Показания, противопоказания и технология видеоэндоскопических санаций брюшной полости при распространенном гнойном перитоните

Распространенный гнойный перитонит остается актуальной проблемой абдоминальной хирургии в связи с сохраняющейся высокой летальностью, которая, по данным ведущих отечественных клиник, составляет 20-40%, и большим числом послеоперационных осложнений [1-3].

Одним из основных способов лечения распространенного гнойного перитонита является комбинированный, при котором на первом этапе производится традиционное хирургическое вмешательство, направленное на устранение источника перитонита, на втором - программированные видеоэндоскопические санации брюшной полости. Первым предметом дискуссии является выбор комбинированного способа лечения распространенного гнойного перитонита. В литературе отсутствуют четкие показания и противопоказания к применению данного метода. Большинство хирургов чисто эмпирически, на основании своего опыта принимают решение о выборе того или иного способа лечения с учетом оценки тяжести состояния больного и характера поражения брюшной полости [4, 5].

Кроме этого, технология выполнения эндоскопических санаций имеет ряд серьезных недостатков. Во-первых, при промывании брюшной полости под видеоэндоскопическим контролем с использованием непрерывной струи антисептического раствора невозможно удалить плотные напластования фибрина на висцеральной и париетальной брюшине, где находят убежище микроорганизмы. Это приводит к пролонгации воспалительного процесса и развитию спаек. Во-вторых, применение традиционных антисептиков для санации брюшной полости малоэффективно в связи с кратковременностью действия и быстрой их инактивацией в условиях воспаления [6]. Вместе с тем антисептики зачастую оказывают альтерирующее действие на мезотелиальный покров и вызывают в дальнейшем спайкобразование [7]. Указанное выше в значительной степени относится к натрия гипохлориту - одному из наиболее часто используемых антисептиков. Его преимущества: широкий спектр действия (включая анаэробов, аэробов и грибки), отсутствие резистентности, потенцирование действия антибактериальных веществ на микробную клетку, низкая стоимость. Однако все это нивелируется нестойкостью данного вещества во внешней среде и повреждением мезотелия брюшины [8], поэтому вторым предметом дискуссии является оптимизация видеоэндоскопических санаций брюшной полости путем применения пульсирующей струи и создания новых форм антисептиков, которые оказывают более длительное действие, устойчивы во внешней среде и не повреждают мезотелиальный покров брюшины.

Цель исследования - улучшить результаты лечения больных распространенным гнойным перитонитом путем определения показаний, противопоказаний к комбинированному способу и оптимизации методики видеоэндоскопических санаций брюшной полости.

Нами проведен анализ результатов обследования и лечения 109 больных распространенным гнойным перитонитом, находившихся в хирургической клинике ГКБ СМП Курска за последние 10 лет. Мужчин было 72, женщин - 37. Возраст больных колебался от 17 до 75 лет. Больные были разделены на 2 статистически однородные группы с учетом пола, возраста и причин перитонита. 1-ю (контрольную) группу составили 68 пациентов, которым оперативное вмешательство проводилось в течение 2001-2006 гг. в два этапа следующим образом. Первым этапом выполняли лапаротомию, устранение источника перитонита, назоинтестинальную интубацию тонкой кишки, санацию брюшной полости 0,02% раствором фурацилина до чистой жидкости, дренирование. Перед ушиванием в брюшную полость вводили 200,0 мл 0,03% водного раствора натрия гипохлорита. На втором этапе через 24-48 ч выполняли программированные видеоэндоскопические санации брюшной полости, которые включали оксигенацию, пневномассаж кишечной трубки, ранний адгеолизис, фракционный перитонеальный лаваж антисептиками, восстановление функции дренажей, введение в брюшную полость 200 мл 0,03% водного раствора натрия гипохлорита. Во 2-ю (основную) группу вошел 41 больной, находившийся в клинике в 2007-2010 гг., лечение в этой группе на первом и втором этапах проводили по той же технологии, что и в контрольной группе, за исключением того, что для перитонеального лаважа применяли пульсирующую струю антисептика, а после завершения санации в брюшную полость вместо водного раствора вводили 200 мл иммобилизированной формы натрия гипохлорита. Для создания пульсирующей струи жидкости применяли соответствующий инсуффлятор. Аквапуратор и инсуффлятор соединяли неэластическим катетером, применяли 0,02% раствор фурацилина. Частоту пульсации регулировали ручкой аппарата. Оптимальная частота пульсации струи для удаления рыхлых наложений фибрина колеблется в пределах 8-10 Гц под давлением 5-6 кг/см², в случае плотной фиксации фибрина - от 15 до 20 Гц под давлением 7-8 кг/см². Струю антисептика направляли на фибринозные наложения тотчас у места их фиксации к брюшине, постепенно отслаивая и смывая их с расстояния 1-2 см. Затем аквапуратор меняли на отсос и аспирировали содержимое брюшной полости. Для быстрого приготовления антисептического геля мы использовали следующую технологию: к 150 мл 5% геля Na-карбоксиметилцеллюлозы, выпускаемого под названием «Гель противоспаечный рассасывающий», добавляли 50 мл 0,12% раствора натрия гипохлорита. В результате получали иммобилизированные формы натрия гипохлорита с активной концентрацией 0,03%, рекомендованной для внутриполостного введения.

До операции тяжесть состояния пациентов определяли по шкале APACHE II, мангеймскому индексу перитонита (МИП) и выраженности абдоминального сепсиса. Для детальной характеристики количественных показателей и терминологического удобства нами выделены 4 подгруппы больных по проявлениям абдоминального сепсиса согласно системы SIRS:

SIRS-0 - сепсис отсутствует;

SIRS - абдоминальный сепсис без органной дисфункции;

SIRS-1 - абдоминальный сепсис с моноорганной дисфункцией;

SIRS-2 - абдоминальный сепсис с полиорганной дисфункцией.

Также до операции измеряли величину внутрибрюшного давления (ВБД) с помощью катетера, введенного в мочевой пузырь [6], и определяли степень интраабдоминальной гипертензии: I - 12-15 мм рт.ст., II - от 16 до 20 мм рт.ст., III - от 21 до 25 мм рт.ст., IV - свыше 25 мм рт.ст.

Эффективность лечения в ближайшем послеоперационном периоде оценивали по динамике системного эндотоксикоза, моторно-эвакуаторной функции кишечника, частоте осложнений и летальности. Для оценки выраженности эндотоксикоза определяли динамику лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), уровня молекул средней массы (МСМ) на 1, 3, 7, 10, 14-е сутки послеоперационного периода. Состояние моторно-эвакуаторной функции кишечника определяли с помощью клинического и ультразвукового методов исследования. При клиническом обследовании учитывали время восстановления перистальтики, отхождения газов, наличие рвоты на 3-и сутки послеоперационного периода, потребность в медикаментозной стимуляции кишечника. При УЗИ на 3-и сутки послеоперационного периода определяли характер перистальтики, диаметр петель кишечника, наличие жидкости в брюшной полости. На 10-е сутки выявляли ультразвуковые признаки послеоперационного спайкообразования - дистанцию скольжения кишечника, оценивающуюся как продольная дистанция, которую проходят петли кишечника при цикле форсированный вдох-выдох (нормальная величина ≥1 см) [9].

Наиболее частой причиной перитонита в обеих группах больных были перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки и деструктивные формы острого аппендицита (табл. 1).

Обе группы были сопоставимы по тяжести состояния и тяжести перитонита (табл. 2).

Абдоминальный сепсис отсутствовал лишь у 13 (19,1%) больных (табл. 3).

Динамика показателей эндотоксикоза у больных с распространенным гнойным перитонитом представлена в табл. 4.

В 1-е сутки в основной группе происходит более выраженное снижение степени эндотоксикоза (по данным ЛИИ) в 1,3 раза, на 3-и сутки - в 1,5 раза по сравнению с контрольной. Аналогичным образом реагируют МСМ, уровень которых в основной группе на 3-и сутки в 1,5 раза ниже, чем в контрольной. Выравнивание показателей происходит к 10-м суткам. Однако разница показателей между группами на всех сроках исследования не является достоверной, за исключением уровня МСМ на 3-и сутки послеоперационного периода.

Частота симптомов нарушения моторно-эвакуаторной функции по данным клинического и ультразвукового методов исследования представлена в табл. 5.

Во 2-й группе имело место более раннее восстановление пропульсивной способности кишечника, чем в 1-й. При этом выраженность клинических симптомов дисфункции кишечника соответствовала ультразвуковым. Положительное влияние пульсирующей струи антисептика и иммобилизированных форм натрия гипохлорита в геле карбоксиметилцеллюлозы на пропульсивную способность кишечника подтвердили результаты УЗИ на 10-е сутки послеоперационного периода. Дистанция скольжения внутренних органов брюшной полости по данным УЗИ в основной группе составила 1,7±0,22 см, в контрольной - 0,86±0,17 см, т.е. у больных основной группы выраженность послеоперационного спайкообразования была в 2 раза меньше, чем в контрольной.

В контрольной группе у 21 (30,9%) больного развилось 23 осложнения, в основной группе у 9 (22%) больных зарегистрировано 11 осложнений (табл. 6).

Для определения оптимальных количественных показателей тяжести состояния больного, выраженности перитонита и абдоминального сепсиса, при которых необходимо применить тот или иной способ лечения перитонита мы сопоставили показатели шкалы APACHЕ II, МИП, ВБД, число послеоперационных осложнений и летальных исходов у больных со степенью выраженности абдоминального сепсиса (табл. 7).

Применение комбинированной технологии лечения перитонита при отсутствии абдоминального сепсиса и при наличии абдоминального сепсиса без органной недостаточности при дооперационных значениях показателей по шкале APACHE II до 15 баллов и МИП до 29 баллов сопровождается низким процентом послеоперационных осложнений, летальные исходы при этом отсутствуют. У больных с моноорганной дисфункцией также предпочтительно после первого традиционного хирургического этапа проводить видеолапароскопические санации брюшной полости, что позволяет избежать прогрессирования перитонита и значительно снизить количество осложнений и летальность. При полиорганной дисфункции в сочетании с синдромом интраабдоминальной гипертензии III-IV степени, дооперационных значениях показателей по шкале APACHE II свыше 15 баллов, МИП свыше 29 баллов применение комбинированного хирургическо-эндоскопического способа лечения неэффективно, что обусловлено высокой бактериальной контаминацией перитонеального экссудата, множественными, массивными фибринозными наложениями на брюшине, выраженной паралитической непроходимостью с отеком стенок кишечника, желеобразным экссудатом в межпетлевых пространствах. В этих наблюдениях показано наложение лапаростомы с последующими программированными хирургическими санациями брюшной полости.

Проведенные исследования показали, что при использовании комбинированного способа лечения с санацией брюшной полости пульсирующей струей антисептика и введением иммобилизированных форм натрия гипохлорита в геле карбоксиметилцеллюлозы во время операции по поводу распространенного гнойного перитонита у больных быстрее снижается уровень эндогенной интоксикации, скорее восстанавливается моторно-эвакуаторная функция кишечника и наблюдается менее выраженный спаечный процесс в брюшной полости, чем при традиционном варианте этого метода лечения. Эффект пульсирующей струи антисептика объясняется в основном механическим воздействием. В фазе «компрессии» струя жидкости с помощью микроудара освобождает слабо фиксированные участки фибрина, свертки крови и микробные тела, проникает в микрополости, разрушая их. В межпульсовой «декомпрессивной» фазе они отходят с потоком жидкости. Множественное повторение пульсаций позволяет эффективнее удалять фибрин. Депонирование в геле карбоксиметилцеллюлозы натрия гипохлорита пролонгирует его действие и предупреждает инактивацию антисептика перитонеальным токсичным экссудатом. При этом достаточно высокие концентрации антисептика наблюдаются в брюшной полости до 3 ч, а следы выявляются в течение суток. Этим более длительным действием натрия гипохлорита в брюшной полости можно объяснить положительное влияние последнего на течение воспалительного процесса при распространенном гнойном перитоните. В свою очередь гели карбоксиметилцеллюлозы оказывают «барьерное» действие в брюшной полости, т.е препятствуют слипанию поверхностей органов брюшной полости и тем самым снижают выраженность спаечного процесса.

Таким образом, разработанная технология видеоэндоскопических санаций с помощью пульсирующей струи антисептика и введения в брюшную полость иммобилизированных форм натрия гипохлорита патогенетически обоснована, позволяет в ближайшем послеоперационном периоде уменьшить показатели эндотоксикоза в 1,5 раза, улучшить моторно-эвакуаторную функцию кишечника в 2 раза, что способствует снижению летальности при распространенном гнойном перитоните.

Комбинированный способ лечения перитонита целесообразно применять у больных при абдоминальном сепсисе без моноорганной дисфункции и внутрибрюшной гипертензии до 20 мм рт.ст. или в сочетании с ними, дооперационных значениях показателей шкалы APACHE II до 15 баллов, мангеймского индекса перитонита до 29 баллов.

Эндоскопические санации брюшной полости при распространенном гнойном перитоните противопоказаны при тяжелом абдоминальном сепсисе с полиорганной дисфункцией в сочетании с синдромом интраабдоминальной гипертензии II-III степени из-за высокой бактериальной контаминации перитонеального экссудата, резко выраженной паралитической непроходимости кишечника, желеобразного экссудата в межпетлевых пространствах и массивных фибринозных наслоений на брюшине.