Метастазирующая лейомиома или синхронное поражение тела матки и вульвы?

Метастазирующая лейомиома тела матки, согласно классификации ВОЗ опухолей женских репродуктивных органов (2014), является одним из морфологических вариантов доброкачественной гладкомышечной опухоли и обычно обнаруживается в легких у пациенток с гистерэктомией по поводу лейомиомы в анамнезе. Обзор научной литературы за последние 50 лет констатирует следующее: частота метастазирования лейомиомы тела матки неизвестна, патогенез неясен, средний возраст пациенток при предшествовавшей операции (обычно это гистерэктомия) 38,5 года, при обнаружении метастатической лейомиомы 47,3 года. Наиболее частая локализация последней — легкие, другие органы редко поражаются, расположение и количество метастазов не зависят от давности операции. Описано только 10 наблюдений метастатической лейомиомы без гистерэктомии в анамнезе [1]. Редкая локализация метастазов доброкачественной гладкомышечной опухоли тела матки, как правило, в сочетании с аналогичным поражением легких, молочная железа [2], мягкие ткани туловища и конечностей [3], скелетные мышцы [2, 4, 5], позвоночник с деструкцией позвонка и сдавлением спинного мозга [4, 6], сердце [2, 7, 8], сосуды [9], лимфатические узлы [10—12], забрюшинное пространство [2, 4, 13], большой сальник [4], аппендикс и параметрий [14], полость малого таза [15].

Лейомиома вульвы встречается редко, обычно на 4-й или 5-й декаде жизни (от 15 до 73 лет; средний возраст 41 год) [16], представляет собой доброкачественную моноклональную опухоль с локализацией в области больших и малых половых губ [17, 18], клитора [19], бартолиновой железы [20—24] и промежности [25] размером 2—15 см (в среднем 7 см), веретеноклеточного, эпителиоидного, миксоидного, плексиформного, смешанного строения, c гиалинозом [16, 22, 24—29], редко с полиморфизмом [22]. Все опухоли позитивны в отношении гладкомышечных маркеров (гладкомышечный актин, десмин) и большинство — в отношении эстрогеновых и прогестероновых рецепторов [17, 19, 23, 26, 27]; экспрессия последних в отдельных случаях может отсутствовать [23]. Экспрессия S100 в опухолях отсутствует [17, 23]. Клинически поражение проявляется медленно (10—20 лет), выбухающее подкожное образование (преимущественно безболезненное) увеличивается в размерах, иногда сопровождается воспалительными изменениями, зудом, кровянистыми выделениями из влагалища. Лейомиома вульвы может быть диагностирована при беременности [24, 28]. Рецидивы после иссечения крайне редки.

Приводим собственное наблюдение лейомиомы тела матки в сочетании с лейомиомой вульвы.

Пациентка М., 39 лет, обратилась в поликлинику МОНИИАГ с жалобами на длительные обильные менструации, увеличение объема живота, наличие объемного образования в области наружных половых органов. Множественная миома матки впервые выявлена 2 года назад при обращении к гинекологу по поводу менометроррагии, тогда же обнаружено объемное образование небольших размеров в области клитора. Проводилась гемостатическая и антианемическая терапия, отмечены быстрый рост одного из узлов миомы матки до 15 см в диаметре при эхографии и прогрессивное увеличение в размерах объемного образования в области клитора до 8 см. При влагалищном исследовании в области клитора, малых и верхних двух третей больших половых губ визуализируется объемное образование подковообразной формы, при пальпации бугристое, безболезненное, неподвижное, плотноэластической консистенции, общим размером 12×4×3 см, нижний полюс образования достигает уретры (рис. 1).

Данные гистологического исследования: множественная (более 20 узлов) лейомиома тела матки, в том числе с подслизистой локализацией, гиалинозом. Наибольший из узлов (14 см) в структурном отношении представляет собой гладкомышечную опухоль с неясным злокачественным потенциалом: отмечаются слабый, местами умеренно выраженный полиморфизм, участки отека и гиалиноза, митозы единичные (рис. 2, а).

Через полгода после гистерэктомии произведено удаление опухоли вульвы. При макроскопическом исследовании выявлен опухолевый узел неправильной формы размером 8×4×3 см, плотной консистенции, на разрезе серый, без соскоба. При гистологическом исследовании диагностирована лейомиома, местами с гиалинозом и отеком, альфа-гладкомышечный актин+, десмин+, рецепторы к прогестерону+, эстрогену+, CD117–, Ki-67 1%.

Пути метастазирования доброкачественной гладкомышечной опухоли до настоящего времени неизвестны. Отсутствие связи заболевания с видом хирургического вмешательства, а также продолжительность периода после первичной операции (в среднем он составляет 8—10 лет) подтверждают гематогенную, метастатическую концепцию распространения лейомиомы матки. Вместе с тем наличие рецепторов эстрогена и прогестерона в опухолевой ткани, эффективность консервативной антигормональной терапии могут свидетельствовать и в пользу метастатического происхождения патологии. Характерным признаком метастатических лейомиом является низкий митотический индекс.

Что касается генетических аспектов проблемы, большинство опубликованных данных подтверждает моноклональность первичной доброкачественной гладкомышечной опухоли. Вместе с тем отмечены и значительные генетические аномалии, характерные как для первичной опухоли, так и для метастатических узлов. Установлено, что лейомиоматозы (интравенозный, перитонеальный, метастазирующая лейомиома) не являются «переходной» формой от доброкачественной лейомиомы к лейомиосаркоме, что подтверждается различием статуса молекулярных маркеров. Анализ молекулярно-генетических изменений ДНК в образцах опухолевой ткани не позволяет категорически уточнить характер заболевания путем выявления признаков генетической нестабильности [30].

Наиболее распространенной является концепция метапластической трансформации субцеломической мезенхимы, что может объяснить появление так называемых метастазов лейомиомы в организме. Не исключается, что метастазирующая лейомиома может представлять собой мультифокальную гладкомышечную пролиферацию с поражением миометрия и экстрагенитальных областей [31]. Полагают, что лейомиома вульвы может развиваться из гладких мышц мягких тканей и кожи: круглой связки, эректильной ткани, стенок кровеносных сосудов, мясистой мышцы, мышцы, поднимающей волос, гладкомышечных или миоэпителиальных клеток бартолиновой железы [16, 17, 23]. Ю.Ю. Андреева и соавт. [10] вместо широко принятого в мировой литературе термина «доброкачественная метастазирующая лейомиома» предложили использовать термин «системный лейомиоматоз», по мнению авторов, лучше отражающий суть процесса, поскольку ни первичные опухоли, ни метастазы не имеют морфологических или генетических признаков злокачественности. Таким образом, патогенез так называемой метастатической лейомиомы, скорее всего, сложный и требует дальнейших разнонаправленных исследований.

Поскольку заболевание встречается крайне редко, не существует установленной стратегии лечения. Как правило, используемые методы включают хирургическое удаление «метастатической» доброкачественной гладкомышечной опухоли. Также предложены консервативные методы лечения с применением гонадотропин-рилизинг-фактора, селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов, ингибиторов ароматазы и др. Прогноз для пациентов с «метастазирующей» лейомиомой, как правило, благоприятный, однако рекомендуется диспансерное наблюдение. Важно дифференцировать доброкачественную так называемую метастазирующую лейомиому от метастазов злокачественной опухоли, в том числе лейомиосаркомы, чтобы избежать ненужных процедур или запоздалого лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Баринова И.В. — https://orcid.org/0000-0003-0447-1734

Буянова С.Н. — https://orcid.org/ 0000-0002-1358-6640

Кондриков Н.И. — https://orcid.org/0000-0003-0792-847X

Щукина Н.А. — https://orcid.org/0000-0003-2274-4070

Волощук И.Н. — https://orcid.org/0000-0002-7059-5105; e-mail: ivoloshchuk@yandex.ru

Мгелиашвили М.В. — https://orcid.org/0000-0002-3771-2314

Петракова С.А. — https://orcid.org/ 0000-0002-8811-3450

Аксенова А.А. — https://orcid.org/0000-0003-1591-0712