Опыт лечения непаразитарных кист печени, сочетанных с заболеваниями органов брюшной полости

По данным Всемирной организации здравоохранения, непаразитарные кисты печени выявляют у 1—2% населения, хотя клинически болезнь проявляется только у 10—16% больных при ее прогрессировании. При этом у женщин данное заболевание встречается в 3—5 раз чаще [1, 2]. Большие кисты центрального расположения и массивное кистозное поражение могут приводить к сдавлению сосудисто-секреторных элементов печени с развитием симптомов механической желтухи и портальной гипертензии. В вопросе происхождения непаразитарных кист печени нет единого мнения. Часть авторов придерживаются мнения об образовании кист в результате воспалительной гиперплазии желчных путей в период эмбриогенеза и их последующей обструкции. Как причина возникновения кист печени рассматривается и прием гормональных препаратов (эстрогенов, оральных контрацептивов).

Преобладающей в современной медицинской науке является теория, объясняющая возникновение кист печени из аберрантных внутридольковых и междольковых желчных ходов, которые в процессе эмбрионального развития не включаются в систему желчных путей. Секреция эпителия этих замкнутых полостей приводит к накоплению жидкости и превращению их в кисту печени. Эта гипотеза подтверждается тем фактом, что секрет кисты не содержит желчи, а полость образования не сообщается с функционирующими желчными ходами. Из осложнений непаразитарных кист отмечают кровоизлияния в брюшную полость, нагноение кист и формирование цистобилиарных свищей [3, 5]. При клинических проявлениях непаразитарных кист печени пациенты отмечают чувство тяжести или боли в правом подреберье и эпигастральной области, дискомфорт в животе после приема пищи, изжогу, отрыжку, потерю аппетита, тошноту. Заболевание, как правило, развивается в возрасте 30—50 лет; у 25—30% заболевших, имеющих показания к оперативному лечению, выявляются дополнительно одно или несколько заболеваний брюшной полости, также требующих оперативного лечения [2—4].

Цель исследования — оценить результаты хирургического лечения больных с непаразитарными кистами печени, сочетанными с другими заболеваниями органов брюшной полости, с использованием современных миниинвазивных методов лечения.

Проведен анализ лечения 76 пациентов с кистами печени, сочетанными с другими заболеваниями органов брюшной полости, в период с сентября 2012  г. по март 2015 г. на базе Клиники Башкирского государственного медицинского университета. Возраст больных составил 25—68 лет. Женщин было 58 (76,3%), мужчин — 18 (23,7%). Кисты различались по локализации: в правой доле — у 30 (39,5%) больных, в левой доле — у 24 (31,6%), в обеих долях — у 22 (28,9%). Множественные кисты были диагностированы у 45 (59,2%) больных, единичные кисты  — у 31 (40,8%) больного. При множественных кистах их размеры варьировали от 0,3 до 9,0 см. Диаметр солитарных кист находился в пределах от 5 до 18 см. Показанием к оперативному лечению считали: увеличение размеров кисты в 1,5—2,0 раза в течение года, размер кисты 5 см и более, жалобы на тяжесть или боль в правом подреберье и эпигастральной области, дискомфорт в животе после приема пищи, изжогу, отрыжку, потерю аппетита, тошноту.

Диагноз устанавливали исходя из результатов УЗИ и КТ брюшной полости. Дифференциальная диагностика, прежде всего, проводилась с паразитарными кистами печени, для этого использовали специфические серологические исследования крови: реакцию непрямой гемагглютинации, иммуноферментный анализ на эхинококкоз.

Пациенты с кистами печени диаметром до 3 см подлежали диспансерному наблюдению с регулярным динамическим ультразвуковым наблюдением. Показанием к оперативному лечению являлись кисты более 5 см в диаметре, особенно при солитарных кистах или прогрессировании заболевания как угрожающие развитием осложнений.

Кисты печени сочетались со следующими заболеваниями: желчнокаменная болезнь — 56 (73,7%) случаев, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь  — 15 (19,7%), кисты селезенки — 3 (3,95%), гепатоцеллюлярная аденома — 1 (1,3%), кисты поджелудочной железы — 1 (1,3%). Всем пациентам проведено хирургическое лечение кист печени с одномоментной коррекцией сопутствующего заболевания брюшной полости.

В 14 (18,4%) случаях выполнена атипичная резекция печени, в 65 (85,5%) — фенестрация кист печени, в 34 (44,7%) — алкоголизация кист печени.

Нами проанализированы результаты лечения пациентов с непаразитарными кистами печени, сочетанными с заболеваниями органов брюшной полости, которым было выполнено симультанное хирургическое вмешательство с использованием современных миниинвазивных методов. Интраоперационные и ранние послеоперационные осложнения диагностированы у 5 пациентов: кровотечение  — у 3 (3,4%), желчеистечение — у 1 (1,3%), скопление жидкости в брюшной полости — у 1 (1,3%). Все осложнения купированы интраоперационно или в первые часы после оперативного вмешательства. В 1 случае выполнена конверсия и переход на лапаротомию в связи с открывшимся профузным кровотечением и невозможностью остановить его из лапароскопического доступа. У 69 (90,9%) пациентов в ближайшем послеоперационном периоде исчезли все основные проявления заболевания, и они были выписаны с выздоровлением на 5—8-е сутки после операции. Летальных случаев в послеоперационном периоде не было.

Проведение одномоментного хирургического лечения солитарных кист печени, сочетанных с другими заболеваниями органов брюшной полости, привело к сокращению длительности послеоперационного пребывания в стационаре. Также отмечена ранняя активизация всех больных в послеоперационном периоде и быстрое восстановление функции желудочно-кишечного тракта.

Выполнение симультанных операций при сочетании кист печени и других заболеваний органов брюшной полости, требующих оперативного лечения, приводит к снижению анестезиологической нагрузки и риска повторного хирургического вмешательства у пациентов в 1,97 раза, при незначительном увеличении длительности операции (в 1,2 раза в сравнении с поэтапным хирургическим лечением), а количество осложнений — 5 (6,6%) —сопоставимо с общехирургическими методами лечения (5—10%). Достигнуто сокращение сроков лечения в стационаре в среднем на 4,8±1,2 сут.

Критерием выбора тактики оперативного лечения служили размеры кист, их локализация, выраженность клинических симптомов заболевания.

Оперативное лечение непаразитарных кист печени с применением современных миниинвазивных методов в большинстве случаев позволяет осуществить адекватный объем вмешательства и сопровождается меньшей операционной травмой.

Одномоментные операции являются операциями выбора, так как способствуют более быстрому излечению, улучшают результаты лечения, обеспечивают высокую медико-социальную и экономическую эффективность и признаны перспективным направлением хирургии.