Международные стандарты безопасной практики анестезии были разработаны по поручению Всемирной федерации обществ анестезиологов (WFSA), некоммерческой организации, представляющей анестезиологов из 150 стран, и Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Рекомендации были одобрены ВОЗ и WFSA. Эти стандарты применимы ко всем, кто выполняет анестезию во всем мире. Они предоставляют рекомендации и помощь исполнителям анестезии, их профессиональным организациям, руководству медицинских организаций, а также правительствам для поддержания и улучшения качества и безопасности анестезиологической помощи. Стандарты охватывают профессиональные аспекты, помещения и оборудование, лекарства и растворы, мониторинг и собственно проведение анестезии. Строго рекомендуемые стандарты — это функциональный эквивалент обязательных стандартов, включающих среди прочего:

— постоянное присутствие обученного и бдительного исполнителя анестезии;

— постоянный мониторинг оксигенации и перфузии тканей путем клинического наблюдения и пульсоксиметрии;

— периодический мониторинг артериального давления;

— подтверждение правильности положения эндотрахеальной трубки (если она используется) путем аускультации и контроля капнограммы;

— использование контрольной карты ВОЗ по безопасной хирургии;

— преемственность медицинской помощи по окончании анестезии.

Международные стандарты представляют собой минимальные стандарты, но целью всегда должно быть соблюдение максимально возможных стандартов, желательно превосходящих стандартов, изложенных в этом документе.

Представленный документ является обновлением стандартов безопасности, разработанных в 1992 г., пересмотренных международной рабочей группой по безопасности анестезии и принятых Всемирной федерацией обществ анестезиологов (WFSA) в 2008 г.

Перевод на русский язык выполнен доцентом кафедры анестезиологии и реаниматологии им. В.Л. Ваневского Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова к.м.н. В.Л. Беликовым и лаборантом кафедры Е.И. Гузовским под редакцией заведующего кафедрой д.м.н., профессора К.М. Лебединского.

Введение

Гиппократ говорил: Non nocere! — Не навреди! И сегодня это остается актуальным принципом лечения пациентов. Инициатива анестезиологов во многих частях мира привела к внедрению в 1980-х годах в странах с высоким уровнем доходов мониторинга и других стандартов безопасности. Институт медицины (Institutes of Medicine — IOM) в докладе 1999 г. To Err is Human (Человеку свойственно ошибаться) отметил, что летальность, связанная с анестезией, у неотягощенных пациентов снизилась с 2 наблюдений на 10 000 анестезий до 1 на 200 000 [1]. К сожалению, это утверждение не относится к странам с низким уровнем доходов, где летальность, так или иначе связанная с анестезией, может достигать 1 на 300 (!) случаев анестезии [2]. Опубликован подробный обзор истории первых международных стандартов безопасности анестезии. WFSA впервые опубликовала такие стандарты в 1992 г. В рамках инициативы ВОЗ Безопасная хирургия спасает жизни (Safe Surgery Saves Lives) в 2008 г. рабочая группа пересмотрела и обновила стандарты. Они были одобрены всеми национальными анестезиологическими обществами и опубликованы в 2010 г. с рекомендацией периодического пересмотра [3, 4]. Настоящая публикация является первым пересмотром. Базовые стандарты практически не изменились, поэтому мы попытались сделать этот документ более наглядным за счет увеличения количества таблиц. Разрабатывая представленные стандарты, мы учитывали рекомендации организаций и проектов, изучающих вопросы безопасной хирургии, таких как комиссия журнала Lancet по глобальной хирургии (The Lancet Commission on Global Surgery — LCoGS) [5] и проект «Приоритеты борьбы с болезнями» третьего пересмотра (Disease Control Priorities, 3rd Edition — DCP-3) [6].

Целью международных стандартов 2018 г., как и предыдущих, не является замена принятых национальных стандартов какой-либо страны. Они предназначены в первую очередь как основа для тех стран, которые еще не имеют ни национальных стандартов, ни локальных стандартов учреждений, где проводится анестезия. Для удобства оценки учреждений на соответствие стандартам была составлена контрольная карта анестезиологических возможностей [7], с помощью которой любое отделение анестезиологии, регион или страна могут самостоятельно оценить свое соответствие рекомендуемым стандартам и ознакомиться с инструментами их достижения. В 2016 г. международные стандарты безопасности в анестезиологии были представлены Генеральной ассамблее Всемирной федерации обществ анестезиологов (WFSA) и единогласно приняты всеми присутствующими членами национальных обществ. Документ также был рассмотрен комитетом ВОЗ по неотложной и плановой хирургической помощи и департаментом политики доступа и использования основных лекарственных средств и товаров медицинского назначения.

Резолюция Всемирной ассамблеи здравоохранения 68.15 признает доступность неотложной и необходимой анестезии и операции в качестве неотъемлемой части общедоступного здравоохранения [8]. Укрепляется и понимание того факта, что до одной трети самых распространенных в мире заболеваний поддаются хирургической коррекции, что является бóльшим бременем, чем туберкулез, вирус иммунодефицита человека и малярия вместе взятые. Наряду с увеличением доступности хирургической помощи необходимо обеспечивать и доступ к безопасной анестезии. Рабочая группа надеется, что содержащиеся в данной работе рекомендации и стандарты будут способствовать обеспечению того, чтобы каждый пациент в каждой стране имел доступ к безопасной анестезии каждый раз, когда он в ней нуждается.

Основные положения

В следующих пунктах излагаются основные принципы и положения, лежащие в основе этих обновленных стандартов:

— Доступ к безопасной анестезии при необходимых хирургических операциях является основным правом человека, независимо от его платежеспособности.

— Эти международные стандарты были разработаны ВОЗ и WFSA, некоммерческой организацией, представляющей анестезиологов из 150 стран мира. Стандарты распространяются на всех специалистов, проводящих анестезию (табл. 1), во всем мире.

Таблица 1. Исполнители анестезии

— Они предназначены для помощи специалистам, выполняющим анестезию, профессиональным сообществам, руководству больниц и учреждений, а также правительствам с целью поддержания и улучшения качества и безопасности анестезиологической помощи.

— Мы использовали стандартизованные термины ВОЗ для обозначения трех уровней стандартов:

— Строго рекомендуется

— Рекомендуется

— Предлагается

— Строго рекомендуемые — это минимальные стандарты, которые являются функциональным эквивалентом обязательных требований.

— Рекомендуемые и предлагаемые стандарты необходимо применять, когда позволяют ресурсы и если это соответствует проводимому лечению.

— В любых условиях необходимо стараться выполнять максимально возможные стандарты, желательно превосходящие те, которые изложены в данном документе.

— В некоторых странах с ограниченными ресурсами даже строго рекомендуемые (т.е. минимальные) стандарты в настоящее время могут не соблюдаться. В этих условиях выполнение анестезии должно быть ограничено операциями и манипуляциями, которые выполняются по абсолютным показаниям к экстренному вмешательству.

— Если строго рекомендуемые стандарты не соблюдаются, проведение анестезии при плановых хирургических операциях небезопасно и неприемлемо (!), поэтому лица, ответственные за оказание медицинской помощи в подобных условиях, должны приложить все усилия, чтобы обеспечить их соблюдение в самые короткие сроки!

Критерии стандартов

1) Представленные стандарты применимы к любому медицинскому учреждению в любой точке мира, независимо от его уровня, в котором используется общая анестезия, глубокая или умеренная седация (табл. 2) или проводится местная анестезия (спинальная, эпидуральная, регионарная).

Таблица 2. Критерии анестезии

Примечание. Основано на руководстве по инфраструктуре и снабжению медицинских учреждений различного уровня. Неотложная и необходимая хирургическая помощь, ВОЗ [9].

2) Оценка и коррекция уровня седации могут быть затруднены, поэтому к умеренной и глубокой седации применяются те же стандарты, что и к общей анестезии. Например, введение кетамина во время хирургического вмешательства часто может привести к общей анестезии или глубокой седации, в связи с чем необходимо соблюдать строго рекомендованные стандарты.

3) Эти стандарты могут не применяться там, где выполняются только поверхностные хирургические манипуляции с использованием местной анестезии (т.е. инфильтрации местными анестетиками) и/или минимальной седации. Минимальная седация характеризуется реакцией на вербальную стимуляцию (см. табл. 2).

4) Их необходимо регулярно пересматривать по мере развития анестезиологической практики и технологий.

Уровень учреждений здравоохранения

ВОЗ использует три уровня классификация медицинских учреждений (табл. 3):

Таблица 3. Критерии уровней медицинских учреждений ВОЗ

Примечание. Основано на руководстве по инфраструктуре и снабжению медицинских учреждений различного уровня. Неотложная и необходимая хирургическая помощь, ВОЗ [9].

Уровень 1: Маленькая больница/медицинский центр

Уровень 2: Районная/региональная больница

Уровень 3: Специализированная больница

Некоторые малые хирургические вмешательства, требующие анестезии, могут выполняться в учреждениях уровня 1 ВОЗ.

LCoGS описывает три уровня учреждений, примерно соответствующие уровням ВОЗ: это центры первичной медико-санитарной помощи, больницы первого уровня (районные) и больницы более высокого уровня (средние или третичные) (табл. 4). Больница первого уровня LCoGS (эквивалентна больнице уровня 2 ВОЗ) способна обеспечивать проведение кесарева сечения, лапаротомии и лечение открытых переломов (это так называемые основные (стандартные) процедуры, операции-лидеры, отражающие возможность выполнения большинства основных хирургических операций) [5, 8].

Таблица 4. Сравнение уровней учреждений здравоохранения

DCP-3 также описывает три уровня учреждений для проведения необходимых хирургических операций: это первичный медико-санитарный центр (аналог фельдшерско-акушерских пунктов), больницы первого, второго и третьего уровней (см. табл. 4). В центре первичной медико-санитарной помощи следует выполнять только небольшие хирургические процедуры, не требующие общей анестезии или седации. Больница первого уровня соответствует уровню 2 ВОЗ.

Довольно трудно точно соотнести три уровня принятых международных стандартов с реальными уровнями оказания медицинской помощи в учреждениях (см. табл. 4). Стоит признать, что в некоторых странах, особенно с ограниченной доступностью медицинской помощи, анестезия и оперативные вмешательства могут выполняться в учреждениях уровня 1. Поэтому стандарты должны соответствовать хирургическим операциям и видам анестезии, реально выполняемым в учреждении (!), а не его официально установленному уровню.

— Строго рекомендуемые стандарты применяются ко всем уровням учреждений здравоохранения, в которых выполняются хирургические операции, требующие анестезии, в том числе и к первичным.

Подводя итог:

Учреждения уровня 1 обеспечивают хирургические вмешательства и анестезию: строго рекомендуемые стандарты.

Учреждения уровня 2 обеспечивают широкий спектр экстренной и плановой медицинской помощи, в том числе стандартный набор процедур и ограниченный спектр других хирургических вмешательств: строго рекомендуемые + рекомендуемые стандарты.

Учреждения уровня 3 обеспечивают полный спектр экстренной и плановой, а также высокотехнологичной медицинской помощи — строго рекомендуемые + рекомендуемые + предлагаемые стандарты.

Важно! Целью во всех учреждениях всегда должно быть соблюдение максимально высоких стандартов.

Международные стандарты безопасной практики анестезии

Стандарты сгруппированы под следующими заголовками:

1) Профессиональные аспекты

2) Помещения и оборудование

3) Медицинские препараты и инфузионные растворы

4) Мониторинг

Проведение анестезии

1. Профессиональные аспекты

Безопасная хирургическая и анестезиологическая помощь требует эффективной коммуникации между всеми членами хирургической бригады. Модель оказания анестезиологической помощи варьирует от страны к стране, но все специалисты, которые проводят анестезию, обязаны пройти обучение в соответствии с признанными на национальном уровне стандартами. Врачи-анестезиологи и врачи другой специальности, прошедшие переквалификацию, должны понимать объем знаний и навыков друг друга.

1.1. Профессиональный статус

Анестезия является одним из ключевых компонентов базовой медицинской помощи и требует соответствующих ресурсов. Анестезия по своей сути сложна и потенциально очень опасна, и ее безопасное проведение требует высокого уровня знаний в области диагностики, фармакологии, физиологии и анатомии, а также практических навыков. Таким образом, WFSA рассматривает анестезиологию как самостоятельную медицинскую специальность. Строго рекомендуется там, где и когда это возможно, чтобы анестезия обеспечивалась, проводилась или контролировалась анестезиологом. Когда анестезию проводят врачи другой специальности, прошедшие переквалификацию, контроль обязательно должен осуществлять квалифицированный анестезиолог. В случае отсутствия в медицинском учреждении анестезиолога контроль осуществляется наиболее квалифицированным и опытным специалистом. Нормативные документы по организации анестезиологической помощи, соответствующие описанным рекомендациям, должны разрабатываться на местном, региональном или национальном уровне группой высококвалифицированных специалистов в области анестезиологии и организации здравоохранения.

Каждому пациенту следует оказывать помощь с соблюдением самых высоких стандартов безопасности, независимо от того, является врач анестезиологом или нет. Это означает, что стандарты безопасности распространяются в равной мере на всех специалистов, выполняющих анестезию. Строго рекомендуется, чтобы локальные и национальные рекомендации соответствовали стандартам, изложенным в данной публикации.

1.2. Профессиональная подготовка

Для профессиональной подготовки всех специалистов — исполнителей анестезии должно быть выделено достаточно времени, средств и финансирования, чтобы гарантировать достижение и поддержание надлежащего уровня знаний, опыта и практики. Обучение по национальным стандартам последипломной образовательной программы строго рекомендуется.

1.3. Обеспеченность исполнителями анестезии

Цель LCoGS, согласно которой все страны должны достичь к 2030 г. численности специализированных врачебных кадров (хирургов, анестезиологов, акушеров-гинекологов) не менее 20 на 100 000 населения, строго рекомендуется [4]. Количество анестезиологов в штате медицинского учреждения должно быть достаточным для обеспечения их эффективного лидерства в проведении анестезий и оказания профильной помощи. В настоящее время многие страны не достигают целевого показателя [10]. Число врачей, не являющихся анестезиологами, но проводящих анестезию, будет определяться местными моделями оказания медицинской помощи, финансовыми ресурсами и другими факторами.

1.4. Профессиональные организации

— Рекомендуется создавать организации (например, общества, ассоциации) на местном, региональном и национальном уровнях для разработки стандартов оказания анестезиологической помощи, контроля за обучением и непрерывным образованием с соответствующей сертификацией. Этим организациям необходимо поддерживать связь с соответствующими группами на региональном, национальном и международном уровнях.

1.5. Обеспечение качества

— Рекомендуется создавать общественные объединения, региональные и/или национальные механизмы для обеспечения постоянного анализа анестезиологической практики. Необходимо проводить регулярные конфиденциальные обсуждения соответствующих тем и случаев с коллегами — специалистами разных профилей. Следует разработать протоколы и стандартные операционные процедуры, обеспечивающие выявление и исправление недостатков в индивидуальной и коллективной работе без применения карательных мер.

— Рекомендуется использовать анонимную систему оповещения о происшествиях с анализом конкретных случаев, на основе которого вырабатываются практические рекомендации.

1.6. Рабочая нагрузка

— Рекомендуется обеспечить наличие достаточного количества обученных исполнителей анестезии, чтобы специалисты могли выполнять свои обязанности на высоком профессиональном уровне, не испытывая чрезмерной усталости или избыточных физических нагрузок.

— Рекомендуется специально выделять время для самообразования, улучшения производственного процесса, повышения квалификации, проведения исследований и преподавания.

2. Помещения и оборудование

Стандарты, предъявляемые к помещениям и оборудованию, кратко изложены в табл. 5.

Таблица 5. Стандарты для помещений и оборудования

Примечание. * — для РФ данный пункт изложен в Приказе Минздрава России от 15.11.2012 №919н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология» (п. 7. В структуру отделения входят преднаркозная палата, палата пробуждения).

Помещения и оборудование, соответствующие стандартам, изложенным в настоящем документе, должны быть везде, где осуществляется проведение анестезии и восстановление пациента после операции, включая помещения за пределами операционной.

— Строго рекомендуется обучение персонала безопасному использованию оборудования.

— Рекомендуется проведение официального документирования и сертификации проводимого обучения.

Оборудование для проведения анестезии должно соответствовать национальным и международным стандартам (например, Международной организации по стандартизации, International Organization for Standardization — ISO) [11].

3. Медицинские препараты и инфузионные растворы

Стандарты на лекарственные препараты и растворы для внутривенного введения приведены в табл. 6.

Таблица 6. Стандарт оснащения лекарственными препаратами и инфузионными растворами

Примечание. Лекарства, перечисленные в таблице, представляют допустимый минимум и должны быть легкодоступными для всех пациентов, независимо от их платежеспособности.

Необходимо обеспечить достаточное количество медицинских препаратов для проведения анестезии, обезболивания, лекарственные средства, используемые при реанимационных мероприятиях и сопутствующих патологиях.

Список основных лекарственных средств, рекомендованный ВОЗ, включает в себя минимальное количество медицинских препаратов, которые должны быть доступны [12].

— Строго рекомендовано: все лекарства должны быть четко промаркированы и иметь дату выпуска.

Предлагается использовать цветные этикетки для лекарственных средств, соответствующие стандарту ISO (международный стандарт качества).

— Настоятельно рекомендуется обеспечивать адекватную оксигенацию всем пациентам при общей анестезии и глубокой седации.

— Предлагается также обеспечивать адекватную оксигенацию пациентам, получающим умеренную седацию. Адекватность проводимой оксигенотерапии оценивается с помощью пульсоксиметрии.

4. Мониторинг

Стандарт интраоперационного и послеоперационного мониторинга кратко изложен в табл. 7.

Таблица 7. Стандарты интраоперационного/послеоперационного мониторинга

Примечание. * — проведение капнографии может быть строго рекомендовано при условии наличия достаточно надежного оборудования по приемлемой цене.

4.1. Обученный исполнитель анестезии

Квалифицированный и бдительный исполнитель анестезии является главным участником процесса наблюдения за состоянием пациента.

— Настоятельно рекомендуется: исполнитель анестезии должен постоянно находиться в операционной или помещении, где проводится анестезиологическое пособие, до тех пор, пока пациент не придет в сознание после наркоза или пока пациент не будет передан под наблюдение другому квалифицированному медицинскому работнику.

4.2. Клиническое наблюдение

Непрерывное клиническое наблюдение (например, непосредственное наблюдение за пациентом, ручной контроль пульса, аускультация сердца) является важным компонентом мониторинга пациента, находящегося под наркозом. Такая тактика иногда выявляет ухудшение состояния больного раньше, чем это происходит с помощью мониторного оборудования.

4.3. Звуковые сигналы тревоги

— Настоятельно рекомендуется не отключать соответствующим образом выставленные по пределам срабатывания доступные звуковые сигналы, которые должны быть достаточно громкими, чтобы их было слышно во всей операционной.

4.4. Интраоперационный мониторинг

Подача кислорода

— Рекомендовано осуществлять контроль концентрации вдыхаемого кислорода во время проведения анестезии с помощью специального оборудования, оснащенного сигнализацией о низкой концентрации кислорода и возможностью предотвращения подачи гипоксической газовой смеси.

Для предотвращения неправильного подключения аппаратуры к источникам подачи анестезиологических газов шланги должны быть укомплектованы коннекторами, специфичными для гнезд подключаемых газов.

4.5. Оксигенация пациента

— Настоятельно рекомендуется осуществлять постоянный контроль за адекватной перфузией и оксигенацией тканей. Для этого необходимо, чтобы при достаточном освещении часть тела пациента была открыта (например, лицо или рука).

4.6. Дыхание и дыхательные пути

— Настоятельно рекомендуется осуществлять контроль адекватности дыхания с помощью клинического наблюдения и периодической аускультации легких. При использовании дыхательного контура необходимо следить, чтобы его мешок был свободно виден. В соответствующих случаях целесообразно постоянное использование прекардиального или пищеводного стетоскопа.

— Настоятельно рекомендуется после интубации трахеи проверять правильность установки эндотрахеальной трубки с помощью аускультации легких в симметричных точках грудной клетки, а также по уровню содержания углекислого газа на выдохе с помощью капнографа или цветового индикатора CO₂.

— Рекомендуется при наличии достаточно надежных и недорогих устройств осуществлять непрерывную капнографию с визуализацией кривой для контроля адекватности вентиляции легких у пациентов с миоплегией, интубацией трахеи и в иных случаях общей анестезии или глубокой седации.

— Рекомендуется использовать при проведении ИВЛ постоянное измерение объема вдоха и выдоха, а также включенную и исправную сигнализацию отключения наркозно-дыхательного аппарата.

4.7. Частота сердечных сокращений и ритм

— Настоятельно рекомендуется проведение мониторинга сердечно-сосудистой системы. Это может быть осуществлено пальпаторно (пульс), с помощью аускультации сердечных тонов, или выведением основных показателей на монитор, или с помощью постоянного контроля пульса с использованием пульсоксиметра.

— Рекомендуется проводить интраоперационный мониторинг сердечного ритма с помощью ЭКГ.

4.8. Артериальное давление

— Настоятельно рекомендуется неинвазивное измерение артериального давления (НИАД) с помощью манжеты соответствующего размера не реже чем каждые пять минут или чаще, если состояние пациента нестабильно. Автоматизированные мониторы НИАД позволяют исполнителю анестезии во время ее проведения сосредоточиться на других задачах.

При необходимости в соответствующих случаях рекомендуется осуществлять непрерывное прямое измерение и отображение показателей артериального давления на дисплее с помощью внутриартериальной канюли и измерительной системы. Также непрерывный мониторинг артериального давления следует осуществлять, когда ожидается нестабильность гемодинамики в результате кровопотери, переливания жидкости или серьезных сердечно-легочных заболеваний. Это также позволяет осуществлять многократный забор крови для проведения лабораторных анализов (например, для контроля уровня гликемии при инсулинозависимом сахарном диабете).

4.9. Контроль диуреза

— Предлагается при длительных операциях или когда ожидается массивная инфузия растворов производить контроль диуреза.

4.10. Термометрия

— Предлагается иметь в наличии средства для измерения температуры, частота использования которых сопряжена с клиническими показаниями (например, при длительной или сложной анестезии у маленьких детей).

— Рекомендуется проведение непрерывной электронной термометрии у соответствующих пациентов.

4.11. Мониторинг нервно-мышечной проводимости

— Рекомендуется при введении миорелаксантов использование монитора периферической нервно-мышечной передачи.

4.12. Контроль глубины анестезии

— Рекомендуется путем клинического наблюдения оценивать глубину анестезии (степень утраты сознания) во время ее проведения. С этой же целью необходимо перманентное измерение концентрации вдыхаемых и выдыхаемых ингаляционных анестетиков.

— Использование монитора глубины анестезии или иного монитора на основе обработки электроэнцефалограммы хотя и не рекомендуется повсеместно, однако необходимо, если существует риск непреднамеренного пробуждения во время общей анестезии или развития послеоперационного делирия.

4.13. Послеоперационный мониторинг

Все пациенты после окончания анестезии должны находиться под наблюдением в палате пробуждения или в иной зоне восстановления. Пациенты с гемодинамической, дыхательной или неврологической нестабильностью должны быть переведены в палату интенсивной терапии.

Послеоперационный мониторинг осуществляется по тем же принципам, что и интраоперационный.

— Строго рекомендуется постоянное клиническое наблюдение со стороны квалифицированного медицинского персонала, которое включает в себя наблюдение за уровнем оксигенации, дыханием, гемодинамикой, а также оценку уровня боли у пациента.

— Рекомендуется использование пульсоксиметрии, что обеспечивает высокую эффективность наблюдения. В зависимости от ситуации и состояния пациента могут быть использованы и другие методы мониторинга (например, термометрия, контроль диуреза и т.д.).

5. Проведение анестезии

5.1. Персонал

— Рекомендуется для каждого пациента наличие исполнителя анестезии, который должен присутствовать постоянно в месте проведения анестезии, будь то общая анестезия, умеренная или глубокая седация, регионарная анестезия. Для помощи исполнителю анестезии во время ее проведения должен присутствовать подготовленный ассистент (например, сестра-анестезист).

— Строго рекомендуется осуществление исполнителем анестезии транспортировки пациента в соответствующее место для восстановления после анестезии и передача исполнителем анестезии подробной информации о состоянии пациента медицинскому работнику, который также прошел соответствующую подготовку. Ответственность за транспортировку несет исполнитель анестезии.

5.2. Предварительный анестезиологический осмотр и получение согласия.

— Строго рекомендуется перед выполнением анестезии проведение осмотра пациента ее исполнителем и составление плана анестезии, которые должны быть отражены в медицинской карте пациента. Общая оценка должна включать в себя предоперационную оптимизацию медицинских проблем пациента и план его интраоперационного и послеоперационного ведения.

— Строго рекомендуется получение письменного согласия пациента на проведение данного вида анестезии в соответствии с политикой больницы.

5.3. Подготовка к проведению анестезии

— Строго рекомендуется исполнителю анестезии убедиться в том, что оборудование и персонал соответствуют требованиям безопасной анестезии, а все медикаменты и оборудование (включая наркозно-дыхательный аппарат/систему доставки анестетиков) проверены перед началом анестезии.

Контрольная карта ВОЗ по безопасности хирургических вмешательств — это простой инструмент, предназначенный для повышения безопасности хирургически процедур путем объединения усилий всей операционной бригады (хирургов, исполнителей анестезии и медицинских сестер) для выполнения ключевых проверок безопасности на трех жизненно важных этапах оказания медицинской помощи: перед индукцией анестезии, перед разрезом кожи и до того момента, когда команда покинет операционную.

— Строго рекомендуется использование контрольной карты — WHO Surgical Safety Checklist [13], измененной с учетом местных условий и приоритетов.

5.4. Ведение документации

— Строго рекомендуется вносить в медицинскую карту пациента и сохранять детальные сведения о каждой анестезии. Эти сведения должны включать подробную информацию о предоперационном обследовании, плане анестезии и ведении пациента во время и после операции, необходимо отмечать любые возникшие осложнения.

5.5. Уход за пациентом после окончания анестезии

— Строго рекомендуется, чтобы все пациенты, которым была проведена анестезия (общая и/или регионарная анестезия, умеренная или глубокая седация), оставались под наблюдением до полного пробуждения или были безопасно доставлены в специально отведенное помещение для восстановления после наркоза¹ [14].

— Рекомендуется зоны наблюдения за пациентом после анестезии укомплектовать медицинским персоналом, прошедшим соответствующую подготовку для ведения пациентов, восстанавливающихся после анестезии.

— Строго рекомендуется оборудовать зону пробуждения непрерывной подачей кислорода, аспираторами, средствами для проведения ИВЛ (например, мешок Амбу), необходимыми медицинскими препаратами для оказания реанимационной помощи.

5.6. Передача пациента для дальнейшего наблюдения

— Строго рекомендуется при передаче пациента исполнителем анестезии другому врачу (медсестре) для дальнейшего лечения и наблюдения сообщать полную информацию по истории болезни пациента, течению анестезии и текущему состоянию [15].

Исполнитель анестезии несет общую ответственность за пациента во время проведения анестезии. В период пробуждения он должен быть доступен для консультации до полного восстановления пациента. В случае если исполнитель анестезии делегирует свои полномочия при подготовке пациента, проведении анестезии или в послеоперационном периоде другому медицинскому работнику, он должен быть уверен в его достаточной квалификации и убедиться в полной его информированности в отношении состояния пациента, течения анестезии и особенностей пробуждения.

5.7. Обезболивание

Все пациенты имеют право на предотвращение и облегчение послеоперационной боли с использованием соответствующих медицинских средств и методов лечения. Поэтому исполнители анестезии должны обеспечить наличие соответствующих обезболивающих препаратов для лечения интраоперационной и послеоперационной боли. При выраженной послеоперационной боли может потребоваться сильный опиоид (например, морфин), и медицинский работник (например, медсестра, наблюдающая за пациентом после пробуждения) должен быть обучен оценке выраженности болевого синдрома и методам наблюдения после введения опиоидов. Послеоперационное введение опиоидов и других анальгетиков в зоне пробуждения может быть поручено медицинскому работнику, обученному соответствующим образом, однако общая ответственность за пациента остается на исполнителе анестезии.

¹В России эквивалентом является палата пробуждения. — Прим. перев.