Введение

Спинальная мышечная атрофия (СМА) представляет собой группу заболеваний, которые характеризуются дегенерацией двигательных нейронов в спинном мозге и (или) стволе головного мозга. Частота этой группы заболеваний составляет 1 случай на 10 тыс. новорожденных [1]. СМА включена в перечень редких (орфанных) заболеваний Минздрава России [2] и занимает 2-е место после муковисцидоза по смертности среди аутосомно-рецессивных болезней в Российской Федерации (РФ). В РФ на сегодняшний день зарегистрированы более 980 пациентов со СМА [3, 4], а прогноз общей интервальной заболеваемости составляет от 1,2 до 1,8 тыс. случаев [5].

В зависимости от начала манифестации заболевания выделяют 5 основных типов СМА. Наибольшую долю (75%) среди общего числа пациентов составляют дети со СМА II и III типов, которые имеют выраженные нарушения функций мышц, костей и суставов [6, 7]. Клиническая картина болезни у таких пациентов проявляется преимущественно миопатическим, фибродеструктивным, суставным и вертебропатическим синдромами [8—11]. Пациенты с 0 и I типами СМА составляют 10—15% от общего числа всех больных с этой патологией, имеют выраженную дыхательную недостаточность, требуют инвазивной поддержки легких, среди них отмечена наиболее высокая смертность в структуре СМА [12], а доля пациентов со СМА IV типа достигает 5% от общего числа [13, 14].

В последние годы в связи с активным внедрением принципов доказательной медицины разработаны и подвергаются регулярному пересмотру международные (2013, 2021) и отечественные клинические рекомендации по лечению больных со СМА. Они включают преимущественно лекарственные препараты, среди которых наибольшей доказанной эффективностью обладает нусинерсен (Спинраза) [15]. Однако высокая стоимость (более 8 млн руб.) существенно ограничивает доступность этого препарата для пациентов. Вместе с тем, улучшая клинический статус и прогноз жизни большинства пациентов со СМА, нусинерсен слабо корректирует сопутствующие нейроортопедические синдромы, которые определяют целевые показатели качества жизни больных со СМА [16].

Реабилитация больных со СМА является актуальной и перспективной стратегией здравоохранения РФ и направлена на замедление прогрессирования патологического процесса, максимальное уменьшение ограничений жизнедеятельности, улучшение качества жизни больных.

Среди методов коррекции нейроортопедических расстройств внимание исследователей привлекают, прежде всего, физические методы лечения, обладающие нейростимулирующим, миостимулирующим, вертеброкорригирующим и фибростимулирующим лечебными эффектами [17]. Между тем персонализированные комплексы физических методов лечения, оказывающие таргетное синдромно-патогенетическое действие и объединенные в программы медицинской реабилитации, до сих пор подробно не разработаны и не имеют строгих научных доказательств. В этих комплексах не учитываются возможности потенцирования и синергизма разных комбинаций восстановительных технологий, что определяет необходимость научного обоснования лечебных эффектов комплексной медицинской реабилитации пациентов со СМА.

Цель настоящего исследования — разработка и научное обоснование лечебных эффектов комплексной медицинской реабилитации пациентов со СМА II и III типов.

Материал и методы

Работа была выполнена в дизайне проспективного сравнительного исследования лечебных эффектов реабилитационных технологий у пациентов со СМА II и III типов.

Критерии включения: возраст от 1 года до 16 лет; диагноз СМА II и III типов; отсутствие противопоказаний для назначения физических методов лечения и упражнений; высокая комплаентность (выполнение назначений врача); участие в исследованиях препаратов генной терапии (Спинраза, Золгенсма, Рисдиплам и др.); наличие информированного согласия.

Критерии невключения: возраст младше 1 года и старше 18 лет; диагноз СМА I и IV типов; нахождение на инвазивной и неинвазивной вентиляции легких.

Объектом исследования являлись 50 пациентов в возрасте от 1,3 до 15,3 года (средний возраст 7,2±2,4 года) с диагнозом СМА II и III типов (МКБ-10: G12), выявленным ранее и/или подтвержденным посредством молекулярно-генетической диагностики (молекулярно-генетического анализа ДНК) на предмет наличия делеции гена SMN1. В обследованную выборку вошли 32 больных со СМА II типа и 18 больных со СМА III типа.

Оценку двигательной активности пациентов выполняли по валидизированным балльным шкалам HFMSE (The Hammersmith Functional Motor Scale Expanded/Расширенная шкала двигательной функции Хаммерсмит) и CHOP INTEND (The Children’s Hospital of Philadelphia Infant Test of Neuromuscular Disorders/Тестирование нервно-мышечных заболеваний у детей детской больницы Филадельфии).

Динамическую подвижность суставов оценивали путем определения углов пассивного и активного сгибания/разгибания (отведения/приведения конечности) суставов (гониметрия) по симметричным суставам с определением среднего значения.

Оценку степени ограничений жизнедеятельности выполняли с помощью оригинального первичного набора базовых категорий Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (НК МКФ) на основе программы ICF Based Documentation Form [18]. Для оценки степени нарушений функций и структур организма использовали основные клинические показатели, определенные Стандартом медицинской помощи детям при проксимальной спинальной мышечной атрофии 5Q (Приказ Минздрава России от 01.09.21 №895н). Оценку реабилитационного потенциала больных со СМА проводили по соотношению числа пациентов с разной степенью выраженности нарушений функций по МКФ в анализируемых выборках.

По результатам ранее выполненного комплексного наукометрического анализа [19] в программы медицинской реабилитации включали разные виды кинезиотерапии, корсетирование, ортезировние и электронейросимуляцию (амплипульстерапию). Кинезиотерапию получали все пациенты; продолжительность занятия составляла 30—40 мин, курс включал 10 проводимых ежедневно процедур. При наличии контрактур крупных и мелких суставов, нестабильностей назначали механокинезиотерапию (продолжительность занятий — 20—30 мин, ежедневно, курс — 15—25 процедур). Процедуры гидрокинезиотерапии включали лечебное плавание и аквагимнастику (температура воды — 34—36 °C, продолжительность — 15—45 мин, общая продолжительность курса — не более 120 мин в неделю, курс — 5 процедур). При деформациях позвоночника и достижении основной дуги 15° и более, измеренных по методике Кобба, выполняли корсетирование по методике Шено, а при наличии контрактур крупных суставов — индивидуальное ортезирование высоко- или низкотемпературными пластиками или назначали ношение ортопедической обуви. Электронейростимуляцию осуществляли синусоидальными модулированными токами (амплипульстерапия) частотой 5 кГц, модулированными по частоте в диапазоне 10 — 150 Гц и токами III и IV рода работ (РР) по 3—5 мин (режим переменный, частота модуляций — 100—50 Гц, глубина модуляций — 25—100%, длительность посылок — 2—4 с). Сила тока — до безболезненной вибрации. Процедуры выполняли при помощи аппарата «РЕФТОН-01-ФС» (УП «Азгар», Республика Беларусь), ежедневно или 2 раза в день, курс лечения включал 15—20 процедур.

Результативность применяемых реабилитационных комплексов оценивали как долю пациентов в обследованной выборке, у которых выявлено выраженное уменьшение суммы балльной оценки клинических признаков на одну ступень по шкале МКФ [20]. Использовали универсальную шкалу нарушений МКФ: 0 (нет проблем — 0—4%), 1 (легкие проблемы — 5—24%), 2 (умеренные проблемы — 25—49%), 3 (тяжелые проблемы — 50—95%), 4 (абсолютные проблемы — 96—100%).

Статистическую обработку полученных данных осуществляли стандартными методами вариационной статистики с помощью программы Statistica 9 for Windows. Для выявления внутренних закономерностей изучаемых процессов (механизмов действия) определяли значимые корреляционные связи между зарегистрированными параметрами-откликами.

Результаты

Под действием комплекса реабилитационных технологий наблюдали выраженное улучшение суммарных показателей простейших моторных функций по шкале HFMSE у пациентов обеих групп. Суммарная оценка моторных функций у пациентов со СМА II типа увеличилась с 19,6±1,9 до 23,6±1,8 балла (p<0,01), а у пациентов со СМА III типа — с 33,7±3,3 до 39,3±3,6 балла (p<0,05). Вместе с тем увеличение абсолютных значений отдельных показателей шкалы HFMSE было более выражено у больных со СМА III типа.

Зарегистрированная динамика моторных функций путем тестирования по шкале HFMSE в группе пациентов со СМА II типа свидетельствует о значимых (p<0,01) различиях показателей моторных функций у пациентов до и после лечения по 13 доменам: «способность сидеть на скамье/стуле», «способность сидеть с выпрямленными ногами», «способность коснуться головы одной рукой в положении сидя», «способность коснуться головы двумя руками в положении сидя», «способность повернуться со спины на бок», «способность перевернуться с живота на спину через правый бок», «способность перевернуться со спины на живот через правый бок», «способность перевернуться со спины на живот через левый бок», «способность поднять голову из положения лежа на животе», «способность поднять голову, лежа на спине», «способность стоять с поддержкой», «способность ходить», «способность присесть», а также по суммарному показателю.

В группе пациентов со СМА III типа значимые (p<0,01) различия исходных и конечных показателей выявлены по 21 домену: «способность сидеть на скамье/стуле», «способность сидеть с выпрямленными ногами», «способность коснуться головы одной рукой в положении сидя», «способность перевернуться с живота на спину через правый бок», «способность перевернуться со спины на живот через правый бок», «способность перевернуться со спины на живот через левый бок», «способность лечь из положения сидя», «способность поднять голову из положения лежа на животе», «способность сесть из положения лежа», «способность ползать», «способность согнуть правую ногу в бедре из положения лежа на спине», «способность согнуть левую ногу в бедре из положения лежа на спине», «способность перейти из положения стоя на коленях в положение стоя на правом колене», «способность перейти из положения стоя на коленях в положение стоя на левом колене», «способность встать из положения стоя на коленях, начиная с левой ноги (через положение стоя на правом колене)», «способность встать из положения стоя на коленях, начиная с правой ноги (через положение стоя на левом колене)», «способность сесть на пол из положения стоя», «способность присесть», «способность прыгнуть вперед на 30 см», «способность подняться по лестнице с перилами на 4 ступеньки», «способность спуститься по лестнице с перилами на 4 ступеньки», а также по суммарному показателю.

Корреляционный анализ динамики взаимосвязей отдельных доменов у больных со СМА II выявил взаимосвязь между способностью ходить и способностью согнуть правую ногу в бедре из положения лежа на спине (r_до=0,35; r_после=0,78), способностью согнуть левую ногу в бедре из положения лежа на спине (r_до=0,36; r_после=0,80), способностью присесть (r_до=0,45; r_после=0,96), способностью подняться по лестнице с перилами на четыре ступеньки (r_до=0,47; r_после=0,89), способностью спуститься по лестнице с перилами на четыре ступеньки (r_до=0,58; r_после=0,90).

У пациентов со СМА III типа выявлена взаимосвязь между способностью сидеть на скамье/стуле и способностью поднять голову из положения лежа на животе (r_до=0,75; r_после=0,79); способностью поднять голову из положения лежа на животе и способностью стоять с поддержкой (r_до=0,66; r_после=0,83), способностью встать на четвереньки (r_до=0,55; r_после=0,71) и способностью ползать (r_до=0,55; r_после=0,87), способностью стоять с поддержкой (r_до=0,66; r_после=0,86), способностью стоять без поддержки (r_до=0,71; r_после=0,97), способностью ходить (r_до=0,72; r_после=0,87).

Результаты корреляционного анализа позволили установить наличие значимой (p<0,01) взаимосвязи между отдельными доменами, связанными с двигательной активностью преимущественно нижних конечностей у пациентов со СМА II типа, а также шеи и головы — у пациентов со СМА III типа.

Таким образом, ключевыми доменами, на которые влияют реабилитационные технологии у больных со СМА II типа, являются способность вставания, сидения и ползания. Напротив, у больных со СМА III типа реабилитационные технологии влияют в основном на способность встать в упор на предплечьях и поворачивать голову и шею.

Оценка уровня произвольной двигательной функции и степени выраженности нервно-мышечных заболеваний по шкале CHOP INTEND выявила значимое улучшение произвольной двигательной активности у пациентов со СМА обоих типов (табл. 1).

Таблица 1. Динамика произвольной двигательной активности по шкале CHOP INTEND (баллы), M±m

Примечание. В числителе — число больных до курса реабилитации; в знаменателе — после курса реабилитации. * — различия показателей до и после лечения достоверны (p<0,05). x — число визитов пациента к врачу.

При оценке произвольной двигательной активности выявлены значимые (p<0,05) изменения показателей по 7 категориям шкалы CHOP INTEND у больных со СМА II типа, а также по 11 категориям — у больных со СМА III типа.

По динамике суммарного показателя категорий опросника нервно-мышечных заболеваний у детей CHOP INTEND зафиксированы значимые (p<0,05) изменения двигательной активности в обеих группах больных со СМА, однако достоверных различий между группами пациентов со СМА II и III типа не обнаружено.

Результаты корреляционного анализа позволили установить у пациентов со СМА II типа наличие значимой (p<0,01) взаимосвязи между категорией «спонтанное движение (нижняя конечность)» с категориями «приводящие мышцы бедра» (r=0,88), «способность переворачиваться за счет ног» (r=0,91); категории «приводящие мышцы бедра» с категорией «способность переворачиваться за счет ног» (r=0,79).

У пациентов со СМА III типа выявлена значимая (p<0,05) взаимосвязь между категорией «спонтанное движение рук (верхняя конечность)» с категориями «удержание головы» (r=0,75), «сгибание руки в локтевом суставе» (r=0,84), «сгибание шеи» (r=0,67), «разгибание головы/шеи» (r=0,80); категории «приведение головы в срединное положение при помощи визуального стимулирования» с категориями «удержание головы» (r=0,94), «сгибание шеи» (r=0,89), «разгибание головы/шеи» (r=0,90); категории «удержание головы» с категориями «сгибание шеи» (r=0,83), «разгибание головы/шеи» (r=0,92); категории «сгибание шеи» с категорией «разгибание головы/шеи» (r=0,90).

Таким образом, у больных со СМА II типа значимые взаимосвязи установлены между категорями, характеризующими двигательную активность преимущественно нижних конечностей, а у больных со СМА III типа — преимущественно головы и шеи. Полученные результаты нашли подтверждение при оценке динамики выявленных взаимосвязей между начальными и конечными показателями изученных категорий.

У пациентов со СМА II типа обнаружено значимое усиление взаимосвязей между показателями функционирования приводящих мышц бедра и изгибом позвоночника (r_до=0,19; r_после=0,52); сгибания ноги в тазобедренном суставе и тыльного сгибания стопы (r_до=0,55; r_после=0,68); сгибания ноги в тазобедренном суставе и тыльного сгибания стопы (r_до=0,58; r_после=0,61).

У пациентов со СМА III типа выявлено значимое усиление взаимосвязей между сгибанием шеи (r_до=0,67; r_после=0,70), изгибом позвоночника (r_до=0,25; r_после=0,59); приведением головы в срединное положение и изгибом позвоночника (r_до=0,41; r_после=0,55); удержанием головы (r_до=0,71; r_после=0,76), сгибанием шеи (r_до=0,60; r_после=0,79), разгибанием головы/шеи (r_до=0,67; r_после=0,82), изгибом позвоночника (r_до=0,21; r_после=0,73).

Полученные данные подтвердили у больных со СМА II типа более выраженную динамику взаимосвязей доменов простейших моторных функций и категорий произвольной двигательной активности преимущественно ног под действием лечебных эффектов реабилитационных технологий, а у больных со СМА III типа — значимые взаимосвязи между доменами и категориями, характеризующими двигательную активность головы и шеи.

По результатам гониометрии у пациентов со СМА II типа выявлено значимое улучшение разгибания и тыльного сгибания голеностопных суставов (p<0,001) и суммарного объема движений в частности, разгибания тазобедренных суставов (p<0,001), а у пациентов со СМА III типа — разгибания локтевого сустава (p<0,001) и пронации предплечья (p<0,001).

Значительная часть больных со СМА исходно имела умеренные ограничения жизнедеятельности в виде нарушения функции суставов и скелетных мышц, мышечного тонуса, двигательной активности организма, затруднения использования верхних и нижних конечностей, средние нарушения структуры верхней и нижней конечности, а также ряд нарушений активности и социального участия пациента.

После курса комплексной медицинской реабилитации у пациентов со СМА II типа установлена значимая (p<0,05) динамика показателей степени выраженности нарушений функций, активности и участия в категориях МКФ «ощущение боли» (b280), «функция мышечной силы» (b730), «функция подвижности сустава» (b730), «поддержание положения тела» (d415).

Напротив, у пациентов со СМА III типа значимые изменения степени ограничений жизнедеятельности (p<0,05) отмечены только в категории МКФ «функция подвижности сустава» (b710) и «функция мышечной силы» (b730) при тенденции к уменьшению других показателей степени выраженности нарушений функций, активности и участия.

Установлены значимые (p<0,05) сильные корреляции категории МКФ «ощущение боли» с категорией «поддержание положения тела» (r= −0,50); «функции мышечной силы» с категорией «поддержание положения тела» (r=0,75); категории «контроль произвольных двигательных функций» с категориями «перемещение тела» (r=0,87), «поднятие и перенос объектов» (r=0,68), «ходьба» (r=0,88) и «передвижение в различных местах» (r=0,76); категории «поддержание положения тела» с категориями «перемещение тела» (r=0,80), «ходьба» (r=0,84) и «передвижение в различных местах» (r=0,77), «передвижение в различных местах» (r=0,73); категории «поднятие и перенос объектов» с категориями «ходьба» (r=0,84) и «передвижение в различных местах» (r=0,87); категории «ходьба» с категорией «передвижение в различных местах» (r=0,76).

У пациентов со СМА III типа такая связь выявлена между категорией МКФ «контроль произвольных двигательных функций» и категориями «перемещение тела» (r=0,87), «ходьба» (r=0,83) «передвижение в различных местах» (r=0,72); между категорией «поддержание положения тела» и категориями «перемещение тела» (r=0,93), «поднятие и перенос объектов» (r=0,84), «ходьба» (r=0,90), «передвижение в различных местах» (r=0,75); между категорией «перемещение тела» и категориями «поднятие и перенос объектов» (r=0,84), «ходьба» (r=0,90), «передвижение в различных местах» (r=0,75); между категорией «поднятие и перенос объектов» и двумя категориями «ходьба» (r=0,90), «передвижение в различных местах» (r=0,75); между категорией «ходьба» и категорией «передвижение в различных местах» (r=0,90).

Оценка реабилитационного потенциала происходила по динамике спектра нарушений структуры и функций в выборках пациентов с разными типами СМА (табл. 2).

Таблица 2. Динамика реабилитационного потенциала на фоне курса медицинской реабилитации (число пациентов, абс.)

Примечание. В числителе — количество больных до курса реабилитации; в знаменателе — после курса реабилитации.

Анализ полученных данных (см. табл. 2) свидетельствует о значимом изменении нарушений структуры и функций. После курса реабилитации выраженность болевого синдрома уменьшилась на одну категорию у 12% пациентов со СМА II типа и у 18% пациентов со СМА III типа, выраженность нарушений структуры суставов наблюдалась у 28% пациентов со СМА II типа и у 32% пациентов со СМА III типа, функция подвижности сустава — у 14% пациентов со СМА II типа и 21% пациентов со СМА III типа, функция мышечной силы — у 17% пациентов со СМА II типа и у 24% пациентов со СМА III типа, функция контроля произвольных двигательных функций — у 6% пациентов со СМА II типа и у 3% пациентов со СМА III типа, функция поддержания положения тела — у 14% пациентов со СМА II типа и у 9% пациентов со СМА III типа, функция перемещения тела — у 10% пациентов со СМА II типа и у 3% пациентов со СМА III типа, функция поднятия и переноса объектов — у 4% пациентов со СМА II типа и у 6% пациентов со СМА III типа. Функции ходьбы и передвижения в различных местах улучшались на 17 и 14% соответственно только в группе пациентов со СМА II типа.

Анализ полученных данных показал, что число случаев перехода нарушений структуры и функций составило 10 на 69 госпитализаций пациентов со СМА II типа и 7 на 33 госпитализации — пациентов со СМА III типа. Следовательно, результативность комплексной медицинской реабилитации больных со СМА II типа составила 15%, а больных со СМА III типа — 22%.

Обсуждение

Комплексная медицинская реабилитация значимо улучшала большинство показателей двигательных функций и эффективно купировала синдром локомоторной дисфункции у больных со СМА обоих типов.

Выявлена высокая продуктивность использования НК МКФ для оценки результативности реабилитации врачебным персоналом, также был отмечен положительный результат при оценке самих пациентов и их родителей, законных представителей для более детального определения целей текущего и последующего этапов реабилитации.

Это свидетельствует о реализации лечебных эффектов преимущественно в нижних конечностях у пациентов со СМА II типа. Реабилитационные технологии показывают наибольшую результативность в коррекции локомоторных функций. Высокая степень несформированности моторных навыков является основной причиной инвалидизации и обусловленна тем, что пациенты со СМА II типа ввиду более малого возраста и раннего начала проявления клинической симптоматики меньше подвержены полноценному освоению моторных навыков, а наиболее простым методом для овладевания моторными навыками при увеличении общей мышечной силы как реализации лечебных эффектов является освоение работы нижних конечностей по отношению к сложным и точным моторным навыкам верхних конечностей.

У пациентов со СМА III типа наиболее явная корреляция выявлена в моторике верхних конечностей по причине более сформированной двигательной активности рук. В клинической картине пациентов с более развитой точной моторикой верхних конечностей изначально отмечается более полное овладевание моторными навыками. Однако в дальнейшем эти навыки ими утрачиваются. В то же время у пациентов со СМА II типа период манифестации болезни может приходиться на момент, когда моторные навыки еще не были полностью развиты.

Результаты комплексной медицинской реабилитации пациентов со СМА по большинству разных категорий показали достоверные (от p<0,05 до p<0,001) по параметрическим и непараметрическим критериям различия исходных и конечных показателей, характеризующих ограничения жизнедеятельности, и, как следствие, подтвердили высокую результативность медицинской реабилитации пациентов со СМА.

Использование у пациентов со СМА комплексной медицинской реабилитации показало достаточную статистически значимую (p<0,05) результативность, что определяет необходимость поддержания и развития этого направления.

Установлена высокая продуктивность использования разработанного авторами оригинального базового набора МКФ для детальной оценки исходного состояния и постановки реабилитационных целей в кратко- и среднесрочной перспективе. Наглядность и простота оценки структур, функций и активности пациента позволяет более полноценно вовлекать законных представителей непосредственно в реабилитационный процесс для достижения максимальной результативности медицинской реабилитации путем повышения их мотивации.

Заключение

Медицинская реабилитация пациентов со СМА II и III типов, включающая разные виды кинезиотерапии, электронейростимуляцию, технические средства реабилитации (корсеты, ортезы, ортопедическая обувь), обладает выраженным лечебным действием, которое проявляется улучшением клинического статуса, стабилизацией и увеличением амплитуды движений суставов, улучшением моторной функции мышц конечностей, головы и шеи. Медицинская реабилитация уменьшает степень ограничения жизнедеятельности, повышает реабилитационный потенциал и потребность в технических средствах реабилитации у пациентов со СМА II—III типов.

Реабилитационные технологии формируют локомоторнокорригирующий и вертеброкорригирующий лечебные эффекты и позволяют достичь основной цели реабилитации — независимости в повседневной жизни — у 15% пациентов со СМА II типа и у 22% пациентов со СМА III типа.

Участие авторов: все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработке концепции статьи, получении и анализе фактических данных, написании и редактировании текста статьи, проверке и утверждении текста статьи.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.