Ганглионеврома надпочечника

Ганглионеврома (ГН) относится к группе периферических нейробластических опухолей и является самой дифференцированной из них. Это доброкачественная катехоламинсекретирующая опухоль с нейрогенной дифференцировкой, развивающаяся из зрелых клеток в надпочечниках или в экстраадреналовых хромаффинных образованиях [1, 2]. К этой группе относятся нейробластома, ганглионейробластома (смешанная или узловая), которые являются менее дифференцированными опухолями и имеют значительно худший прогноз, который зависит от стадии. Большинство ГН возникают de novo, но часть из них могут развиваться в процессе лечения низкодифференцированных или недифференцированных опухолей периферической нервной системы (нейробластом) или в результате их спонтанного созревания [3]. Большинство ГН развивается в заднем средостении и забрюшинном пространстве [4], но описаны их локализации в шейной и парафарингеальной областях [5], мочеполовой системе [6], коже [7] и других местах, где анатомически присутствует симпатическая ткань (рис.1).

Рис. 1. Анатомическое распределение симпатических ганглиев.

Симпатические ганглии простираются от шеи до таза, включая мозговое вещество надпочечников (серый цвет — симпатическая ткань).

ГН надпочечниковой локализации встречается редко, частота 1 случай на 1 000 000 населения. Опухоль, как правило, является случайной находкой при скрининговом исследовании и обычно диагностируется у детей и лиц молодого возраста с незначительным преобладанием у женщин [1, 8]. ГН обычно растет медленно и бессимптомно, но может секретировать катехоламины и их метаболиты, очень редко — кортизол или андроген. По некоторым данным [9], у 9,2% пациентов в предоперационном периоде обнаруживают повышенный уровень гормонов коры надпочечников.

Появление неспецифической симптоматики при ГН, как правило, связано со сдавлением окружающих органов и структур особенно при больших размерах опухоли [8, 10]. Макроскопически опухоль обычно имеет вид плотного белесоватого инкапсулированного узла с гладкой поверхностью. При микроскопическом исследовании ГН состоит из зрелых или слегка дисморфных ганглиозных клеток и большого количества шванновских клеток, которые могут формировать разнонаправленные пучки. Строма обычно слабовыраженная с участками миксоидной трансформации. Дифференциальный диагноз на первом этапе чаще всего проводят с нейробластомой и другими первичными и метастатическими образованиями надпочечников.

В связи с редкостью данной патологии приводим клинический случай ГН надпочечника.

Пациент Б., 22 года, считает себя больным с марта 2024 г., когда при обследовании по поводу крапивницы по данным УЗИ брюшной полости у него впервые было выявлено образование правого надпочечника размером до 4 см. По результатам МСКТ с контрастированием от 25.10.24 выявлено образование размером 29×28×40 мм с нативной плотностью до 32 HU. В анализах крови от 04.06.24 уровень кортизола слюны 0,15 нг/мл (норма менее 3,59), содержание кортизола в ходе малой дексаметазоновой пробы 0,92 мкг/дл (норма менее 1,8). Анализ мочи от 04.06.24: метанефрины свободные 28 мкг/сут (норма 5,9—59), норметанефрины 31 мкг/сут (норма 5,5—75,1), кортизол суточной мочи 191 мкг/сут (норма 58—403). При компьютерной томографии органов брюшной полости и забрюшинного пространства от 25.10.24 с внутривенным болюсным введением контрастного препарата (йопрамид 370) в количестве 80 мл в правом поддиафрагмальном пространстве забрюшинно в структуре правого надпочечника визуализируется дополнительное объемное образование достаточно гомогенной структуры и плотности без признаков кальцификации, кровоизлияний или кистозной дегенерации размером до 28×26×33 мм. Сосудистые структуры, ножка диафрагмы, почка и печень граничат с опухолью без признаков инвазии. Динамическое контрастное усиление нехарактерно для типичной аденомы надпочечника (рис. 2). После контрастного усиления плотность образования округлой формы в артериальную фазу до 30 едН, венозную фазу до 34 едН, отсроченную фазу до 57 едН. Абсолютный индекс вымывания 460%, относительный индекс вымывания 67,6%. По результатам проведенного обследования поставлен диагноз: «доброкачественное образование правого надпочечника». Принято решение о необходимости хирургического лечения, 28.10.24 пациенту была выполнена эндоскопическая правосторонняя адреналэктомия.

Рис. 2. КТ-исследование брюшной полости и забрюшинного пространства, аксиальное изображение, мультифазное сканирование.

В правом надпочечнике визуализируется образование с четкими и ровными контурами, округлой формы (стрелки). Опухоль демонстрирует прогрессирующее к отсроченной фазе усиление: в нативную (а) и артериальную (б) фазы плотность составляет около 30 HU, в венозную фазу (в) слабо усиливается до 40 HU и в паренхиматозную (г) — до 67 HU.

При макроскопическом исследовании удаленного новообразования ткань надпочечника практически не просматривается, замещена опухолевым узлом белесоватого цвета округло-овальной формы размером 40×30×25 мм, плотно-эластической консистенции (рис. 3, а). При микроскопическом исследовании образование отграничено от окружающей ткани надпочечника тонкой, местами нечеткой фиброзной капсулой. Опухоль образована мелкими разнонаправленными веретеновидными шванновскими клетками с оптически пустой цитоплазмой, ядрами средних размеров и эухроматином, а также рассеянными по всей ткани опухоли крупными полигональными ганглионарными клетками с амфифильной цитоплазмой (рис. 3, б, в). При гистохимической реакции по Гомори положительная реакция выявлена в ретикулиновых волокнах (рис. 3, г). При ИГХ-исследовании наблюдается диффузная положительная реакция с S100 в клетках опухоли (рис. 3, д).

Рис. 3. Морфологическая картина ганглионевромы.

а — макропрепарат; образование овоидной формы плотной консистенции, на разрезе белесоватого цвета, с нечетким кружевным рисунком; б — опухоль представлена многочисленными мелкими веретеновидными шванновскими клетками, среди которых рассеяны немногочисленные крупные ганглиоматозные клетки с округлыми ядрами и небольшими эозинофильными ядрышками; в — опухолевый узел с нечеткой границей с тканью надпочечника, представленной преимущественно оптически пустыми клетками сетчатой зоны; г — опухолевая строма представлена большим количеством коллагеновых волокон; д — выраженная диффузная экспрессия S100; б, в — окраска гематоксилином и эозином, г — импрегнация серебром, д — иммуногистохимическая реакция; б, г, д — ×100, в — ×50.

Заключение: морфологическая картина и иммунофенотип опухоли соответствует ганглионевроме правого надпочечника.

Пациент выписан на 5-е сутки в удовлетворительном состоянии.

Ганглионеврома — это редкая, дифференцированная, доброкачественная и медленно растущая опухоль симпатической нервной системы, состоит из зрелых шванновских и ганглиозных клеток, заключенных в фиброзную строму [2]. ГН относится к группе нейрогенных опухолей, образующихся из ганглиозных клеток, наряду с ганглиобластомой и нейробластомой, но, в отличие от таких опухолей, представлена зрелыми дифференцированными симпатическими ганглиозными клетками [11]. Термин «нейробластома» в литературе применил Вирхов в 1863 г.; ранние отчеты описывали эту опухоль как глиому надпочечника. Только к началу XX века ее происхождение из симпатической ткани было определено Цюккеркандлем и Коном, а в 1927 г. был определен патогенез ганглионевромы и нейробластомы [11, 12]. Считается, что ГН чаще встречается у детей или молодых людей. Однако последние исследования показали, что средний возраст при постановке диагноза составляет около 30 лет [13]. Анализ 104 диагностированных случаев ГН надпочечников показал, что в 60,6% они были случайными находками (инциденталомами), а средний возраст пациентов на момент постановки диагноза составил 29 лет [9]. В описанном случае возраст пациента на момент постановки диагноза был 22 года, что вполне согласуется с данными литературы.

ГН чаще всего располагается в заднем средостении и забрюшинном пространстве, реже — в мозговом веществе надпочечников [1, 14]. Поэтому их редко рассматривают в дифференциально-диагностическом алгоритме опухолей надпочечников. Однако число случайно обнаруженных ГН надпочечников в последнее время увеличилось, что связано с широким применением современных методов диагностики, таких, как УЗИ и КТ. Так, на КТ брюшной полости случайно обнаруженные опухоли надпочечников составляют 1—10%, из них 1—6% — ГН [13, 15]. Низкая частота выявляемости ГН связана с ее бессимптомным течением [1, 16]. Это подтверждается и приведенным случаем, когда клинические патогномоничные симптомы отсутствовали, а ГН надпочечника была обнаружена случайно при выполнении УЗИ брюшной полости.

Очень важно дифференцировать ГН надпочечника на дооперационном этапе от других первичных опухолей надпочечников, таких как феохромоцитома (ФХ) и адренокортикальный рак (АКР), и вторичных опухолей. Диагноз ГН должен быть верифицирован и гистологически, и иммуногистохимически с использованием панели маркеров — S100, синаптофизина, а при необходимости более расширенной (GFAP, хромогранин А, SF-1 и другие в зависимости от конкретного случая). Это важно по целому ряду причин. Некоторые ГН надпочечников по размерам и характеристикам при их визуализации очень похожи на другие опухоли надпочечников. Описаны ГН очень больших размеров (10—18 см) [17].

Недиагностированная ФХ является фактором риска высокой смертности из-за возможного гипертонического криза, злокачественной аритмии и полиорганной недостаточности [18]. АКР — это очень злокачественная опухоль, при которой необходима максимально возможная полная хирургическая резекция (R0), при этом остается дискутабельный вопрос касаемо открытой или лапароскопической методики. Кроме того, при морфологическом исследовании диагноз ГН иногда вызывает сложности. Это бывает в случаях, когда в опухоли имеются единичные или неравномерно распределенные ганглиозные клетки, которые могут быть пропущены, в том числе при неадекватной диссекции операционного материала. В подобных случаях можно ошибочно заподозрить нейрофиброму или шванному и, напротив, фокус нейрофибромы с вторично включенным ганглием может имитировать ГН. Кроме того, ганглионевромы могут входить в состав композитных опухолей, таких как ГН/параганглиома надпочечников, возникающих как спорадически, так и в рамках наследственных синдромов множественных нейроэндокринных неоплазий. Поэтому при морфологическом исследовании рекомендуется тщательный анализ операционного материал в разных полях особенно при больших размерах новообразования с обязательной корреляцией с клиническими данными. В приведенном случае диагноз не вызывал сомнений, поскольку отсутствовала характерная клиническая картина других первичных опухолей надпочечника и имелись все специфические морфологические характеристики ГН.

Прогноз ГН надпочечника после хирургической резекции благоприятный без какой-либо дальнейшей необходимости в лечении. Однако поскольку было сообщено о нескольких случаях отдаленных метастазов и рецидивов, особенно в случае очень крупных образований [12], следует рекомендовать динамическое наблюдение после оперативного лечения. В приведенном случае на сегодняшний день период наблюдения составил 3 мес без отрицательной динамики, отсутствовали данные, подтверждающие наличие отдаленных метастазов и рецидив.

Таким образом, представлен случай наблюдения редкой доброкачественной опухоли надпочечника у молодого пациента с клинической картиной слабого болевого синдрома, который был вызван размерами опухоли и сдавлением окружающих тканей. При выборе тактики доступа и объема хирургического лечения следует помнить и о данной патологии во избежание расширенных резекций.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.