Пленум проблемной комиссии «Неотложная хирургия» межведомственного научного совета по хирургии РАМН и МЗ и СР (14-15 октября 2009 г., Нижний Новгород)

14-15 октября 2009 г. в Нижнем Новгороде состоялся пленум проблемной комиссии «Неотложная хирургия» межведомственного научного совета по хирургии РАМН и МЗ и СР РФ. Одновременно с работой пленума прошла Всероссийская конференция хирургов. В работе приняли участие 370 ученых и практических хирургов, 36 профессоров из Москвы, Санкт-Петербурга, Сибири, Дальнего Востока и других регионов. Тематика пленума была посвящена важнейшим вопросам неотложной хирургии: диагностике и хирургическому лечению ущемленных грыж, травме живота и интенсивной терапии в неотложной хирургии. В принятой резолюции пленума отражены важнейшие практические рекомендации.

В частности, отмечено, что в связи с ростом количества больных с ущемленной грыжей и неудовлетворительными результатами лечения (высокая частота послеоперационных осложнений и летальности, рецидивы болезни) следует обратить внимание на усиление мероприятий, направленных на своевременную санацию грыженосителей. При лечении ущемленной грыжи необходимо придерживаться следующей лечебно-диагностической тактики:

1) для уточнения диагноза и определения оптимальной тактики лечения целесообразно не только учитывать клиническую картину ущемления, но и использовать УЗИ брюшной полости и грыжевого выпячивания, принимать во внимание данные полипозиционной рентгенографии органов брюшной полости, а при большой и гигантской послеоперационных грыжах - данные КТ с герниоабдоминометрией. В сомнительных ситуациях показана видеолапароскопия. В то же время период для принятия решения об оперативном лечении не должен превышать 2 ч;

2) ущемленная грыжа является показанием к экстренному оперативному лечению. При тяжелом состоянии пациента, обусловленном осложнением ущемленной грыжи, сопутствующими заболеваниями, необходима адекватная предоперационная подготовка;

3) методом выбора обезболивания при ущемленной грыже служит многокомпонентный эндотрахеальный наркоз. При нижней локализации грыжи предпочтительна перидуральная анестезия. При небольшой по объему грыже пациентам молодого и среднего возраста возможно выполнение инфильтрационной анестезии;

4) тактика хирургического вмешательства должна быть направлена в первую очередь на скорейшее устранение ущемления и его осложнений, а уже затем на определение показаний к пластике грыжевого дефекта, выбор объема и способа ее выполнения;

5) при ущемлении полого органа следует использовать обьективные инструментальные методы определения его жизнеспособности (биомикроскопия, лазерное допплеровское исследование и др.). В то же время при любых сомнениях хирурга в жизнеспособности ущемленного органа следует сделать выбор в пользу его резекции;

6) выбор способа устранения грыжевого дефекта при неосложненной ущемленной грыже должен быть строго индивидуальным и проводиться с учетом объема локализации и размеров грыжевого выпячивания, возраста и сопутствующих заболеваний пациента. Предпочтение следует отдавать ненатяжным протезирующим методикам. При небольших грыжах (пупочных, паховых и бедренных) допустимо выполнение аутопластики. При рецидивных, гигантских и послеоперационных вентральных грыжах необходимо использовать ненатяжные протезирующие методики пластики передней брюшной стенки;

7) при осложненной ущемленной грыже последовательность хирургических действий строго определена. Доступ к ущемленному органу и его резекция могут быть выполнены с помощью герниолапаротомии или из отдельного лапаротомного разреза. При явлениях кишечной непроходимости, перитоните доступ лапаротомный. Вопрос о способе завершения резекции кишки решается индивидуально. Обязательно выполняются назоинтестинальная интубация, санация и дренирование брюшной полости. При флегмоне грыжевого мешка необходимо строго соблюдать этапность вмешательства. Выбор герниопластики проводится с учетом локализации и размеров грыжи, состояния пациента и уровня внутрибрюшной гипертензии. В ряде наблюдений следует придерживаться известных рекомендаций: на первом месте спасение жизни больного, на втором устранение грыжи. Пластика брюшной стенки при флегмоне грыжевого мешка или абдоминальном компартмент-синдроме с полиорганной недостаточностью не показана;

8) в послеоперационном периоде антибактериальные препараты применяются в объеме профилактики или терапии в зависимости от выраженности инфекционной составляющей. Инфузионная терапия проводится с учетом выраженности органных нарушений, дегидратации и суточных потерь жидкости, показателей гемодинамики, белковых нарушений и КЩС. Проводятся профилактика и лечение синдрома острой кишечной недостаточности с помощью длительного назоеюнального дренирования, которое должно прекращаться с момента появления кишечной перистальтики.

Обсудив вопросы диагностики и лечения травмы органов брюшной полости, пленум принял следующие рекомендации.

1. При подозрении на травму органов брюшной полости необходимо срочное и максимально щадящее комплексное обследование пострадавшего, которое включает физикальные, лабораторные, лучевые и инструментальные методы исследования.

2. Тяжесть состояния больного с абдоминальной травмой необходимо оценивать, используя современные системы SAPS II, APACHE II, ISS.

3. Наиболее важная диагностическая информация при абдоминальной травме может быть получена с помощью лучевых методов исследования. В зависимости от компенсации жизненно важных функций организма пострадавшего комплексное лучевое обследование должно включать УЗИ, традиционное полипозиционное рентгенологическое исследование, при необходимости рентгеновскую компьютерную томографию.

4. При тяжелом состоянии пострадавшего и подозрении на абдоминальную травму объем исследования должен быть минимальным (физикальные и лабораторные методы, УЗИ), но вместе с тем достаточным для принятия решения в отношении тактики лечения пострадавшего.

5. В настоящее время УЗИ является основным скрининг-методом неотложной диагностики при абдоминальной травме. Рентгенодиагностика закрытых повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства является важным методом лучевой диагностики. Для этого могут быть использованы обзорная рентгенография живота и таза в двух проекциях, обзорная рентгенография грудной клетки, инфузионная урография, цистография, исследование желудочно-кишечного тракта с водорастворимым контрастным веществом, рентгеновская компьютерная томография.

6. Лапароскопию следует выполнять при сомнительных показаниях к хирургическому вмешательству: наличие в брюшной полости свободной жидкости в объеме менее 500 мл, нечеткие перитонеальные симптомы. Лечебная лапароскопия показана при: повреждениях печени I-II степени по Moor, поверхностной травме селезенки, нарушении целостности серозной оболочки желудочно-кишечного тракта, травматическом панкреатите.

7. Наличие явных признаков внутрибрюшного кровотечения или перитонита у пострадавших с травмой живота является абсолютным показанием к немедленной операции независимо от тяжести состояния пострадавшего и показателей гемодинамики.

8. Основной операционный доступ при абдоминальной травме, позволяющий произвести полноценную ревизию и полноценное вмешательство, - широкая срединная лапаротомия. Основные этапы вмешательства: временный гемостаз, выведение больного из шока (предпочтительна аппаратная реинфузия крови), а затем проведение окончательного гемостаза с коррекцией повреждений внутренних паренхиматозных и полых органов.

9. Лечебная тактика при повреждениях печени, желчевыводящих путей, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы должна быть строго дифференцированной. Она зависит прежде всего от срока, прошедшего после повреждения, его локализации и характера (сочетанное или изолированное).

Обсудив вопросы интенсивной терапии в неотложной хирургии, пленум отметил следующее:

- эффективность хирургического лечения определяют действия хирурга и проводимая интенсивная терапия. Последняя охватывает весь периоперационный период и имеет особенности на каждом этапе;

- интенсивная терапия острой кровопотери подразумевает точное определение объема и тяжести кровопотери, а также использование современных высокотехнологичных методов ее восполнения. В связи с этим большое значение приобретает внедрение в широкую практику интраоперационной аппаратной реинфузии крови, поэтапной тактики восполнения объема циркулирующей крови, современного расширенного мониторинга и использование современных инфузионных сред;

- в послеоперационном периоде необходимо продолжить превентивные меры по предупреждению и сдерживанию развертывания и декомпенсации полиорганной недостаточности. В связи с этим перспективным направлением является использование в интенсивной терапии активных методов иммунокоррекции. При развертывании полиорганной недостаточности целесообразно расширение показаний к раннему и более активному использованию методов экстракорпоральной детоксикации.

Председатель ПК «Неотложная хирургия» научного совета по хирургии РАМН и МЗ и СР РФ, Член-корр. РАМН, доктор мед. наук, проф.А.С. Ермолов

Ученый секретарь ПК «Неотложная хирургия» доктор мед. наук., проф.Д.А. Благовестнов