Холецистэктомия из минилапаротомного доступа с использованием специального хирургического ретрактора-осветителя

Холецистэктомия из минилапаротомного доступа сегодня входит в арсенал хирургических методов лечения желчнокаменной болезни многих лечебных учреждений страны. Это вмешательство лишено ряда недостатков лапароскопических операций, таких как необходимость в карбоксиперитонеуме, ограничения и трудности при наличии спаечного процесса в брюшной полости, опасность повреждения смежных органов и пр.

Холецистэктомию из минилапаротомного доступа выполняют с использованием специальных ретракторов-ранорасширителей, отграничивающих операционное поле, при этом величина доступа составляет от 3 до 5 см, что, по мнению большинства авторов, и обеспечивает малую травматичность подобных вмешательств [1-7].

Тем не менее преимущества операций из минидоступа неоднозначны, и некоторые вопросы, касающиеся применения этой методики, до конца не решены. Существенными недостатками этого вмешательства являются плохая визуализация операционного поля и в связи с этим объективные сложности в работе ассистентов. Еще одной проблемой следует считать низкую освещенность операционного поля.

Описанный далее ретрактор-осветитель предназначен для расширения возможностей оперирующего хирурга при выполнении холецистэктомии, а также для улучшения освещения операционного поля.

Наиболее близким к заявленному техническому решению является базовый набор инструментов для минилапаротомии Мини-ассистент, в который входит ретрактор-осветитель, включающий держатель, лопатку и блок, содержащий размещенный в корпусе световод и узел фиксации положения световода^[1]. Длина изогнутого световода составляет 0,3-0,5 длины изогнутой части лопатки крючка и повторяет его форму, при этом конец изогнутого световода сплющен. На рукоятке крючка имеется отверстие для крепления ранорасширителя.

Недостатком известного устройства, с нашей точки зрения, является низкая степень освещенности операционного поля и опасность повреждения желчных протоков во время операции в стесненных условиях. В частности, следует отметить сложность в использовании этого устройства, связанную с необходимостью прекращать основные манипуляции в случае скопления жидкостного содержимого на дне операционной раны, а также с быстрым замазыванием рабочей части смонтированного на ретракторе световода отделяемым операционной раны, ухудшающим освещенность операционного поля. Для эвакуации жидкостного содержимого хирург вынужден извлекать инструменты из раны, выполнять аспирацию и/или ирригацию жидкости, что приводит к увеличению времени операции.

Нами предложена новая конструкция ретрактора-осветителя, смонтированного вместе с наконечником ирригатора-аспиратора для промывания операционного поля^[2]. Предложенный хирургический ретрактор-осветитель состоит из крючка, на котором с помощью кронштейна закреплен изогнутый световод с подводящим жгутом из моностекловолокна, а также наконечник ирригатора-аспиратора для промывания операционного поля и удаления промывной жидкости в виде перфорированной трубки диаметром 0,4-0,5 см, расположенной параллельно световоду.

Длина наконечника ирригатора-аспиратора составляет 9-10 см, его конец располагается вблизи края крючка (ретрактора), что, с одной стороны, обеспечивает адекватное осушение и промывание всего операционного поля, с другой - предотвращает механическое повреждение окружающих тканей при установке крючка. После установки ретрактора световод подключают к автономному источнику света, наконечник - к ирригатору-аспиратору. Во время выполнения вмешательства по мере необходимости через наконечник ирригатора-аспиратора в глубину раны подается жидкость. Ее эвакуацию осуществляют через этот же наконечник ирригатора-аспиратора.

Промывание и осушение раны хирург осуществляет, не меняя инструментов и регулируя этот процесс от педали. При этом улучшается освещенность операционного поля, так как поступление промывной жидкости через боковые перфоративные отверстия наконечника ирригатора-аспиратора позволяет омывать и очищать срез световода от загрязнения. Схематическое изображение предложенного устройства представлено на рисунке.

По предложенному способу оперированы 12 больных с хорошим непосредственным и отдаленным результатом. В качестве иллюстрации удачного использования устройства приводим следующее клиническое наблюдение.

Больной Г., 61 года, поступил с диагнозом: острый обтурационный калькулезный холецистит, эмпиема желчного пузыря.

При поступлении предъявляет жалобы на интенсивные боли в правом подреберье, горечь во рту. Болен в течение 4 мес, за это время неоднократно отмечал болевые приступы.

УЗИ органов брюшной полости: размеры печени несколько увеличены, контуры ее ровные, структура паренхимы однородная. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Общий желчный проток диаметром 7 мм, просвет его гомогенный. Желчный пузырь размером 8,0×3,5 мм, его расположение нормальное, толщина стенки 5 мм. В области шейки вколочен конкремент диаметром 22 мм, в полости желчного пузыря определяется несколько конкрементов различной величины.

Больной был оперирован в день поступления. После выполнения доступа (правосторонний трансректальный разрез длиной до 4 см) обнаружен выпот в подпеченочной области, желчный пузырь напряжен, увеличен, в области шейки пальпируется большой конкремент, не смещаемый в просвет пузыря. Стенки желчного пузыря утолщены, отечны, гиперемированы. Желчный пузырь пунктирован, эвакуирован густой гнойный экссудат (до 40 мл). Выделены пузырная артерия и пузырный проток, которые перевязаны и пересечены. Произведена ретроградная холецистэктомия, после чего отмечено интенсивное кровотечение из ложа желчного пузыря. Потребовались активное осушение раны и дополнительная коагуляция кровоточащих участков ткани печени, что существенно облегчалось при использовании описанного выше устройства. Как следствие, общая кровопотеря не превысила 100 мл. Ложе было дополнительно ушито, подпеченочная область промыта антисептиками и дренирована. Рана ушита послойно.

Больной был выписан на 2-е сутки после вмешательства в удовлетворительном состоянии.

Таким образом, эффективность работы предлагаемого устройства обеспечивается: 1) возможностью для хирурга промывать и осушать операционную рану, не меняя инструментов; 2) улучшением визуализации подпеченочного пространства.