Экссудативный туберкулезный перитонит: оптимальный диагностический алгоритм

Туберкулез остается одной из основных проблем общественного здравоохранения во всем мире. Появление штаммов микобактерий туберкулеза (МБТ) с широкой лекарственной устойчивостью и эпидемия ВИЧ-инфекции способствовали его «реинкарнации» и прогрессирующему распространению. По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно на земном шаре от этой болезни все еще умирают 3 млн человек. По приблизительным подсчетам на 2016—2018 гг., число больных туберкулезом во всем мире составляет 15—20 млн [1—3].

Туберкулез брюшины был редким заболеванием в 70—90-е годы XX века. Вследствие усиления миграционных потоков из эндемичных стран, ухудшения качества жизни отдельных групп населения, широкого использования цитостатиков и глюкокортикоидов, распространения ВИЧ-инфекции туберкулез брюшины в настоящее время встречается все чаще и составляет примерно 3,5% случаев всех форм туберкулеза в Европе и Северной Америке и 11—17% — в странах Азии и Северной Африки [3—7]. Факторами риска развития перитонеального туберкулеза, помимо ВИЧ-инфекции, являются цирроз печени, сахарный диабет, различные опухолевые процессы и перитонеальный диализ [3, 6, 8].

Туберкулез брюшины (первичный перитонит) представляет собой подострое заболевание и развивается постепенно в течение нескольких недель или даже месяцев. Накопление большого объема выпота в брюшной полости часто является преобладающей находкой при физическом и лучевом обследовании и обнаруживается в 68—73% наблюдений при перитонеальном туберкулезе [8]. Другие клинические симптомы, такие как субфебрильная лихорадка, которая часто сопровождается ночной потливостью, снижение массы тела, чувство тяжести и распирающие боли в животе, не являются патогномоничными для туберкулеза брюшины. Таким образом, перитонеальный туберкулез не имеет собственного «лица» и часто протекает под маской других заболеваний, что, несомненно, влечет за собой позднюю диагностику и отсроченное начало лечения.

Многообразие болезней, протекающих с нарастающим асцитом, абдоминалгиями и неспецифическими симптомами воспаления, диктует необходимость определения оптимальных критериев для дифференциальной диагностики и идентификации туберкулезного перитонита, также протекающего с накоплением большого объема выпота в брюшной полости. Особую сложность представляет дифференциальная диагностика с неспецифическим асцитом, спонтанным бактериальным перитонитом и канцероматозом брюшины [2, 3, 8—10].

Цель исследования — выбор критериев и создание оптимального алгоритма верификации экссудативной формы туберкулезного перитонита.

В период с 2009 по 2018 г. в туберкулезном хирургическом отделении клиники № 2 ГБУЗ Москвы «Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом» Департамента здравоохранения Москвы обследованы и прооперированы 37 пациентов с туберкулезным перитонитом, у которых ведущим клиническим синдромом было наличие большого количества выпота в брюшной полости. Среди госпитализированных больных преобладали лица мужского пола — 26 (70,3%), женщин было 11 (29,7%); возраст пациентов находился в пределах от 20 до 63 лет (медиана — 37,2 года). ВИЧ-инфекция зарегистрирована у 23 (62,2%) больных, а туберкулез легких — у 34 (91,9%) пациентов с превалированием инфильтративных и диссеминированных форм.

В комплекс обследования пациентов включали полипозиционную рентгенографию и мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) органов брюшной полости и грудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ), диагностическую видеолапароскопию, лабораторные и морфологические методы исследования. Диагностические исследования расширяли путем применения гистологического, цитологического и молекулярно-генетического анализа интраоперационного материала — биоптатов и экссудата. При проведении микробиологических исследований использовали бактериоскопию по Цилю—Нильсену для обнаружения кислотоустойчивых микобактерий (КУМ), люминесцентную микроскопию, посевы на плотные и жидкие питательные среды с применением автоматизированных систем.

Оперативные вмешательства (лапароскопия с биопсией или лапаротомия) выполнены в плановом порядке — при наличии асцита неясной этиологии или с целью уточнения характера патологического процесса, выявленного при УЗИ и МСКТ, в экстренном порядке — при клинической картине, не позволяющей исключить перитонит.

Статистическая обработка результатов исследования проведена с использованием стандартных статистических методов и пакета программ Statgraphics.

При сборе анамнеза и изучении медицинской документации удалось выяснить, что длительность заболевания варьировала в пределах от 17 дней до 5 мес, боли в животе носили постепенно нарастающий, длительный волнообразный характер с эпизодами обострения и полной многодневной ремиссии. Все пациенты отмечали «чувство тяжести в животе», постепенное увеличение последнего в объеме. Во время проведения клинического осмотра боль при пальпации живота имела место у всех больных, а защитное напряжение мышц передней брюшной стенки и сомнительная перитонеальная симптоматика определялись только лишь у 14 (37,8%) пациентов. Положительные симптомы раздражения брюшины выявлены у 3 (8,1%) пациентов, признаки накопления свободной жидкости в брюшной полости определялись при физическом обследовании у подавляющего большинства (27 (73,0%)) пациентов.

При выполнении ультразвукового сканирования брюшной полости во всех случаях выявлена свободная жидкость в различных объемах (рис. 1, а).

Оперативные вмешательства в основном выполнены в плановом порядке с дифференциально-диагностической целью: 31 пациенту произведена видеолапароскопия с биопсией брюшины, 6 пациентам — традиционная лапаротомия в связи с подозрением на распространенный перитонит.

В 2 (5,4%) случаях при операции мы обнаружили умеренное количество серозного выпота объемом до 300 мл, отсутствие спаечного процесса и бугорковых высыпаний на брюшине. Интраоперационно на париетальной брюшине определены мозаично расположенные участки отека, гиперемии, венозного полнокровия со слоистостью листков брюшины. Такие же изменения локально визуализированы на капсуле печени и отдельных паретичных петлях тонкой кишки и большом сальнике.

Еще у 22 (59,5%) пациентов на париетальной и висцеральной брюшине визуализированы множественные сгруппированные и отдельно расположенные белесоватые бугорковые высыпания диаметром 3—6 мм (рис. 2).

Во время оперативного вмешательства у 13 (35,1%) больных в брюшной полости обнаружен выпот (серозный, серозно-фибринозный, с геморрагическим компонентом) объемом 2000—2500 мл. При этом не было бугорковых образований на париетальной и висцеральной брюшине. Листки брюшины на отдельных участках отечны с выраженным венозным полнокровием. В некоторых местах, особенно в области малого таза, брюшина утолщена, тусклая, имела слоистую структуру с линейными жидкостными зонами. Спаечный процесс представлен локальными плоскостными и шнуровидными сращениями. Петли тонкой кишки в состоянии пареза, расширены более 3,5—4 см, на серозной оболочке отдельных участков тонкой кишки имелись «свежие» плоскостные и нитевидные наложения фибрина. В 5 случаях при деформации петель тонкой кишки спаечным процессом выполнен адгезиолизис. Характер перитонеального выпота при цитологическом исследовании трактовали как лимфоцитарный в 26 (70,3±14,7%) случаях, а в 11 — преобладали клетки нейтрофильного ряда. Высокий градиент (более 11 г/л) концентрации альбумина между сывороткой крови и экссудатом имел место у большинства — 33 (89,2±10,0%) пациентов. При определении в выпоте содержания молекулярно-генетических маркеров (МГМ) методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) получен положительный результат в 9 (24,3±13,8%) случаях. Рост МБТ при посеве экссудата получен в 4 (10,8±10,0%) случаях.

Туберкулезная этиология изменений на брюшине подтверждалась обнаружением в биоптате типичных туберкулезных гранулем (или их эквивалента при ВИЧ-инфекции) у 34 (91,9±8,8%) пациентов (рис. 3).

Полученные результаты свидетельствуют о крайней вариабельности данных различных лабораторных и визуализационных методов диагностики, используемых при верификации экссудативной формы туберкулезного перитонита.

УЗИ и МСКТ — два взаимодополняющих, доступных и высокоинформативных метода визуализации брюшной полости с относительно коротким временем исследования, результаты которых могут быть решающими в постановке диагноза. Эти методы являются высокоинформативными (100%) в обнаружении свободной жидкости в брюшной полости, что наряду с внутрибрюшной лимфаденопатией (51,4—59,5%) и выявлением неоднородности и слоистости брюшины (75,7%) позволяет предположить туберкулезную природу заболевания. Однако подобная картина, выявляемая при МСКТ и УЗИ, вполне вероятна не только для реактивного асцита, но характерна и для канцероматоза, мезетелиомы и системных доброкачественных гранулематозов брюшины, что однозначно указывает на необходимость проведения морфологической верификации.

Обязательным дополнением в диагностическом поиске служит анализ перитонеального выпота, полученного при лапароцентезе или лапароскопии. Характерными для туберкулезного перитонита являются лимфоцитарный состав экссудата и высокое содержание протеина (градиент сывороточно-асцитного альбумина менее 1,1 г/дл), однако те же показатели не позволяют исключить и спонтанный бактериальный перитонит и канцероматоз брюшины. Достоинством цитологического и биохимического анализа экссудата служит достаточно короткое время исследования (2—4 ч), но, к сожалению, эти методы не позволяют определить этиологический фактор патологического процесса.

Рост МБТ, как правило, при туберкулезном перитоните обнаруживается на 6—9-й неделе после посева на питательные среды и имеет низкую (около 10%) степень детекции, чуть большую информативность имеет молекулярно-генетическое исследование выпота на ДНК МБТ; по нашим данным, положительный результат ПЦР при перитонеальном туберкулезе получен у 24,3% больных.

Большую диагностическую ценность представляет лапароскопия, при которой возможна визуализация выпота и бугорковых образований на париетальной и висцеральной брюшине. Туберкулезные бугорки на серозных оболочках, по мнению большинства исследователей [11—14], являются неоспоримым доказательством туберкулезной этиологии процесса. Как показывает наш опыт диагностики, точно такие же морфологические изменения на брюшине могут быть следствием опухолевой диссеминации, а само появление бугорков не обязательно при перитонеальном туберкулезе (40,5% отрицательных результатов) и зависит от стадии и активности процесса.

Биопсия брюшины позволяет выявить классические туберкулезные гранулемы и их эквиваленты (при ВИЧ-инфекции) в подавляющем большинстве (91,9%) наблюдений, а бактериоскопическое исследование оказывается информативным в 75,7% случаев. К сожалению, процесс изготовления гистологических препаратов занимает достаточно продолжительное время (от 2 до 6 сут), а экспресс-биопсия нативных препаратов не всегда достаточно информативна.

Таким образом, ни один из лучевых и лабораторных методов исследования не имеет самостоятельного решающего значения в диагностике экссудативной формы туберкулезного перитонита, и только сочетание их с лапароскопией и биопсией брюшины позволяет идентифицировать перитонеальный туберкулез. Представленный алгоритм диагностики дает возможность в наиболее короткие сроки провести дифференциальную диагностику патологического процесса (рис. 4).

Туберкулез брюшины является подострым проявлением генерализованного туберкулеза, который необходимо заподозрить при клинических явлениях асцита и неясном болевом абдоминальном синдроме. Сочетание свободной жидкости, внутрибрюшной лимфаденопатии и слоистости листков брюшины, выявленное при мультиспиральной компьютерной томографии и ультразвуковом исследовании, дает основание для проведения лапароскопии с последующим лабораторным исследованием экссудата и биоптата брюшины. Результаты гистологического исследования имеют наибольшее значение для верификации диагноза и являются обязательным этапом диагностики перитонеального туберкулеза. Туберкулезный перитонит, как правило, хорошо поддается консервативной терапии, и своевременное начало лечения позволяет снизить инвалидизацию и летальность при данной патологии.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — П.Д., Р.М., Б.О.

Сбор и обработка материала — Р.М., Ш. Д., П.А., Г. У.

Статистическая обработка данных — Ш. Д., Г. У., Б.О.

Написание текста — П.Д., Р.М., С.М.

Редактирование — П.Д., С.М.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Плоткин Д.В. — https://orcid.org/0000-0002-6659-7888

Решетников М.Н. — https://orcid.org/0000-0002-4418-4601

Гафаров У.О. — https://orcid.org/0000-0003-1705-7970

Беленцева О.В. — e-mail: doctorbelentseva@mail.ru

Плеханова А.С. — https://orcid.org/0000-0002-4317-2107

Шайхутдинова Д.А. — e-mail: umed_78@mail.ru

Синицын М.В. — https://orcid.org/0000-0001-8951-5219

Плоткин Д.В., Решетников М.Н., Гафаров У.О., Беленцева О.В., Плеханова А.С., Шайхутдинова Д.А., Синицын М.В. Экссудативный туберкулезный перитонит: оптимальный диагностический алгоритм. Доказательная гастроэнтерология. 2019;8(2):43-49.

https://doi.org/10.17116/dokgastro20198021