Прободные гастродуоденальные язвы

Прободение, или перфорация, язвы относится к наиболее опасному и тяжелому осложнению, занимая ведущую позицию в структуре летальности при язвенной болезни [10]. Перфоративная язва в структуре осложнений язвенной болезни находится на втором месте после кровотечения [7, 13]. Перфорация при язвенной болезни отмечается в среднем в 7-10% наблюдений. Количество операций по поводу перфоративных язв на протяжении последних десятилетий сохраняется на уровне 3,8-14 на 100 000 населения, а летальность в последние годы составляет от 5 до 17,9% [6, 11]. Выбор оперативного пособия при язвенной болезни остается одной из актуальных проблем хирургической гастроэнтерологии [8]. За последние 15 лет частота перфоративной язвы составила около 5% всех острых хирургических заболеваний [12].

С 1991 по 2010 г. под наблюдением находились 986 больных с перфорацией желудочных и дуоденальных язв. Максимальная частота прободных язв за последние годы наблюдалась в конце ХХ века. В последнее время прослеживается тенденция к снижению частоты этого осложнения. Так, с 1991 по 1995 г. наблюдали 302 (30,6%) больных, с 1996 по 2000 г. - 361 (36,6%), с 2001 по 2005 г. - 182 (18,5%), с 2006 по 2010 г. - 141 (14,3%) больных.

Среди больных с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки мужчин было 879 (89,1%), женщин - 107 (10,9%). У мужчин перфорация встречалась в 8,2 раза чаще, чем у женщин. Возраст больных колебался от 16 до 85 лет (в среднем 44,1±8,2 года). 52 (5,3%) больных были старше 60 лет. Наиболее часто перфорация отмечалась в осенние (32%) и весенние (28%) месяцы.

В сроки от 2 до 6 ч после перфорации в стационар доставлены 760 (77,1%) больных, от 6 до 12 ч - 96 (9,7%), от 12 до 24 ч - 48 (4,9%) и позже 24 ч - 82 (8,3%) больных.

Язвенный анамнез выявлен у 511 (51,8%) больных, из которых только 62% состояли на диспансерном учете. 54 (5,5%) больным в прошлом были произведены операции на желудке: ушивание прободной язвы - 52, резекция желудка - 1, селективная проксимальная ваготомия - 1. Прием нестероидных противовоспалительных препаратов как фактор ульцерогенеза отмечен у 10 (1,0%) больных.

Сопутствующие заболевания наблюдались у 174 (17,6%) больных. Наиболее часто встречались сердечно-сосудистые заболевания - в 115 (66,1%) наблюдениях, они не только осложняли проведение анестезии, но и ограничивали действия хирургов.

Выраженность клинической картины при прободной язве в определенной степени зависит от иммунного статуса организма и длительности заболевания. По мере старения организма и увеличения размера язвенного инфильтрата нарушения иммунитета усугубляются (табл. 1).

Как показали проведенные исследования метаболитов соединительной ткани, у 38 больных в первые 6 ч с момента перфорации размер язвы не оказывает существенного влияния на степень происходящих нарушений (табл. 2).

Полученные результаты в определенной степени можно квалифицировать как граничные показатели деструкции при данном заболевании, которые, по-видимому, могут выступать одним из критериев степени заживления язвы и прочности рубца.

Диагностический процесс включал обзорную рентгенографию брюшной полости (свободный газ выявлен у 67% больных), ФГДС (82%), а также у ряда больных лапароскопию (17%). Подобный алгоритм имел диагностическую ценность 99,5%. Трудности диагностики в стационаре, несколько затянувшие сроки оперативного вмешательства, встретились в 53 (5,4%) наблюдениях.

Большинство больных - 748 (75,9%) - были оперированы в первые 2-3 ч с момента поступления в клинику. В сроки от 3 до 6 ч были оперированы 106 (10,7%) больных. Причинами задержки операции у этих больных послужили необходимость предоперационной подготовки, длительное наблюдение в связи с затруднениями диагностики ввиду наличия прикрытой перфорации, отграничения процесса, отказ больных от операции (4 пациента). Задержка операции от 6 до 12 ч имела место у 97 (9,8%), до 24 ч - у 35 (3,6%) больных.

Во время операции у 135 (13,7%) больных перитонит не был выявлен. Местный перитонит обнаружен у 347 (35,2%), распространенный - у 504 (51,1%) больных. По характеру экссудата у 292 (34,3%) больных выявлен серозный перитонит, у 395 (46,4%) - фибринозный и у 164 (19,3%) - гнойный. Реактивная фаза перитонита наблюдалась у 62,3%, токсическая - у 33,1%, терминальная - у 4,6% больных.

У 776 (78,7%) больных перфоративная язва локализовалась в двенадцатиперстной кишке, у 209 (21,2%) - в желудке, у 1 (0,1%) - в культе желудка. Перфоративная язва сочеталась со стенозом привратника у 90 (9,1%), с пенетрацией в близлежащие образования - у 63 (6,4%) и желудочно-кишечным кровотечением - у 32 (3,2%) больных.

Ушивание прободной язвы выполнено в 934 (94,7%), резекция желудка - в 52 (5,3%) наблюдениях. Послеоперационные осложнения отмечены у 7,3% больных. Послеоперационная летальность составила 4,3%. После ушивания язвы летальный исход имел место у 4,2%, после резекции желудка у 5,8% больных. Летальность в сроки до 1 сут составила 1,6%, свыше суток - 33,7%.

Главной проблемой в отдаленном периоде после операции по поводу прободной язвы является прогнозирование ее рецидива. Изучение отдаленных результатов ушивания перфоративной язвы показало наличие рецидива заболевания в 62,9% наблюдений [5]. При этом повторное прободение отмечалось в 0,6-5,5% наблюдений [3,9]. Выявление пептической язвы гастроэнтероанастомоза после резекции желудка возможно в 0,1-10% наблюдений [1, 2, 4].

С учетом изложенных моментов собственные исследования были направлены в первую очередь на изучение состояния факторов защиты и агрессии после различных оперативных вмешательств. Специальные исследования были проведены у 48 больных после ушивания перфоративной язвы и у 21 больного после резекции желудка. Исследования проводились в первые 3 мес, в сроки до полугода, до 1 года, от 1 года до 3 лет и через 3 года после операции.

Установлено, что в ранние сроки после ушивания перфоративной язвы сохраняется высокая обсемененность Helicobacter pylori слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки на фоне повышенного уровня слизеобразования и лейкоцитарной инфильтрации. В этот период базальная кислотность снижается, а декомпенсация в антральном отделе желудка прогрессирует. Уровень фактора некроза опухоли остается повышенным.

В отдаленном периоде высокая хеликобактерная обсемененность слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки сохраняется. Вместе с тем происходит снижение уровня слизеобразования. При этом базальная кислотность, степень гиперацидности и лейкоцитарной инфильтрации повышается, а декомпенсация ощелачивания в антральном отделе желудка сохраняется. На этом фоне повышается содержание в плазме крови фактора некроза опухоли.

В ближайшем периоде после резекции желудка (до 6 мес) имеет место снижение степени обсемененности Helicobacter pylori слизистой культи желудка на фоне повышения уровня слизеобразования и лейкоцитарной инфильтрации. Это сопровождается снижением базальной кислотности на фоне относительно высоких значений фактора некроза опухоли. При этом уровень ощелачивания не выходит из стадии компенсации.

В более поздние сроки выявленные изменения приобретают другую направленность. По мере увеличения срока после операции хеликобактерная обсемененность слизистой культи желудка умеренно возрастает, уровень слизеобразования уменьшается, а степень лейкоцитарной инфильтрации приходит к нормальным значениям. В то же время имеет место незначительное повышение базальной кислотности без существенных изменений в динамике уровня компенсации ощелачивания. На этом фоне содержание фактора некроза опухоли значительно снижается и приобретает стабильный уровень (см. рисунок и табл. 3).

Совокупность проведенных исследований свидетельствует, что в течение первого года после ушивания прободной язвы рецидив язвенной болезни наблюдается у 18,8% больных. По мере увеличения срока после резекции желудка степень обсемененности слизистой Helicobacter pylori возрастает. Через 3 года после операции она составляет 77,8%. Гиперацидные состояния имеют место у 22,3% больных. Концентрация фактора некроза опухоли в плазме крови уменьшается более чем в 2,2 раза. Рецидив язвы отмечается в 3,8% наблюдений.

Таким образом, согласно нашим данным, после ушивания гастродуоденальной язвы рецидив наиболее вероятен через год с момента операции. В этот период активное наблюдение должно сочетаться с профилактическим лечением. После резекции желудка, по возможности, больным должна проводиться гастроскопия, особенно через 3 года после операции, когда появляются условия для активизации язвенного процесса.