирование нижних брыжеечных сосудов с D3-лимфодиссекцией [21—26]. Страховой дренаж выводили либо через контрапертуру на передней брюшной стенке [25], либо параректально [24]. В последнем случае разрезы на передней брюшной стенке полностью отсутствовали. Во всех исследованиях отмечалось, что ТАТМЭ с ЕЛД-ассистенцией технически выполнима и безопасна, однако их недостатком являются описательный характер и отсутствие группы сравнения, что диктует необходимость дальнейших исследований.

При обзоре отечественной литературы сообщений о выполнении ТАТМЭ с ассистенцией через ЕЛД, тем более с D4-лимфодиссекцией, нами не найдено.

Цель нашего исследования — оценка результатов выполнения трансанальной тотальной мезоректумэктомии с ассистенцией через единый лапароскопический доступ.

Больная К., 76 лет, в течение 3 мес отмечала выделение крови при дефекации, снижение массы тела на 10 кг в течение 2 мес. Обратилась к проктологу амбулаторно. При пальцевом исследовании сразу над анальным каналом обнаружено разрастание бугристой опухолевой ткани, при ректороманоскопии в 5 см от зубчатой линии на правой стенке с переходом на переднюю выявлена опухоль, полностью обтурирующая просвет, взят биопсийный материал. Гистологическое заключение: умеренно дифференцированная аденокарцинома. На амбулаторном этапе выполнена МРТ малого таза, стадия опухолевого процесса T3bN1Mx, мезоректальная фасция не вовлечена. Больная поступила в отделение колопроктологии ГБУ РО ОКБ для дообследования и планового оперативного лечения. По данным фиброколоноскопии, опухоль распространена на расстоянии 5 см от зубчатой линии, для аппарата непроходима. По данным УЗИ и КТ брюшной полости, вдоль аорты и нижней брыжеечной артерии определяются увеличенные лимфатические узлы размером 1—1,5 см, признаков прорастания в соседние органы, наличия метастазов в печень нет. При рентгенографии грудной клетки метастазов в легкие не выявлено.

Абдоминальный этап операции. В правом нижнем квадранте брюшной стенки, в месте выведения будущей превентивной илеостомы, выполнен продольный разрез длиной 3 см, в которой установлен порт для ЕЛД (рис. 1), наложен карбоксиперитонеум, введены инструменты для традиционных лапароскопических операций (ультразвуковой скальпель Harmonic, 5-миллиметровый граспер) и 10-миллиметровый лапароскоп. При ревизии органов брюшной полости опухоль располагается полностью под тазовой брюшиной, видимых метастазов в печень нет. Аппаратом Harmonic разрезом вдоль аорты рассечена париетальная брюшина, отсепарована парааортальная клетчатка до уровня бифуркации аорты. Скелетизирована нижняя брыжеечная артерия у отхождения от аорты (рис. 2), пересечена аппаратом LigaSure. Нижняя брыжеечная вена пересечена у места выхода из-под двенадцатиперстной кишки аппаратом LigaSure. Выполнена мобилизация сигмовидной кишки в медиально-латеральном направлении. Мобилизован селезеночный изгиб ободочной кишки. Для лучшей визуализации операционного поля матка прошита и фиксирована к передней брюшной стенке экстракорпоральным «марионеточным» швом. Выполнена мобилизация ректосигмоидного перехода, верхнеампулярного отдела прямой кишки с тщательным выделением и сохранением гипогастрального нервного сплетения, после чего приступили к трансанальному этапу.

Трансанальный этап. В 5 см от ануса на правой стенке с переходом на переднюю определяется нижний край опухоли. Установлен ретрактор для трансанальных операций LoneStar. На 1 см дистальнее нижнего края опухоли наложен ручной кисетный шов. В анальный канал установлен порт для ЕЛД. Наложен пневморектум с поддержанием давления на уровне 12 мм рт.ст., введены 10-миллиметровый лапароскоп и инструменты. На расстоянии 1 см от кисетного шва, после предварительной разметки монополярной коагуляцией выполнен циркулярный разрез стенки прямой кишки с выходом в аваскулярный слой между мезоректальной фасцией и париетальной фасцией таза (рис. 3). С помощью ультразвукового скальпеля Harmonic произведена циркулярная диссекция прямой кишки в пределах мезоректальной фасции до входа в брюшную полость (рис. 4). На этом этапе собственно ТМЭ завершена. Порт для ЕЛД удален. Мобилизованная кишка выведена трансанально, пересечена на уровне средней трети сигмовидной кишки, препарат удален. В приводящую кишку введена головка циркулярного сшивающего аппарата, вокруг которой затянут кисетный шов. Трансанально введен циркулярный сшивающий аппарат CDH-29 (рис. 5), вокруг стилета которого также затянут кисетный шов. С помощью резиновой трубки сопоставлены головка сшивающего аппарата и его базовая часть, под трансабдоминальным лапароскопическим контролем наложен аппаратный колоректальный анастомоз, параректально установлен страховой дренаж. Порт ЕЛД извлечен из брюшной полости, в разрез на передней брюшной стенке выведена превентивная петлевая илеостома (рис. 6).

Длительность операции составила 206 мин, объем кровопотери — 80 мл. Интраоперационных осложнений не было. Послеоперационный период протекал также без осложнений. Назначения наркотических анальгетиков не требовалось в связи с проведением продленной перидуральной анестезии. Болевой синдром, оцененный по визуальной аналоговой шкале, в 1-е сутки после операции составил 3 балла, на 2-е сутки — 2 балла, на 3-и сутки — 2 балла. На следующий день после операции больная начала вставать с постели, на 2-е сутки начала питаться самостоятельно (жидкая пища), по илеостоме отошли газы и был первый стул. На 4-е сутки удален дренаж. На 8-е сутки больная была выписана. Качество макропрепарата было определено как Complete (по Quirke). Количество удаленных лимфатических узлов составило 26, из них 3 содержали метастазы опухоли, циркулярная граница резекции не вовлечена.

Наш первый опыт выполнения ТАТМЭ с лапароскопической ассистенцией через ЕЛД показал безопасность этой операции. На наш взгляд, такой доступ для ТМЭ имеет ряд преимуществ. Во-первых, минимальная инвазивность метода позволяет полностью обойтись без разрезов на передней брюшной стенке, что способствует более быстрой реабилитации больного в послеоперационном периоде, снижению болевого синдрома, снижению частоты раневых послеоперационных осложнений, хорошему косметическому эффекту. Во-вторых, трансанальный доступ позволяет более прецизионно проводить диссекцию в нужном слое, контролировать дистальную и циркулярную границы резекции, что проявляется в получении препарата высокого качества и хороших онкологических результатов. В-третьих, ТМЭ снизу—вверх позволяет увеличить частоту сфинктеросохраняющих операций путем наложения более низких колоректальных или даже колоанальных анастомозов.

Необходимо также указать на ряд спорных моментов, связанных с выполнением данной операции. Перекрещивание, столкновение инструментов между собой, дефицит контртракции — это недостатки, характерные практически для всех операций, проводимых через ЕЛД. Однако если мы говорим о ТАТМЭ, то подобные вмешательства выполняются в сложных анатомических условиях (висцеральное ожирение, узкий таз, опухоли низкой локализации), в связи с чем проблемы, свойственные ЕЛД, в нашем случае ощущались наиболее остро, особенно на этапе мобилизации селезеночного изгиба ободочной кишки и начальном этапе выделения правой стенки прямой кишки.

Таким образом, несмотря на ряд спорных моментов, свойственных трансанальной тотальной мезоректумэктомии с ассистенцией через ЕЛД, по нашему мнению, эта операция довольно безопасна и позволяет получить хорошие результаты: снижение болевого синдрома, уменьшение сроков послеоперационной реабилитации больного, хороший косметический эффект. Однако для окончательного определения места этого метода в хирургическом лечении рака прямой кишки необходимы дальнейшие исследования.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.