Экстирпация дистальной культи поджелудочной железы при профузном внутрибрюшном аррозионном кровотечении, обусловленным послеоперационным панкреонекрозом

Аррозионное внутрибрюшное кровотечение в позднем периоде после операций на поджелудочной железе (ПЖ) является самым тяжелым и часто фатальным осложнением [3, 4, 6]. В отличие от раннего послеоперационного кровотечения, которое возникает на протяжении 24-48 ч после операции и обусловлено, как правило, неудачным гемостазом, профузное внутрибрюшное аррозионое кровотечение (ПВАК) возникает не ранее 6-9 сут после операции [2, 10]. Причиной кровотечения является аррозия стенки крупного сосуда, обусловленная послеоперационным панкреонекрозом и несостоятельностью швов панкреато- и/или билиодигестивного анастомозов [10]. Необходимость экстренного хирургического лечения этих больных не вызывает сомнений, но объем операции требует критической оценки. В настоящем сообщении приведены результаты паллиативного способа обеспечения гемостаза за счет ушивания дефекта сосудистой стенки и более агрессивного, но радикального метода - экстирпации культи ПЖ.

В отделе абдоминальной хирургии ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» в 2007-2011 гг. выполнено более 400 различных резекционных операций на ПЖ. Частота возникновения послеоперационного панкреатита составила 58,9%, при этом в 24,2% он носил характер панкреонекроза [1]. ПВАК из воротной, селезеночной или верхней брыжеечной вен, печеночных артерий было у 11 больных. У 9 из них ранее выполнены различные варианты панкреатодуоденальной резекции (ПДР) по поводу рака головки ПЖ, большого сосочка двенадцатиперстной кишки или терминального отдела холедоха; у 2 - срединные резекции ПЖ по поводу серозной цистаденомы. У последних больных был панкреонекроз дистальной культи ПЖ (см. таблицу).

Клинические проявления кровотечения развивались по нескольким сюжетам. У 9 больных, на фоне формирующегося наружного панкреатического свища и относительного благополучия, по дренажам начинала выделяться неизмененная кровь в значительном объеме.

У 2 больных на протяжении 2-3 дней отмечено эпизодическое поступление незначительного количества крови по дренажам, регистрировался черный стул, при этом гемодинамические показатели оставались в пределах нормальных значений. Гемоглобин уменьшился лишь на 10-15 г/л. В последующем у этих пациентов, несмотря на проводимую гемостатическую терапию, возникло профузное внутрибрюшное кровотечение, проявлявшееся выделением по дренажам большого количества неизмененной крови.

Все больные оперированы. Обеспечение гемостаза за счет ушивания дефекта сосудистой стенки произведено 3 больным - во всех случаях возник рецидив кровотечения, больные умерли. Экстирпация культи ПЖ произведена 8 больным: удаление дистальной части ПЖ и спленэктомия после ПДР произведено 6 больным, что привело к панкреатэктомии: удаление дистальной части ПЖ и спленэктомия с сохранением головки после срединной резекции - 2 больным. При первой релапаротомии по поводу кровотечения экстирпация дистальной культи ПЖ выполнена 4 больным, все они были выписаны из стационара в различные сроки после оперативного вмешательства; при повторной релапаротомии - 4 больным, трое из них умерли (см. таблицу).

Экстирпацию дистальной культи ПЖ при продолжающемся на момент операции кровотечении у 4 больных начинали с обеспечения гемостаза за счет наложения краевого обвивного шва полипропиленовой нитью. Затем разобщали анастомоз культи ПЖ с Ру-петлей тощей кишки. Культю тощей кишки с дефектом стенки в месте бывшего анастомоза резецировали на расстоянии 3-5 см от гепатикоеюноанастомоза. В зависимости от степени инфильтрации культю кишки прошивали линейным степлером или «ручными швами». Селезеночную артерию пересекали, прошивали и перевязывали у места отхождения от чревного ствола, селезеночную вену - у конфлюенса воротной вены. Затем производили мобилизацию верхнего и нижнего полюсов селезенки. Рассекали париетальную брюшину вдоль наружного контура селезенки, нижнего и верхнего краев хвоста и тела ПЖ. Кистью правой руки отделяли селезенку и дистальную часть ПЖ от фасции Тольда, выполняя экстирпацию органов. При наличии некротического парапанкреатита выполняли некрсеквестрэктомию. Операцию завершали дренированием подпеченочного пространства и ложа удаленных органов.

В ближайшем послеоперационном периоде с целью исключения инсулиногенной гипогликемии поддерживали диапазон гликемии 6-10 ммоль/л. Инсулин вводили через перфузор (50 ед инсулина короткого действия на 50 мл физиологического раствора под контролем гликемии. Постоянное мониторирование глюкозы осуществляли с помощью прибора Guardian Real Time (Medtronic). После восстановления моторной функции кишечника начинали энтеральное питание. Заместительную терапию экзокринной недостаточности поджелудочной железы проводили креоном в дозировке 40 000 ед. на прием пищи.

Выписаны домой 5 больных, умерло 3 на фоне полиорганной недостаточности.

Резекционные операции на ПЖ выполняют как при доброкачественных заболеваниях (хронический панкреатит), так и при опухолевых поражениях ПЖ и прилежащих органов. Все эти операции (панкреатодуоденальные резекции, различные резекции головки ПЖ с сохранением двенадцатиперстной кишки, срединные резекции ПЖ) характеризуются высокой степенью сложности, а количество осложнений в ближайшем послеоперационном периоде достигает 52% [3, 4, 6]. По данным англоязычной литературы, наиболее частыми осложнениями являются несостоятельность панкреато- и\или билиодигестивных анастомозов, панкреатические свищи и гастростаз, аррозионное кровотечение [2, 5, 7-11]. Перечисленные осложнения являются следствием послеоперационного панкреонекроза [1]. Поскольку максимальные деструктивные изменения ткани ПЖ развиваются в крае резекции, т.е. в области панкреатодигестивного анастомоза, неизбежно возникает его несостоятельность, формируется наружный панкреатический свищ. Сообщение с просветом кишечника и наличие дренажной трубки приводит к изначальному инфицированию некротизированных тканей ПЖ и прилегающих клетчаточных пространств, вскрытых при операции. Таким образом, в зоне операции складывается прогностически неблагоприятная ситуация, которая усугубляется расположением в этой области крупных сосудов, стенки которых лишены окружающей жировой ткани, а после радикальной лимфодиссекции могут иметь и механические повреждения адвентиции. Наименее защищенными от агрессивного воздействия панкреатического секрета, поступающего из оставшейся части ПЖ, оказываются культи ранее перевязанных мелких ветвей артерий бассейна чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, селезеночной, верхней брыжеечной и воротной вен. Именно из этих мест чаще всего и возникает кровотечение.

При значительном размере дефекта стенки сосуда и сохраненной проходимости прилежащей дренажной трубки кровь выделяется по дренажу наружу, в свободную брюшную полость и частично - через дефект анастомоза в просвет кишки. За счет высокой интенсивности кровотечения и массивной кровопотери клинические проявления ярко выражены - по дренажу обильно выделяется кровь, кожный покров за счет ангиоспазма становится бледным, возникает выраженная тахикардия, понижается артериальное давление.

При небольшом размере дефекта стенки сосуда и низком темпе кровотечения образуется сгусток крови, который тампонирует как просвет дренажной трубки, так и поврежденный участок сосуда, что приводит к временному гемостазу. При этом поступление крови по дренажу бывает незначительным. Часть крови поступает через дефект анастомоза в просвет кишки, за счет чего кал приобретает черный цвет, реже возникает мелена. Гемодинамика не страдает, понижение уровня гемоглобина незначительно. Однако за счет воздействия панкреатического секрета на тромботические массы и стенку сосуда рецидив кровотечения возникает неизбежно. Причем каждый последующий эпизод кровотечения превышает по объему кровопотери предыдущий.

В настоящее время пострезекционные кровотечения принято характеризовать согласно рекомендациям международной группы исследователей в области хирургии ПЖ (ISGPS). В одном из последних многоцентровых исследований, основанном на изучении результатов 1669 резекционных вмешательств на ПЖ, классификация ISGPS модифицирована [10].

По времени возникновения пострезекционные кровотечения разделяют на ранние, возникающие в первые 5 суток после операции, и поздние. По степени интенсивности пострезекционные кровотечения разделены на три группы.

1. «Сторожевое кровотечение», характеризуется непродолжительным поступлением небольшого количества крови по дренажам брюшной полости или назогастральному зонду, может быть рвота «кофейной гущей» или мелена; клинических гемодинамических проявлений острой кровопотери (тахикардии, снижения артериального давления) нет, уровень гемоглобина не понижается более 15 г/л. Кровотечение спонтанно прекращается, необходимости в гемотрансфузии не возникает. При этом рецидив кровотечения возникает в течение 12 ч.

2. Неинтенсивное пострезекционное кровотечение характеризуется поступлением крови по дренажам из брюшной полости, снижением уровня гемоглобина до 30 г/л, наличием клинических проявлений острой кровопотери либо без них.

3. Тяжелое пострезекционное кровотечение характеризуется снижением уровня гемоглобина более 30 г/л, наличием выраженных клинических проявлений острой кровопотери.

Тактика лечения определяется интенсивностью кровотечения. В случаях, когда возникает «сторожевое» или неинтенсивное аррозионное внтурибрюшное кровотечение, при котором не страдает центральная геодинамика, а уровень гемоглобина не понижается более 30 г/л, целесообразно выполнение ангиографии. Это исследование, как правило, может выявить источник кровотечения и позволяет осуществить эндоваскулярный гемостаз [10]. При тяжелом пострезекционном кровотечении какие-либо диагностические мероприятия, требующие временных затрат, неоправданны. Больные должны быть оперированы в экстренном порядке.

Выполнив релапаротомию, хирург сталкивается с дилеммой выбора способа остановки кровотечения. С одной стороны, тяжесть состояния больного диктует необходимость выполнения минимального по объему вмешательства - обеспечения гемостаза прошиванием или перевязкой сосуда. С другой стороны, в условиях инфильтрированных и инфицированных тканей ушивание дефекта стенки крупного сосуда противоречит всем канонам хирургии, а перевязка сосуда «на протяжении» невозможна из-за характера ангиоархитектоники этой области. По нашим данным, у всех больных, у которых гемостаз был обеспечен ушиванием дефекта сосудистой стенки, возник рецидив кровотечения и последующие аналогичные операции не позволили спасти пациентов.

Единственной радикальной и патогенетически оправданной операцией при ПВАК, на наш взгляд, является удаление культи ПЖ. Эта операция позволяет ликвидировать как поступление панкреатического секрета, так и бактериальную контаминацию из тощей кишки, несущей несостоятельный панкреатикоеюноанастомоз, то есть эквивалентна радикальной хирургической обработке инфицированной раны. При кровотечении из бассейна селезеночных сосудов они удаляются вместе с культей ПЖ; при других источниках ушивание дефекта сосудистой стенки не несет неизбежности рецидива кровотечения, поскольку выполняется после радикальной обработки ложа удаленной ПЖ.

Экстирпация дистальной культи ПЖ со спленэктомией для хирурга, уверенно владеющего техникой панкреатодуоденальной резекции, не представляет большой трудности. Противопоказанием является наличие плотного инфильтрата в области дистальной культи ПЖ и селезенки, разделение которого сопряжено с массивной кровопотерей.

Заместительная терапия инкреторной и экскреторной функции ПЖ является необходимой. Суточная потребность в инсулине в раннем послеоперационном периоде составила от 80 до 140 ед/сут. Стабильный уровень гликемии способствовал без выраженных колебаний гликемии перейти от парентерального к энтеральному питанию. При переходе на пероральное кормление больных для исключения синдрома мальабсорбции больные получали креон. Доза, которая требуется пациенту вместе с основным приемом пищи, варьирует от 25 000 до 80 000 ЕД липазы, а во время легкой закуски - половина индивидуальной дозы.

Безусловно, экстирпация культи ПЖ на высоте кровотечения является «операцией отчаянья», и хирургу не просто принять решение в пользу такого объема вмешательства. Однако наш опыт свидетельствует, что при возникновении ПВАК радикальную операцию следует производить уже при первой релапаротомии, поскольку при возникновении рецидива кровотечения тяжесть состояния больных существенно усугубляется и надежда на их спасение становится минимальной. Успехи заместительной терапии после обширных резекций ПЖ и панкреатэктомии, достигнутые в последнее время, позволяют обеспечивать удовлетворительное качество жизни в отдаленном периоде после этой операции.