Пятилетний опыт хирургического лечения аневризм грудной аорты по методике «frozen elephant trunk»

Открытая реконструкция проксимальных отделов грудной аорты с одномоментной имплантацией стент-графта в нисходящую аорту, так называемая технология «замороженного хобота слона», или FET (frozen elephant trunk), приобретает все большую популярность при полисегментарной патологии грудной аорты. Данная методика позволяет стабилизировать истинный просвет аорты при ее расслоении и перекрыть зоны «entry»/«re-entry» в проксимальной части нисходящей аорты. Аналогичным образом обеспечивается выключение полости аневризмы из кровотока.

Ранние результаты технологии «замороженного хобота слона» демонстрируют высокую эффективность методики [1, 2]. Однако в современной литературе [3] недостаточное внимание уделено оценке отсроченных результатов подобных гибридных вмешательств.

Цель исследования — проанализировать эффективность гибридного вмешательства, выполненного по методике «замороженного хобота слона», в среднесрочной перспективе у пациентов с аневризмами грудной аорты.

С марта 2012 г. по февраль 2018 г. были последовательно прооперированы 10 пациентов c аневризмами грудной аорты с применением методики «замороженного хобота слона». В группе были 8 (80%) мужчин и 2 (20%) женщины. Средний возраст пациентов составил 54,5 года (51; 63). Структура аортальной патологии отражена в табл. 1.

В качестве основного метода оценки патологии грудной аорты мы используем мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ), в экстренных случаях — трансторакальную и чреспищеводную эхокардиографию.

Протезирование грудной аорты выполняли из срединной стернотомии в условиях умеренной гипотермии (25—28 °С). Для защиты головного мозга на этапе циркуляторного ареста использовали унилатеральную перфузию через брахиоцефальный ствол согласно описанной ранее технике [4].

У всех больных использовали гибридный стент-графт E-vita open plus («Jotec», Германия) диаметром от 22 до 40 мм и длиной 150 мм. Размер необходимого для имплантации стент-графта определяли по данным МСКТ-аортографии до операции. Выбор оптимального размера стент-графта зависел от диаметра аорты дистальнее аневризмы. При имплантации устройства у пациентов с аневризмами грудной аорты допускали небольшое превышение размера стент-графта по отношению к диаметру аорты (не более 10%). Имплантация гибридного стент-графта выполняется под контролем чреспищеводной эхокардиографии. Мы стремимся максимально погрузить стент-графт в нисходящий отдел аорты для исключения возможности образования эндоликов Ib типа.

Проксимальная часть стент-графта фиксируется к стенке аорты обвивным швом монофиламентной нитью 4/0 с использованием сэндвич-техники. Выбор уровня дистального аортального анастомоза зависел от анатомических особенностей аневризмы аорты. В 8 (80%) случаях дистальный анастомоз был сформирован за левой подключичной артерией, в 2 (20%) случаях — проксимальнее этой зоны. После формирования дистального анастомоза осуществляется дезинвагинация сосудистого протеза из стент-графта. Затем в протез устанавливается дополнительная артериальная канюля для перфузии нижней половины тела с последующим возобновлением искусственного кровообращения с расчетной объемной скоростью перфузии. На этом фоне выполняется реконструкция сосудов дуги аорты с помощью островковой техники, дебранчинга или сочетания этих методик. По завершении реконструкции сосудов дуги аорты восстанавливается билатеральная перфузия головного мозга. В последнюю очередь выполняются проксимальная реконструкция аорты, а также необходимые сочетанные вмешательства на аортальном клапане и коронарных артериях (табл. 2).

Нейромониторинг в период циркуляторного ареста осуществляется посредством церебральной оксиметрии с использованием аппаратуры Invos 5100 и Somanetics Corp. Артериальное давление контролируется путем прямого измерения артериального давления в обеих лучевых артериях. Целевые значения гематокрита на этапе циркуляторного ареста поддерживаются на уровне не менее 25%. Мониторинг давления и дренирование спинномозговой жидкости не проводятся.

Все выписанные из стационара пациенты проходили клинический осмотр с проведением МСКТ-аортографии в стационаре или по месту жительства через 6 и 12 мес после операции, затем ежегодно.

Для статистической обработки данных использовали программу SPSS 17 для Windows («SPSS Inс.», США). Количественные показатели, подчиняющиеся закону нормального распределения, описывали с помощью среднего значения (M) и стандартного отклонения (±SD); не подчиняющиеся закону нормального распределения — с помощью медианы (Me) и межквартильного интервала (Q25—Q75). Для показателей, характеризующих качественные признаки, указывались абсолютное число (n) и относительная величина (%). Анализ выживаемости и свободы от повторных вмешательств проводился по методу Каплана—Мейера, сравнение кривых — с использованием log-rank- теста. Различия считали достоверными при p<0,05.

В табл. 3 представлены

Как показано в табл. 4, в

За 5-летний период наблюдения (в среднем 23±17 мес) умер 1 (10%) пациент. Причиной смерти стала сердечная недостаточность. Таким образом, выживаемость у пациентов с аневризмами грудной аорты составила 90%.

Полное исключение аневризмы из кровотока (тромбоз аневризматического мешка) достигнут у 100% больных, эндоликов не было. Ни у одного из пациентов не было показаний к повторным аортальным реконструкциям. Таким образом, свобода от повторных вмешательств в этой группе пациентов составила 100%.

Методика «замороженного хобота слона», нацеленная на максимально возможное радикальное одноэтапное вмешательство, расширила кардиохирургический арсенал и в значительной мере упростила лечение сложных случаев заболеваний грудной аорты. К настоящему времени основными показаниями для использования этой технологии считаются не только расслоение, но также аневризмы грудной аорты, хотя этот вопрос до сих пор остается открытым [5—7].

При аневризме грудной аорты большое значение имеет ее тип. Имплантация гибридного стент-графта при аневризме дуги аорты или проксимальной части нисходящего отдела аорты позволяет «исключить» ее полость из кровотока в 100% случаев. В этих случаях методика «замороженного хобота слона» рассматривается как истинная одноэтапная процедура. Нами также был достигнут абсолютный результат у этой группы пациентов. При более протяженных аневризмах аорты роль антеградно имплантированного стент-графта сводится к максимальной стабилизации нисходящей аорты и облегчению второго эндоваскулярного этапа лечения. Корректный подбор стент-графта играет ключевую роль в минимизации частоты эндоликов Ib типа. Диаметр стента не должен превышать исходный размер аорты более чем на 10%.

Операция «замороженного хобота слона» относится к наиболее современным методикам лечения заболеваний грудной аорты. Однако существует ряд клинических проблем, связанных с этой манипуляцией. Одной из них считается послеоперационная спинальная ишемия — одно из наиболее тяжелых осложнений гибридного вмешательства. Ряд исследований посвящен выявлению факторов риска и профилактике данного состояния. Так, K. Katayama и соавт. [8] выявили, что наряду с сахарным диабетом, предшествующей аортальной реконструкцией, выраженным атеросклеротическим поражением аорты значимое влияние на развитие ишемического повреждения спинного мозга оказывает дистальный уровень имплантации стент-графта (ниже Th9). По данным J. Flores и соавт. [9], установлено, что операции на брюшной аорте, а также позиционирование нижнего края стент-графта на уровне Th7 являются наиболее значимыми факторами риска развития ишемии спинного мозга. Другие авторы, опираясь на концепцию коллатерального кровоснабжения, полагают, что высокая частота спинальной ишемии при процедуре «замороженного хобота слона» обусловлена не столько блокированием большого числа межреберных артерий, сколько одновременным интраоперационным нарушением кровоснабжения в сегментарном, подключичном и подвздошном бассейнах коллатеральной сети [7, 10—12]. Таким образом, обеспечение магистрального кровотока в основных бассейнах позволяет безопасно позиционировать дистальный конец стент-графта даже на уровне Th10—Th12 с целью максимальной стабилизации нисходящей аорты [13].

Придерживаясь данной точки зрения, мы стремимся максимально погружать стент-графт в нисходящую аорту. Так, у 70% оперированных нами пациентов дистальный уровень стент-графта находился ниже уровня Th9, что рассматривается рядом авторов как «критичная» зона имплантации. Однако ни в одном случае нами не было отмечено признаков послеоперационной спинальной ишемии. По нашему мнению, данный результат был обусловлен комплексной профилактикой ишемического повреждения спинного мозга, которая заключается в проведении унилатеральной перфузии через брахиоцефальный ствол со скоростью перфузии 8—10 мл/мин и перфузионным давлением в диапазоне 60—80 мм рт.ст. в условиях умеренной гипотермии (25—28 °С). Значимую роль играет поддержание уровня гематокрита не ниже 25%.

Реконструктивные операции, выполняемые по методике «замороженного хобота слона», являются эффективным хирургическим лечением аневризм грудной аорты, обеспечивая удовлетворительный клинический результат в среднесрочном периоде наблюдения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Б.К., В.Ш.

Сбор и обработка материала — Д.П., Б.К.

Статистическая обработка — Д.П.

Написание текста — Д.П., Б.К.

Редактирование — Г. Н., М.К.