Уротелиальная карцинома почки с преимущественно перстневидно-клеточным строением

В литературе описано множество злокачественных новообразований с перстневидно-клеточной морфологией (карциномы, саркомы, меланомы, лимфомы), а также неопухолевые скопления перстневидных клеток [1—4]. Наиболее часто перстневидно-клеточный рак встречается в желудке, кишечнике, легких и молочных железах [5].

Перстневидно-клеточный паттерн в опухолях почек встречается крайне редко, описан в карциноме из собирательных протоков [6, 7], уротелиальной карциноме [8, 9], а также аденокарциноме почечной лоханки [10, 11]. В последнее время в литературе появились сведения о наличии клеток со сходной морфологией в почечно-клеточных карциномах, ассоциированных с транслокацией семейства MiT [12].

Эти первичные опухоли почки необходимо дифференцировать от образований метастатического генеза. Несмотря на то что большинство первичных и метастатических опухолей имеет различный иммунный профиль, встречаются случаи, когда для исключения последних требуется углубленное клиническое обследование пациентов.

Представляем наблюдение уротелиальной карциномы почки с преимущественно перстневидно-клеточной морфологией.

Мужчина, 80 лет, найден мертвым дома, в связи с чем вскрытие трупа производилось в рамках судебно-медицинского исследования.

При вскрытии трупа мужчины пониженного питания обращали на себя внимание изменения в левой почке. Ее размер составил 13×8×6 см, ткань практически полностью замещена плотным бугристым объемным образованием, прорастающим фиброзную капсулу, врастающим в паранефральную жировую клетчатку и надпочечник, а также в лоханку, мочеточник и ворота почки. Капсула снималась с трудом. Ткань образования плотной консистенции, резалась с хрустом, на разрезах имела пестрый вид: местами имела серовато-синюшный, местами — белесовато-желтоватый цвет. Граница между тканью образования и участками неизмененной ткани почки нечеткая. В образовании имелись участки мелкоочаговых кровоизлияний.

Помимо этого, в печени определялись неправильно-округлые, плотные, желтовато-красноватые узлы диаметром от 0,4 до 0,7 см с достаточно четкими границами.

Сердце имело размер 12×11,5×7 см и массу 450 г. Под эпикардом передней стенки желудочков сердца определялись множественные неправильно-округлые плотные возвышающиеся узлы диаметром от 1,5 до 4 см с частичным прорастанием в миокард. Ткань узлов на разрезах серовато-желтоватая, плотная, с мелкоочаговыми буровато-красноватыми кровоизлияниями.

При гистологическом исследовании в левой почке рядом с сохраненными клубочками имелись разделенные мощными соединительнотканными перегородками множественные продолговатые полости, напоминающие почечные канальцы. Стенки полостей выстланы крупным атипичным однорядным эпителием, большинство клеток которого имело фенотип перстневидных. В большинстве полей зрения перстневидные клетки фиксированы к базальной мембране (см. рисунок, а). В некоторых полостях клетки крупные, но без деформирующих вакуолей, оттесняющих ядро к кариолемме. Среди перстневидных встречались также отдельно лежащие крупные атипичные клетки с несмещенным эксцентрично ядром, но с обильной цитоплазмой, в которой различимы множественные мелкие вакуоли. Во всех отделах опухоли в разной степени выражена десмопластика.

В других полях зрения структуры, напоминающие канальцы, отсутствовали: перстневидные клетки формировали скопления, при этом здесь определялись крупные очаги некрозов с наличием ядерного детрита и скоплений нейтрофильных лейкоцитов. Митозы в клетках встречались редко. В строме местами отмечались участки отека, разволокнения и мукоидного набухания.

Цитоплазма перстневидных клеток не окрашивалась альциановым синим; им слабо окрашивалась строма, особенно в участках, которые могут быть охарактеризованы как очаги мукоидного набухания. Не окрашивалась цитоплазма опухолевых клеток и муцикармином.

Помимо этого, в нескольких полях зрения выявлены участки уротелиальной карциномы типичного строения (см. рисунок, б) и фокусы карциномы с железистой дифференцировкой.

При иммуногистохимическом исследовании опухолевые клетки позитивные к СK7, p63, CK HMW, CK5/6, INI-1, фокально — к CK 20 (см. рисунок, в, г). Реакция с антителами к PAX8, CA IX, CDX2, AMACR, vimentin, S100 негативная.

В миокарде и субэпикардиальной жировой клетчатке обнаруживались очаги гнездных скоплений крупных перстневидных клеток, разделенных мощными прослойками соединительной ткани.

Такое же строение имели и очаги в печени с той лишь разницей, что десмопластический компонент здесь был выражен минимально.

В легких обнаружены мелкие очаги перстневидных клеток, не выявленные при макроскопическом исследовании.

Уротелиальные карциномы почечной лоханки — сравнительно редкие опухоли, составляют около 7% почечных новообразований; большинство из них характеризуется высокой степенью злокачественности [9].

Самая большая, опубликованная на сегодняшний день, серия уротелиальных карцином почечной лоханки включает 108 наблюдений, 40% которых характеризовались нетипичной морфологией. Большое значение для патологоанатомической диагностики этих опухолей имеет обнаружение in situ компонента уротелиальной карциномы. Наряду с микропапиллярным паттерном, участками саркоматоидной и плоскоклеточной дифференцировки описаны и два случая с перстневидно-клеточной морфологией [9].

Механизм трансформации уротелиальных опухолевых клеток в перстневидные остается неясным. В работе Y. Ohtsuki и соавт. [13], посвященной иммуногистохимической и ультраструктурной характеристике перстневидно-клеточного компонента уротелиальной карциномы мочевого пузыря, высказано предположение, что эта трансформация возникает непосредственно при метаплазии уротелиальной карциномы без связи с аденокарциномой. При ультраструктурном исследовании показано, что перстневидные клетки содержат муцин. В исследовании K. Donhuijsen и соавт. [14] в 37 из 100 случаев уротелиальных карцином в опухолевых клетках выявлены PAS-позитивные цитоплазматические включения, которые иммуногистохимически и ультраструктурно представляли собой мукоидный материал. Интересным представляется тот факт, что опухолевые клетки с перстневидно-клеточной морфологией в обоих наблюдениях D. Perez-Monitel и соавт. [9] имели сходные внутриклеточные включения, которые, однако, не окрашивались альциановым синим, что наблюдалось и в нашем случае.

Вместе с тем некоторые авторы считают позитивную окраску на слизь необходимой для дифференциальной диагностики перстневидно-клеточных и липоидных вариантов уротелиальных карцином [15].

Помимо этого, для дифференциальной диагностики низкодифференцированных новообразований почек и определения генеза перстневидно-клеточных опухолей важным является применение иммуногистохимического метода [16—19], однако в ряде случаев исключить метастатическую природу поражения почки можно только при тщательном клиническом обследовании пациентов.

Таким образом, обнаруженный нами вариант уротелиальной карциномы является большой редкостью. В нашем патологоанатомическом исследовании метастатическая природа опухоли опровергается отсутствием узлов в органах, где перстневидно-клеточный рак может быть первичным, а также наличием структур уротелиальной карциномы типичного строения.

В основе современной диагностики опухолей почек обязательно должен лежать мультидисциплинарный принцип, требующий кооперации данных анамнеза пациента, локализации, особенностей морфологического строения, нередко иммуногистохимического и молекулярно-биологического профиля.

Конфликт интересов отсутствует.