Экстраанатомическое шунтирование грудной аорты у больного с гипоплазией дуги и коарктацией аорты

Коарктация аорты является распространенным врожденным заболеванием, клиническая манифестация которого часто наступает в молодом возрасте. У значительного числа пациентов заболевание остается бессимптомным вплоть до пубертатного периода, когда сужение обнаруживают при обследовании по поводу системной гипертензии [7]. Традиционно различают «взрослый» и «инфантильный» типы коарктации аорты. Первый характеризуется сегментарным сужением аорты дистальнее отхождения левой подключичной артерии, артериальный проток при этом закрыт. Детский («инфантильный») тип отличается открытым артериальным протоком при гипоплазии аналогичного участка аорты. Анатомически коарктация может быть изолированной либо сочетанной с открытым артериальным протоком или другими врожденными пороками сердца.

В хирургическом лечении коарктации используются различные методы протезирования и пластики аорты, а также эндоваскулярные технологии, включающие баллонную ангиопластику и стентирование аорты. Из осложнений радикальной коррекции коарктации аорты следует отметить церебральную дисфункцию, особенно при хирургическом вмешательстве по поводу перерыва дуги аорты. Широкая мобилизация аорты повышает риск травмы легочной паренхимы, повреждения возвратного гортанного или диафрагмального нерва, а также риск развития хилоторакса и ишемии спинного мозга [5, 8, 9]. Наиболее драматичным и трудно корригируемым осложнением после хирургического вмешательства на грудной аорте является ишемия спинного мозга с развитием плегии [2, 5]. Степень риска возникновения параплегии коррелирует с длительностью пережатия аорты. Вместе с тем необходимо отметить, что у больных с коарктацией аорты за счет хорошо развитых коллатералей риск развития параплегии минимален. В отдаленном послеоперационном периоде потенциальные осложнения после протезирования грудной аорты включают сужение просвета шунта вследствие неоинтимальной гиперплазии и формирования тромбов, расхождение краев анастомозов с последующим формированием ложных аневризм по мере роста больного, инфекционный процесс. Осложнения чаще встречаются при повторных операциях по поводу рекоарктаций и гипоплазии дуги аорты.

Ряд тяжелых осложнений послужил причиной разработки шунтирующих вмешательств. В 1973 г. C. Weldon и соавт. [12] описали методику шунтирования грудной аорты, которая подразумевала формирование анастомозов протеза с дугой аорты или левой подключичной артерией и нисходящей аортой. В дальнейшем другими авторами были предложены другие методы экстраанатомического шунтирования для коррекции сложных или изолированных форм коарктации с применением искусственного кровообращения или без него [3—6, 9—11]. Возможные варианты хирургического доступа при экстраанатомическом шунтировании аорты включают право- и левостороннюю торакотомию. Также выполним вариант шунтирования из стернотомического доступа, при этом дистальный анастомоз с нисходящей аортой формируют в условиях искусственного кровообращения. Левосторонняя торакотомия сопровождается определенными трудностями при экспозиции восходящего отдела аорты.

В. Аракелян и соавт. из НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева, обладающего наибольшим опытом в России в решении этой проблемы, обобщили опыт асцендо-десцендного шунтирования через правостороннюю торакотомию без искусственного кровообращения у больных с коарктацией и рекоарктацией аорты. Авторы отмечают низкую частоту осложнений. Преимущество операции состоит в использовании одного доступа вне зоны предшествовавшего хирургического вмешательства [1].

Приводим наблюдение.

Больной К., 19 лет, поступил в клинику аортальной и сердечно-сосудистой хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова с жалобами на повышение АД максимально до 180/100 мм рт.ст., периодическую боль в нижних конечностях. Данные мультиспиральной компьютерной томографии: на 10 мм проксимальнее места отхождения левой подключичной артерии (отходит отдельным стволом от постстенотического отдела грудной аорты, диаметр 5 мм) определяется сегментарное сужение грудной аорты между перешейком дуги аорты и нисходящим отделом на протяжении до 25 мм. Минимальный средний диаметр суженного участка 5,1±0,9 мм, постстенотического отдела грудной аорты 17,6±0,9 мм. Диаметр восходящего отдела аорты 35 мм. Отмечается расширение внутренних грудных артерий до 6 мм, межреберных артерий, в толще прямых мышц живота развитая сеть анастомозов междуa. thoracicainterna и a. epigastrica inferior (рис. 1).

Больному было выполнено асцендо-десцендное шунтирование из правостороннего торакотомического доступа в пятом межреберье. Выделены восходящая аорта и нисходящий отдел грудной аорты (диаметр 15—17 мм). Используя боковое пережатие аорты, выполнили асцендо-десцендное шунтирование с формированием анастомозов по типу конец в бок синтетическим протезом Polythese 16 мм. Протез проведен кпереди от корня правого легкого (рис. 2).

Послеоперационный период протекал без осложнений.

В случае прямой реконструкции области коарктации аорты ее локализация диктует необходимость пережатия подключичной артерии, а в ряде наблюдений и левой общей сонной артерии. При этом значительно возрастает риск церебральной дисфункции, нарушения мозгового кровообращения. В связи с этим в приведенном наблюдении асцендо-десцендное шунтирование было предпочтительнее протезирования аорты в области коарктации. Метод не требует трудоемких приемов защиты органов, что значительно сокращает риск операции.