Биопсихосоциальное понимание природы болезней человека закономерным образом предопределяет многомерный подход к диагностике и лечению этих состояний. Истоки представлений о таком подходе нашли отражение в многочисленных публикациях. Так, Г.А. Захарьин [1] считал необходимым использование при терапевтических мероприятиях нескольких диагнозов — diagnosis morbid et diagnosis aegroti (лат.), т.е. диагноза болезни и диагноза больного.
Современное состояние клинической медицины показывает, что биомедицинский редукционизм, игнорирование индивидуальных характеристик больного существенно ухудшают терапевтический процесс и исход заболевания. Вместе с тем прогресс в биологической медицине, появление новых исследовательских технологий открывают дополнительные возможности для трактовки психосоматической медицины как концепта, оценивающего состояние болезни человека в результате взаимодействия и взаимовлияния биологических, психологических и социальных факторов. Этот концептуальный подход имеет многовековую историю. Первые работы, затрагивающие вопросы взаимосвязи психических процессов и телесных функций, появились еще в античный период [цит. по 2]. Представляет интерес то, что с поправками на понимание основных биологических механизмов в тот период гипотезы, выдвинутые, например, Гиппократом, носят естественнонаучный характер и во многом сходны с концепциями современной психосоматической медицины [2—4]. Так, в своих трудах он утверждал, что чрезмерное содержание в организме черной желчи способствует развитию меланхолии из-за ее воздействия на мозг, а в случаях, если ее избыток затвердевает в полостях организма, происходит образование раковых опухолей [цит. по 5]. Подобные заключения в настоящее время могут показаться несколько наивными, но, во-первых, предполагают наличие коморбидности депрессии и онкологических заболеваний, а, во-вторых, указывают на общие механизмы этиопатогенеза данного сочетания психической и соматической патологий, что подтверждается и современными научными данными [6].
В течение последующих веков подходы к изучению психосоматических взаимосвязей отличались выраженной вариабельностью, зачастую достигая крайностей в предлагаемых трактовках. Так, на определенных этапах высказывалось мнение о раздельном существовании разума и тела, которое было в дальнейшем подвергнуто критике как «тупиковое» для развития психосоматической концепции [7]. Одной из ключевых проблем на всем протяжении развития этого направления являлось отсутствие полноценной научно-доказательной базы. Даже в периоды активного появления работ, преследующих цель современной психосоматической медицины — систематизацию информации о биологии и физиологии психических и соматических расстройств в единую патогенетическую теорию, удобную для клинической работы, — им не хватало доказательности, а имеющиеся знания об этиологии и патогенезе не могли дать адекватного описания патогенетичеких процессов.
В итоге можно говорить, что в настоящее время в психосоматической медицине тесно соседствуют два основных направления. Одно — наиболее традиционное, сопряженное с оценкой психологических аспектов связи и взаимовлияния психической и соматической патологии. Второе — основано на получившей в последние десятилетия быстрое развитие биологической медицине, изучает казуальные связи и поиск общих механизмов.
В данном обзоре рассматриваются основные этапы развития психосоматической медицины и перспективы подходов к ее дальнейшему изучению.
Исторические подходы
Первые работы в области взаимосвязи психических и телесных функций во многом касаются влияния средовых факторов на здоровье и течение болезней. Так, Гален [цит. по 2] на основе гуморальной теории, упомянутой выше, провел ряд медицинских экспериментов по поиску эффективного лечения болезней путем изменения соотношения жидкостей организма. Среди других основоположников психосоматической медицины указывается римский оратор Цицерон, который впервые на основе ряда наблюдений указал на взаимосвязь эмоциональных реакций и развития соматических заболеваний [цит. по 8].
В средние (V—XV) века в период расцвета восточной культуры и медицины вопросы психосоматического взаимовлияния были рассмотрены персидскими физиологами — врачами Абу Зайд аль-Балхи (ум. 934) и Хали Аббас (ум. 994). В их работах указывается, что разум и тело способны оказывать значительный эффект друг на друга [цит. по 7].
Новый этап в изучении связи психических и телесных функций связан с уменьшением религиозного влияния на развитие науки в XV—XVI веках. Так, выдающийся философ Рене Декарт сформулировал теорию раздельного существования разума («res cogitans») и мозга, тела («res extensa») (1637). Однако его работы активно критиковались медиками за формирование «барьеров» дальнейшему развитию психосоматической медицины [цит. по 7]. Фрэнсис Бэкон в своих работах (1605) подчеркивал необходимость изучения связей между работой тела и разума путем наблюдения их в клинической практике, а также указывал на важность оценки влияния внешних факторов и социума на здоровье и поведение индивида [цит. по 3].
В последующем в течение продолжительного времени психосоматическая медицина преимущественно сводилась к описаниям наблюдений о влиянии эмоций и окружающей среды на функции организма. Философ Бенедикт (Барух) Спиноза (1632—1677) писал, что человек является целостным существом, в котором душа и тело отражают изменения друг друга. На основе этого заключения им была введена концепция «психофизического параллелизма» [цит. по 8]. В 1628 г. Уильям Гарвей (1578—1657) в своих трудах по анатомии человека «De Mutu Cordis» указывал, что эмоции оказывают непосредственный эффект на функции сердца. Двадцать лет спустя Уильямом Гарвеем была написана книга «Медицинские наблюдения», которую можно рассматривать как один из первых сборников клинических случаев по психосоматической медицине. В своей книге У. Гарвей описывал увеличение размеров сердца у лиц, склонных «накапливать» негативные эмоции; связь обморочных состояний с реакцией на кровопотерю и расстройства настроения у девушек, долго не выходящих замуж [цит. по 3]. Томас Сиденхайм (1624—1689) в свою очередь в 1682 г. впервые подробно описал, что истерия способна мимикрировать под самые разнообразные соматические заболевания [цит. по 7]. В целом на тот момент психосоматическая медицина преимущественно сводилась к описаниям наблюдений о влиянии эмоций и окружающей среды на функции организма, что вызывает интерес в концепции нынешнего биопсихосоциального подхода.
Специалисты, работавшие в области психосоматической медицины в первой половине XIX века, подчеркивали важность психических функций в развитии как психических, так и соматических расстройств. В 1788 г. английский врач Вилльям Фолкнер (1744—1824) опубликовал монографию «Влияние страстей на расстройства тела», которая рассматривает действие эмоций на развитие соматических заболеваний [цит. по 7]. Клиницист и профессор Берлинского университета Джон Рэйль посвятил отдельный том своей работы о лихорадке проблеме ее связи с психическими расстройствами. По его мнению, разум и тело являлись неделимым целым, поэтому он уделял пристальное внимание психическим симптомам при соматических заболеваниях у своих пациентов. В 1806 г. Иоганн Х. Рэйль и его коллега Иоганн К. Хоффбауэр в Германии создали первый журнал, посвященный медико-психологическим проблемам [цит. по 7]. В 1818 г. немецким психиатром и исследователем Иоганом Гейнротом в работах по этиологии бессонницы был введен термин «психосоматический» и разработана концепция психогенеза ряда соматических заболеваний [цит. по 3].
Несмотря на вышеуказанные работы и активное развитие базовых медицинских наук, в начале XIX века психосоматическая медицина преимущественно теряет свои позиции. Это связано с популяризацией психологии и формированием предубеждений против психиатрии. Однако уже в середине XIX века в связи с накоплением новых знаний в областях химии и физиологии активно развиваются концепции «соматопсихической медицины» об органической природе психических расстройств. Так, В. Гризингер в своих работах утверждал, что «психические заболевания — это заболевания мозга», а К. Вестфаль — что «каждый психически больной болен и физически» [3]. Можно сказать, что в тот период появились первые работы, преследующие цели современной психосоматической медицины — объединить информацию о биологии и физиологии психических и соматических расстройств в единую патогенетическую теорию, удобную для клинической работы. Последовательно появляется ряд теорий, которые существенно влияют на дальнейшее развитие психосоматики. Из них особый интерес представляют теории Э. Крепелина (1909), К. Бонхеффера (1912), концепции Я. Да Косты (1871), Ч. Брока и Ф. Жакье (1891) [8]. Однако исследованиям того периода не хватало доказательности, а имеющиеся в то время знания об этиологии и патогенезе не могли дать адекватного описания биологических процессов.
Значительный рост интереса к психосоматике приходится на 1920—1930-е годы и связан с развитием теории психоанализа З. Фрейда и работами Д. Кэннона по функционированию автономной нервной системы [цит. по 3]. Большой вклад в развитие психосоматики внесло и учение И.П. Павлова о высшей нервной деятельности и рефлекторных дугах [цит. по 3]. Из русских ученых первой половины XX века значительный вклад в психосоматику также внесли В.М. Бехтерев, В.А. Гиляровский, П.М. Зиновьев, Р.А. Лурия [цит. по 8]. С.Г. Жислин (1958) подробно рассмотрел роль изначальных соматических нарушений в формировании психических расстройств [цит. по 8].
Само понятие «психосоматическая медицина» было введено венским врачом Феликсом Дейчем (1922) [цит. по 7]. Изначально под этим термином была объединена группа заболеваний, в генезе которых, как предполагалось, играло ключевую роль неблагоприятное психическое воздействие. В тот же период американским врачом-психиатром Хелен Фландерс Данбар (1935) создается первое руководство по психосоматической медицине [цит. по 7]. С 1939 г. в США начинает систематически издаваться журнал «Психосоматическая медицина», а в 1942 г. формируется Американское психосоматическое общество [7]. Его основной задачей объявляется «интеграция соматической терапии и психотерапии» [3]. Х.Ф. Данбар на тот момент рассматривала психосоматику не как новую область медицины, а как своего рода «площадку», на которой специалисты различных медицинских направлений смогут делиться друг с другом знаниями для оптимальной помощи пациентам [7].
С начала 1950-х годов психосоматическая медицина начинает рассматриваться как отдельная медицинская специальность. В то же время ее научно-доказательная база на тот момент остается крайне незначительной. Будучи не в состоянии установить природу психосоматических взаимосвязей, специалисты в тот период прибегали к редукционистским подходам. Основные исследования сосредоточились лишь на нескольких распространенных болезнях (эссенциальная гипертензия, воспалительные заболевания кишечника) и были связаны преимущественно с оценкой влияния аффекта на физиологические функции. Это привело к новому упадку психосоматической медицины. Направление вновь было подвергнуто критике, а термин «психосоматический» исключен из DSM-II [3]. Несмотря на негативную оценку научного сообщества, специалисты по психосоматике продолжали в тот период активную работу. Очень важным моментом становится формирование консультативных психиатрических служб при соматических больницах, что по сути стало клинической ветвью психосоматической медицины [3].
Конец XX века охарактеризовался для психосоматической медицины медленным, но основательным укреплением позиций. Открытия лимбической системы, функций гормонов гипоталамо-гипофизарно- надпочечниковой оси способствовали появлению нового взгляда на взаимосвязи психических и соматических функций. Были сделаны предположения о существовании единого психонейроиммунологического комплекса и начаты разработки подходов к изучению этиологии и патогенеза психических расстройств с позиций молекулярной биологии и генетики [7].
Как можно видеть в ходе исторического развития психосоматических гипотез, наибольшее внимание изначально уделялось естественно-научному подходу с оценкой потенциальных биологических механизмов и влиянию сторонних факторов и психологического состояния, что остается актуальным в контексте нынешнего биопсихосоциального подхода. Оба эти направления с поправкой на новые, актуальные знания остаются наиболее перспективными для изучения и в настоящее время.
Перспективы изучения психосоматических взаимосвязей
Биологические аспекты
В настоящее время высокая частота соматических симптомов при различных психических заболеваниях, отклонения от референтных лабораторных показателей (гормональные, иммунологические) у не получавших терапию пациентов дает основания предположить существование единых биологических (генетические, молекулярные) механизмов соматических расстройств и психической патологии.
Так, в литературе представлены данные, что хроническая дизрегуляция воспалительного ответа не только ведет к развитию атеросклероза, гипертензии, диабета и ожирения, но и затрагивает области ЦНС, отвечающие за функционирование аффективной сферы [9, 10]. При этом повышение провоспалительных цитокинов отмечается как при мании (IL-1, -2, -4, -6, TNF-α), так и при депрессии (IL-6) [11]. Провоспалительное состояние затрагивает различные метаболические и нейротрансмиттерные системы — так, происходит активация индоламин 2-3 диоксигеназы, фермента деградации триптофана и серотонина [12]. Это способствует повышенной утилизации триптофана со снижением серотониновой нейротрансмиссии, повышению продукции побочных катаболитов триптофанового обмена с нейротоксическим эффектом, а также снижению активности дофаминергической передачи [13]. Помимо того, происходит индукция систем оксидативного и нитрозативного стресса, ведущая к повреждению липидов, ДНК, протеинов, митохондриальной дисфункции с нарушением процессов апоптоза, целостности клеточных мембран [14]. Постепенное накопление указанных нарушений с течением времени может способствовать расстройству компенсаторных механизмов и формированию стойких когнитивных нарушений и/или терапевтически резистентных состояний [15]. Воспалительный процесс также способствует снижению уровня нейротрофинов (в частности, BDNF) [14]. Дефицит последнего ведет к снижению нейрогенеза и повышению активности глутаматных метаболических путей, усугубляющих процессы апоптоза.
Растет также количество данных о роли гормональных факторов на разных этапах этиопатогенеза психических расстройств. Так, было установлено, что клеточные и молекулярные изменения нейропластичности при депрессии могут быть обусловлены как прямой геномной стимуляцией стероидными гормонами, так и их эффектом на функции митохондриального аппарата [16]. При этом данные эффекты при аффективных расстройствах и деменциях выявлены не только для стероидных, но и для других метаболических гормонов, включая гормоны-регуляторы пищевого поведения [17]. Отдельно необходимо отметить, что влияние гормонального фона на эпигенетические механизмы начинается не с собственно инициальных этапов развития психических заболеваний, а еще на стадиях зачатия и эмбриогенеза, и продолжается в течение всей жизни индивида [17]. Таким образом, общность патофизиологических механизмов формирования психических расстройств и широкого круга соматических заболеваний, вероятно, определяет их высокую коморбидность, а также ставит вопрос о вероятности общих генетических и патофизиологических механизмов предрасположенности.
Формированию такой точки зрения способствуют ограниченные данные и о повышенных рисках развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у пробандов с семейной историей биполярного аффективного расстройства (БАР) [18], а также у их кровных родственников без симптомов данного расстройства [19].
Метаболический синдром (такие его компоненты, как ожирение, артериальная гипертензия, высокий уровень холестерина и сахарный диабет 2-го типа) также чаще встречается у лиц с БАР [20]. Причем такая связь между ССЗ и БАР не объясняется только применением психотропных препаратов, образом жизни и даже традиционными факторами риска ССЗ [21].
Систематический обзор A. Amare и соавт. [22] продемонстрировал высокий уровень генетического перекрывания между аффективными расстройствами и такими заболеваниями, как сахарный диабет 2-го типа, ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь, а также такими рисками ССЗ, как повышенное артериальное давление, ожирение, нарушения липидного обмена и инсулинорезистентность. Авторы обзора выявили 24 потенциальных гена с возможным плейотропным эффектом, которые могут быть общими как для расстройств настроения, так и для ССЗ. К ним относятся: MTHFR, CACNA1D, CACNB2, GNAS, ADRB1, NCAN, REST, FTO, POMC, BDNF, CREB, ITIH4, LEP, GSK3B, SLC18A1, TLR4, PPP1R1B, APOE, CRY2, HTR1A, ADRA2A, TCF7L2, MTNR1B и IGF1.
На основании анализа эпидемиологических, клинических, патофизиологических и генетических исследований была обоснована гипотеза кластерной генетической коморбидности депрессии и соматических заболеваний, которая предполагает, что наследуется не одно заболевание, а ряд (кластер) заболеваний, имеющих критически важные общие звенья этиопатогенеза (нейромедиация, нейроэндокринные взаимодействия, иммунитет, периферические и центральные метаболические нарушения). Эти заболевания объединены в единый кластер наследования, имеющий общий генетический бэкграунд [23, 24]. Учитывая транснозологический характер депрессивных нарушений, высказано предположение, что эта гипотеза может быть применена не только к аффективным нарушениям, но и к широкому кругу психических расстройств.
На основе гипотезы кластерной генетической коморбидности возможной моделью для развития психосоматической медицины могут служить наследственные системные болезни обмена (НБО). Ретроспективный анализ пациентов с различными НБО показывает, что психиатрические симптомы могут оставаться изолированными в течение многих лет, прежде чем появятся другие, более специфические органические признаки [25]. Трудности в распознавании сопряжены с неспецифичностью психических нарушений, которые по описанию укладываются в диагностические критерии различных психических расстройств (шизофрения, аффективные, обсессивно-компульсивные, личностные расстройства) [26]. Диагноз заболевания «на психиатрической стадии» соответствует относительно ранней фазе манифеста НБО, следовательно, лечение может иметь максимальную эффективность. При этом выявление НБО в популяции пациентов с психическими расстройствами при проведении метаболического скрининга оказывается достаточно высоким даже в случае орфанных заболеваний. Рассмотрение психических расстройств в рамках мультисистемой патологии представляет интерес не только для объяснения высокой коморбидности соматических и психических нарушений, но и для изучения патофизиологических механизмов, определяющих формирование и течение мультисистемных заболеваний. Следовательно, такой путь может быть базисом для формирования принципиально новых подходов к систематике психических расстройств, имеющих как теоретическое, так и практическое значение.
Задействованность единых биологических механизмов в формировании соматических и психических нарушений во многом определяется общими метаболическими изменениями в их основе. Метаболический подход при диагностике психических расстройств является быстро развивающейся областью, и высказывается предположение, что в ближайшие годы, вероятно, изменит диагностический процесс в психиатрии [26]. Такой подход может иметь не только практическое значение, но также представлять модель для изучения патогенеза психических заболеваний и формирования биологической систематики, включающей не только психиатрические, но и соматические симптомы. Это предположение подтверждают результаты с использованием методов секвенирования нового поколения в семейных исследованиях, которые дали возможность выявить новые и редкие варианты генов для мультифакториальных психических расстройств (в частности, БАР). Полученные результаты предполагают потенциальное фенотипическое бремя редких вариантов генов менделирующих моногенных заболеваний, что указывает на плейотропные эффекты в этиологии мультифакториальных психических расстройств [27].
Таким образом, предлагаемая оценка этиопатогенеза всей совокупности психических и соматических симптомов в их взаимодействии и динамике может способствовать выделению отдельных субпопуляций пациентов, имеющих общие патобиохимические и нейрофизиологические нарушения. Учитывая, что выделение таких подтипов предполагается проводить вне диагностических категорий или клинических характеристик, их можно определить как биотипы, имеющие общий молекулярно-генетический бэкграунд. Такой подход основывается на гипотезе мультиморбидности (психических и соматических заболеваний), определяемой специфическими патофизиологическими пусковыми «хаб-механизмами», маяком для выделения которых могут стать НБО. Это даст возможность создания принципиально новой систематики, имеющей и практическое, и теоретическое значение.
Биопсихосоциальные аспекты
С позиции биопсихосоциального подхода в настоящее время рассматриваются не только психические, но и многие хронические заболевания, включая сердечно-сосудистую патологию, диабет, онкологические болезни [28]. При этом важно отметить, что хотя именно психиатрия быстро приняла биопсихосоциальную модель как основную, изначально она была сформулирована именно для соматических заболеваний.
Ряд специалистов в области психосоматической медицины считают, что биопсихосоциальная парадигма «пытается выставить врачей в чересчур хорошем свете». По их мнению, клинический специалист не может и не должен в своей работе пытаться охватить все сферы жизнедеятельности пациента. Как они полагают, на практике это приводит лишь к растрате ресурсов на огромное количество неравноценных аспектов, без попыток структурировать их и выделить главное. Для оптимизации применения биопсихосоциальной парадигмы в клинической практике авторы предлагают врачам уделять больше внимания нейроанатомическим и экзистенциальным (страхи/переживания пациента в связи с болезнью/лечением) аспектам заболевания. При этом авторы также указывают на необходимость учитывать обязанности и ответственность самих пациентов. Исходя из этого, далеко не все проблемы с характером пациентов, нарушения комплайенса и другие подобные моменты требуют врачебного внимания и вмешательства [29].
Дальнейшее развитие биологической психиатрии представляется перспективным на основе научного понимания биопсихосоциального подхода, в рамках которого возможен и адекватен анализ биологического, психологического и социального доменов заболевания в контексте единой взаимосвязанной динамической системы [30].
Современная трактовка биопсихосоциальной модели в основном имеет отношение к этиологии и патогенезу психических заболеваний и дает хорошую перспективу для научных исследований этих вопросов. Сегодня имеются достаточные возможности для изучения всех трех доменов модели. При условии применения доказательного дизайна с использованием современных исследовательских технологий возможно и продуктивное изучение биологического (биомедицина и геномные технологии), личностного (современный арсенал экспериментальной и клинической психологии) и социального (широкие возможности моделирования стрессорных воздействий плюс подробный ретроспективный анализ критических периодов жизни пациентов на основе валидных психометрических шкал) доменов. Современные возможности научных исследований позволяют провести анализ всех доменов модели как в формате кросссекционных и ретроспективных исследований, так и в рамках оценки динамических изменений взаимоотношения доменов и их структур.
Подобные исследования уже начаты в мире как в рамках изучения психической патологии [30], так и в исследованиях соматических заболеваний [31].
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.