Выбор тактики лечения у больных с очаговыми образованиями легких малого размера

Патологические образования легких малого размера в большинстве случаев выявляются при проведении компьютерной томографии грудной клетки, выполняемой по различным причинам [3, 4, 5].

Обнаруженные при таком обследовании очаговые образования в легочной ткани нередко остаются без внимания специалистов, что порой влечет за собой неутешительные результаты лечения данной категории больных.

Дифференциальную диагностику данных образований наиболее часто проводят между периферическим раком и доброкачественными поражениями легкого [1].

Перед торакальными хирургами возникает стратегически важный вопрос: какую тактику следует предпринимать для каждого конкретного больного? Динамическое наблюдение или оперативное лечение?

Мы считаем, что при размерах патологических образований легких до 0,5 см в диаметре показано динамическое наблюдение, так как точная диагностика характера таких опухолей в легочной ткани крайне затруднительна.

При размерах патологических образований больше 2 см в диаметре удаление опухолей показано всем больным, так как вероятность выявления злокачественных опухолей у этих больных высока [1, 2, 6, 7].

Вопрос о диагностике и лечении больных с очаговыми образованиями легких от 0,5 до 2 см остается открытым.

Приводим наблюдение успешного хирургического лечения больного с очаговым образованием легкого малого размера, где активная хирургическая тактика позволила своевременно поставить точный диагноз и выполнить адекватное оперативное лечение.

Больной Б., 54 лет, поступил в клинику с жалобами на умеренный сухой кашель, одышку при физической нагрузке.

Анамнез заболевания: с 6.04.10 больной находился в КФТ им. В.Н. Виноградова по поводу гипертонической болезни II степени. При компьютерной томографии грудной клетки в верхней доле правого легкого обнаружено патологическое образование размером 1,8×1,5 см. Для оперативного лечения больной переведен в КФХ им. Н.Н. Бурденко.

При поступлении: общее состояние удовлетворительное, положение больного активное. Кожные покровы обычной окраски, нормальной влажности. Температура тела 36,6° С. Периферические лимфоузлы не увеличены. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 75 уд в 1 минуту, ритм правильный. АД 130/80 мм рт.ст. Местный статус: частота дыхательных движений 16 в 1 минуту, форма грудной клетки коническая, участки болезненности в грудной клетке не определяются, перкуторно над легкими ясный легочный звук, притупления не отмечается, аускультативно дыхание жесткое, проводится во все отделы легких, хрипов нет, подвижность нижнего легочного края ±2 см.

Общий анализ крови: Hb 154 g/L, эр. 5,3 млн/мкл, л. 7,53 тыс./мкл. СОЭ 15 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий белок 68,2 г/л, альбумин 46,7 г/л, креатинин 0,97 мг/дл, глюкоза 4,3 ммоль/л, общий билирубин 14,3 мкмоль/л, ACT 15 Ед/л, АЛТ 14 ЕД/л, Г-ГТ 42 Ед/л, Na⁺ 142 ммоль/л, К⁺ 4,5 ммоль/л. Коагулограмма: повышение уровня фибриногена. ЭКГ: синусовый ритм. Нормальное положение ЭОС. Признаки гипертрофии левого желудочка.

Исследование ФВД: ЖЕЛ в пределах нормы. Умеренно снижены скоростные показатели на уровне мелких бронхов.

УЗИ органов брюшной полости: патологических изменений не выявлено.

Компьютерная томография грудной клетки: во 2-м сегменте правого легкого округлое мягкотканное образование с неровными контурами неоднородной структуры 1,8×1,5 см. В легких определяются участки внутридольковой и парасептальной эмфиземы. Трахея и главные бронхи проходимы, не деформированы. Стенки бронхов утолщены, уплотнены. Увеличены паратрахеальные (22 мм), бифуркационные (18 мм) лимфатические узлы.

Бронхоскопия: бронхиальное дерево осмотрено до сегментарного уровня, слизистая умеренно гиперемирована, слегка отечная. Секрет слизистый в небольшом количестве.

Учитывая внутридолевое расположение образования в правом легком, невозможность визуализировать его при полипозиционной рентгеноскопии, от трансторакальной аспирационной биопсии образования решено воздержаться. Показанием к операции является невозможность исключить онкологическое поражение.

В связи с локализацией опухоли от видеоторакоскопического доступа решено отказаться. Больному показано оперативное вмешательство: правосторонняя миниторакотомия, пункция опухоли со срочным цитологическим исследованием. В зависимости от полученных данных будет решен вопрос об объеме оперативного вмешательства.

Под общей анестезией выполнена боковая миниторакотомия в 4-м межреберье длиной 6 см. При ревизии спаечного процесса в плевральной полости нет. В толще верхней доли правого легкого (2-й сегмент) нечетко пальпируется опухоль размерами около 1,5 см в диаметре, плотная, бугристая, лимфоузлы корня легкого мягкие до 7 мм.

Произведена пункция опухоли верхней доли правого легкого - при срочном цитологическом исследовании получены атипичные клетки, подозрительные на низкодифференцированный рак.

Интраоперационный диагноз: злокачественная опухоль верхней доли правого легкого? Решено выполнить больному верхнюю лобэктомию.

Выделена, прошита аппаратом УС и пересечена верхняя ветвь верхней легочной вены. Перевязана, прошита аппаратом УС общая артериальная ветвь (1-й и 3-й сегменты) и пересечена. По междолевой борозде с помощью аппарата УО-60 верхняя доля отделена от средней доли. С техническими трудностями артерия 2-го сегмента выделена, перевязана вручную и пересечена. Выделен верхнедолевой бронх. Прошит аппаратом УКБ-20, пересечен. Выполнена верхняя лобэктомия справа с лимфаденэктомией. Проведена водная проба. Культя бронха герметична. Контроль гемостаза. Сухо. Дренирование плевральной полости 2 дренажами. Послойное ушивание раны.

Макропрепарат: удаленная верхняя доля правого легкого с опухолью указанных размеров, на разрезе опухолевая ткань бугристая, хрящевидной консистенции серого цвета с явно инвазивным ростом.

Плановое гистологическое исследование: доля легкого размерами 16×13×30 см с прошитым очагом уплотнения 1,8×1,5 см. Картина низкодифференцированного неороговевающего плоскоклеточного рака, исходящего из бронха, участки некроза.

Послеоперационный период протекал гладко, дренажи удалены, все швы сняты, рана зажила первичным натяжением. В удовлетворительном состоянии больной выписан для продолжения лечения у онколога по месту жительства.

Это наблюдение подтверждает трудности дифференциальной диагностики очаговых образований легких малого диаметра. На дооперационном этапе у данной категории больных установить точный диагноз практически невозможно. Учитывая результаты ранее проведенных в клинике исследований, где установлено, что частота злокачественных опухолей среди всех очаговых образований легких малого диаметра (от 0,5 до 2 см) достигала 21%, мы считаем, что всем больным с данной патологией показано хирургическое лечение.