Диагностика и лечение абдоминальных повреждений по-прежнему остаются одной из актуальных проблем неотложной медицины, что обусловлено высокой летальностью, длительной нетрудоспособностью и значительной инвалидизацией этих пострадавших [1, 4]. В России на абдоминальную травму приходится от 1,5 до 36,5% всех травм [1, 2].

Забрюшинные кровоизлияния (ЗК) встречаются у 13-44% пострадавших с закрытой травмой живота [2, 3, 5, 8], их причиной является кровотечение из поврежденных органов (почек, селезенки, реже - надпочечников, поджелудочной железы), костных и мышечных структур (костей таза, позвоночника и подвздошно-поясничной мышцы) [2, 3, 6, 7]. Клиническая картина ЗК неспецифична [2, 8], поэтому для ее выявления и уточнения характера необходимо применение аппаратных методов обследования. Наиболее информативным методом, позволяющим уточнить состояние органов и структур брюшной полости и забрюшинного пространства, по данным разных авторов [4, 9, 10], является спиральная компьютерная томография (СКТ).

Целью данного исследования стало уточнение семиотики травматических ЗК, их причин и выбор лечебной тактики в зависимости от выявленных повреждений.

Проведен ретроспективный анализ результатов СКТ у 60 пациентов с сочетанной и изолированной травмой живота, сопровождающейся ЗК, которые находились на лечении в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского в период 2008-2009 гг. Большинство пострадавших (46) составили мужчины в возрасте от 15 до 74 лет (средний возраст 32,3±1,2 года).

Причины ЗК: повреждения почек - у 26 пациентов, надпочечников - у 14, переломы костей таза и поясничного отдела позвоночника - у 8, травма селезенки - у 5. У 7 пострадавших не удалось установить причину ЗК.

Первичные СКТ-исследования выполнены в 1-3-и сутки после травмы. В динамике проведено 42 исследования 29 пострадавшим в разные сроки с момента травмы - с 4-х по 24-е сутки.

СКТ-исследования были выполнены на спиральных компьютерных томографах СТЕ и ZXI фирмы «Дженерал Электрик». Расстройства дыхания, требующие выполнения ИВЛ, не являлись противопоказанием к проведению СКТ. При экстренном исследовании живота подготовку кишечника не проводили, при экстренно-отсроченном проводили контрастирование желудочно-кишечного тракта водным раствором урографина. Больного располагали на столе-транспортире в положении на спине, если возможно, с заведенными за голову руками. Исследование начинали с томограммы в прямой проекции. Затем выбирали зону сканирования - от уровня диафрагмы до нижнего края лонного сочленения.

Исследования проводили с задержкой дыхания (в среднем 20 с), коллимация слоя составляла 10 мм, интервал реконструкции - 10 мм, шаг спирали - 1,7-2,0. Напряжение генерирования рентгеновского излучения составляло 120 кВт, экспозиция - 140 мА/с на один срез. При необходимости более детальной оценки патологической зоны устанавливали коллимацию слоя 5 мм, интервал реконструкции 5 мм.

После нативных томограмм проводили СКТ с болюсным контрастным усилением (КУ; 54 наблюдения) для выявления возможной экстравазации контрастного вещества и уточнения характера повреждений паренхиматозных органов. Для ее выполнения использовали автоматический инжектор, который подсоединяли к катетеру диаметром 18 или 20 G, установленному в локтевую вену. Вводили контрастный препарат - визипак или омнипак с концентрацией йода 220 или 300 мг на 1 мл в объеме 100 мл со скоростью 2-3 мл/с. Задержка сканирования составляла 25 с для артериальной фазы, 60 с для венозной фазы и 180 с для паренхиматозной фазы.

Полученные изображения интерпретировали и анализировали по качественным признакам (положение, форма, размеры, контуры, структура, плотность) и количественным показателям (размеры в миллиметрах, объем в кубических сантиметрах, плотность в единицах Хаунсфилда). Затем на рабочей станции осуществляли постпроцессорную обработку изображений с построением многоплоскостных реформаций.

На основании анализа данных СКТ-исследований нами было выделено два типа ЗК: 1-й - с образованием свертков, 2-й - по типу пропитывания.

ЗК с образованием свертков (рис. 1)

У одного пациента с разрывом почки отмечено поступление контрастного вещества в ЗК в артериальную фазу, что свидетельствовало о продолжающемся кровотечении (см. рис. 1). Диагноз был подтвержден во время экстренной лапаротомии. В других наблюдениях этой группы данных об экстравазации контрастного вещества получено не было.

ЗК по типу геморрагического пропитывания (рис. 2)

При травме почки (26 наблюдений) и надпочечника (14 наблюдений) ЗК локализовалось в паранефральной клетчатке. Ушиб почки (рис. 3)

Центральная гематома почки (рис. 4)

Подкапсульная гематома почки была диагностирована в 11 наблюдениях в виде зоны повышенной плотности, серповидной формы, с четким внутренним контуром. Объем гематом составлял от 11 до 230 см³.

В 5 наблюдениях при травме селезенки (рис. 6)

При переломе поясничного отдела позвоночника (рис. 7)

СКТ позволила определить показания к экстренной операции у 2 пациентов с тяжелой травмой почки. У одного пострадавшего был выявлен травматический тромбоз правой почечной артерии, у другого (наблюдение представлено выше) - продолжающееся артериальное кровотечение из разрыва левой почки. Этим пострадавшим выполнили нефрэктомию. Остальным 24 пациентам с травмой почки, среди которых было 3 с отрывом верхнего полюса, успешно провели консервативную терапию. Основанием для этого послужили стабильная гемодинамика и отсутствие поступления контрастного вещества за пределы почки в артериальную фазу и фазу выведения.

Всем пострадавшим с травмой надпочечника была успешно проведена консервативная терапия.

Среди 5 пациентов с травмой селезенки оперированы 2. У одного из них при СКТ обнаружено распространение центральной гематомы под капсулу, что косвенно свидетельствовало о продолжающемся кровотечении. У другого при внутривенном болюсном усилении была обнаружена ложная посттравматическая артериальная аневризма. Диагноз был подтвержден во время лапаротомии, обоим пострадавшим выполнили спленэктомию.

СКТ также позволила выделить пациентов, которым была показана стабилизация переломов позвоночника (в 2 наблюдениях выполнен транспедикулярный спондилодез) и костей таза (в 3 наблюдениях наложен аппарат наружной фиксации).

Всем пострадавшим с ЗК без установленной причины успешно провели консервативную терапию. Необходимо подчеркнуть, что объем ЗК сам по себе не являлся показанием к экстренной операции.

При СКТ-исследовании в динамике у пациентов, которых лечили консервативно, отмечены положительные изменения в виде уменьшения объема и размеров кровоизлияний. КТ-семиотика обратного развития ЗК различалась в зависимости от их типа. При исследовании в динамике (3-7-е сутки) пострадавших с 1-м типом ЗК его структура становилась неоднородной за счет чередования участков пониженной плотности (24-34 ед.Н - лизированная кровь) и повышенной (48-56 ед.Н - свертки). При этом значения плотности свертков снижались по сравнению с первичным исследованием. При дальнейшем наблюдении (8-21-е сутки) структура ЗК становилась более однородной за счет продолжающегося снижения плотности свертков. В то же время контуры ЗК становились более четкими; по периферии его формировалась капсула в виде участков со значениями плотности мягких тканей (25-36 ед.Н), накапливающих контрастное вещество при внутривенном контрастировании (рис. 9).

При исследовании в динамике пациентов с геморрагическим пропитыванием забрюшинной клетчатки (ЗК 2-го типа) наблюдали постепенное понижение плотности и уменьшение размеров патологических участков. У 8 пациентов к концу 3-й недели отмечена полная резорбция ЗК данного типа, у 6 больных выявлены остаточные изменения в виде линейных рубцовых тяжей со значениями плотности мягких тканей (рис. 10).

Таким образом, СКТ является универсальным методом диагностики травмы паренхиматозных органов и забрюшинного кровоизлияния, с помощью которого возможно определить тип кровоизлияния, его локализацию, распространенность и объем патологических изменений.

СКТ позволяет выделить два типа забрюшинного кровоизлияния (с образованием свертков и по типу пропитывания), которые имеют различную КТ-семиотику, в том числе при динамическом наблюдении их обратного развития.

Методика СКТ-исследования при травме живота, сопровождающейся забрюшинным кровоизлиянием, должна включать проведение болюсного контрастного усиления.

Проведение СКТ-исследований, в том числе в динамике, позволяет выбрать рациональную тактику лечения и оценить его эффективность.