Первичные злокачественные новообразования грудной стенки встречаются редко. Более часто наблюдается вторичное поражение опухолью структур грудной стенки при раке легкого, молочной железы, злокачественной опухоли средостения либо в результате метастазирования рака почки, предстательной или щитовидной желез [1—5].
Несмотря на значимый прогресс в различных разделах онкологии, хирургический этап в лечении новообразований грудной стенки занимает лидирующую позицию [2, 4, 6, 7]. Радикальное хирургическое вмешательство при опухолях грудной стенки закономерно сопровождается удалением костно-хрящевых структур, появлением сложных пострезекционных дефектов, что приводит к функциональным и эстетическим нарушениям. Прогрессивные хирургические и реанимационные технологии способствовали внедрению расширенно-комбинированных операций, при которых сочетанно, единым блоком удаляется не только пораженный опухолью фрагмент грудной стенки, но и вовлеченные соседние анатомические структуры [3, 8]. После обширной резекции грудной стенки жизненно необходима ее одномоментная реконструкция, включающая восстановление костно-хрящевого каркаса и целостности покровных тканей наряду с сохранением анатомо-физиологического объема средостения и плевральных полостей [1, 2, 7, 9].
Современные тренды развития хирургии грудной стенки свидетельствуют, что для устранения обширного пострезекционного дефекта покровных мягких тканей предпочтительно использовать несвободные кожно-жировые, кожно-мышечные и мышечные лоскуты, а также большой сальник на питающей ножке [1, 3, 10, 11]. Однако для замещения реберно-грудинного остова приоритетным является применение синтетических материалов и имплантов. Наиболее часто для этих целей используют сетки и пластины из викрила, мерсилена, тефлона, поликапромида, полипропилена, политетрафторэтилена (Gore-tex), Codubix, титана, нержавеющей стали, системы Stratos или Synthes Matrix Rib, а также их комбинации [2, 10—19]. Существуют публикации о применении эндопротезов грудины и ребер из фтор- или углеродсодержащих материалов, сосудистых протезов [1, 2, 19]. В последние годы появились сообщения о замещении сложных пострезекционных дефектов грудной стенки титановыми конструкциями различной конфигурации, напечатанными на 3D-принтере по индивидуальным размерам [11, 20—24]. Все названные методы реконструкции нередко сопровождаются послеоперационными осложнениями и не всегда полноценно восстанавливают каркас грудной клетки, что и привело к поиску оптимальной технологии пластического замещения данного вида дефектов.
Разработка биосовместимых никелид-титановых (TiNi) имплантов и их успешное использование в различных разделах хирургии создали новые возможности в одномоментной и отсроченной реконструкции костно-хрящевого каркаса грудной клетки после обширной ее резекции при новообразованиях. Экспериментальные исследования по замещению пострезекционных дефектов грудной стенки показали успешную интеграцию TiNi-имплантов с формированием единого регенерата, обеспечивающего анатомо-физиологическое восстановление данной области [25, 26]. Опубликована серия клинических случаев успешного устранения костных дефектов грудной стенки имплантами из TiNi при хирургическом лечении злокачественных новообразований грудной стенки [27—30].
Цель исследования — оценить результаты хирургического лечения новообразований грудной стенки с использованием армирующих никелид-титановых имплантов.
Материал и методы
С мая 2011 г. по июнь 2020 г. прооперировано 15 пациентов (4 женщины и 11 мужчин) со злокачественным новообразованием или опухолеподобным заболеванием грудной стенки с вовлечением костно-хрящевых структур. Средний возраст пациентов составил 60 лет (от 26 до 73 лет). Перед операцией выполнялся диагностический стандарт исследований, установленный для конкретной нозологической формы. В протокол предоперационного обследования всех пациентов обязательно была включена компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки с внутривенным контрастным усилением, магнитно-резонансная томография при локализации опухоли в верхней грудной апертуре и подозрении на врастание в позвоночник. После мультипланарной реконструкции томографических изображений больного создавали анатомическую 3D-модель той области, в которой планировали резекционный и реконструктивный этапы предстоящей операции, проводили персонифицированный выбор формы и размеров армирующего элемента.
Морфологические варианты первичных и вторичных опухолей грудной стенки, выявленных после исследования операционного материала, представлены в табл. 1.
Таблица 1. Распределение пациентов по морфологической форме опухоли грудной стенки
| Морфологический тип | Количество больных | |
| абс. | % | |
| НМРЛ с врастанием в грудную стенку | 8 | 53,3 |
| Метастаз рака почки | 2 | 13,3 |
| Метастаз НМРЛ после радикальной нижней лобэктомии | 1 | 6,7 |
| Рак молочной железы | 1 | 6,7 |
| Плазмоцитома | 1 | 6,7 |
| Фиброзная дисплазия | 2 | 13,3 |
| Всего | 15 | 100 |
Примечание. НМРЛ — немелкоклеточный рак легкого.
В большинстве (53,3%) случаев нозология новообразований грудной стенки была представлена местно-распространенным НМРЛ с инвазией в структуры грудной стенки, у 5 больных установили T3N0M0, у 2 — T3N1M0, у 1 — T3N2M0. Среди случаев НМРЛ с инвазией в грудную стенку опухоль была верифицирована как плоскоклеточный рак у 3 (37,5%) пациентов, аденокарцинома — у 5 (62,5%). При обследовании у 5 больных выявили параканкрозные воспалительные осложнения рака легкого. В двух случаях резекцию и одномоментную пластику грудной стенки выполнили при одиночных метастазах почечно-клеточного рака, выявленных через 18 и 24 мес после радикальной нефрэктомии. У одного пациента новообразование грудной стенки расценено как одиночный метастаз аденокарциномы легкого в переднебоковой отрезок IV ребра слева через 12 мес после расширенной нижней лобэктомии справа. Ранее была выполнена операция и адъювантная полихимиотерапия по стандартной схеме EP. В одном случае пациентке с раком молочной железы проведена радикальная правосторонняя мастэктомия и химиолучевая терапия, осложнившаяся остеомиелитом грудины и ребер. После серии санирующих хирургических вмешательств у нее сформировался обширный дефект грудной стенки в сочетании с вентральной грыжей и нестабильностью каркаса грудной клетки. На завершающем этапе после купирования воспалительного процесса была произведена отсроченная пластическая коррекция осложнений.
При комплексном обследовании у 14 (93,3%) больных установили одно или несколько сопутствующих заболеваний (табл. 2).
Таблица 2. Сопутствующие заболевания у больных с новообразованиями грудной стенки
| Сопутствующие заболевания | Количество больных, абс(%) |
| ХОБЛ | 9 (64,3) |
| Хронические неспецифические заболевания легких | 1 (7,1) |
| ИБС ФК III-IV, постинфарктный кардиосклероз | 2 (14,3) |
| Нарушение ритма сердца | 2 (14,3) |
| Сахарный диабет 2-го типа | 2 (14,3) |
| Ожирение | 2 (14,3) |
| Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки | 1 (7,1) |
Для оценки предоперационного статуса больного использовали индекс коморбидности Charlson, среднее значение которого составило 4 балла. Физический статус больных по классификации Американского общества анестезиологов был установлен в 60% случаев как ASA II, в остальных — ASA III.
На хирургическом этапе лечения в 1 случае выполнена резекция тела грудины и мечевидного отростка, передних отрезков ребер V—IX слева и ребер V—VII справа, в 2 случаях — переднебокового отрезка четырех ребер, в 5 —трех ребер и в 5 случаях — двух ребер, из них в 2 случаях произведено удаление заднебоковых отрезков ребер и в 2 — резекция переднебокового отрезка одного ребра. Кроме резекции анатомических структур грудной стенки, в 1 случае выполнена атипичная резекция верхней доли легкого, 8 расширенных верхних лобэктомий и 1 пневмонэктомия слева. В 1 случае при резекции фиброзной дисплазии с остеолизисом бокового отрезка III ребра слева произведена его видеоассистированная субтотальная резекция с одномоментной реконструкцией сетчатым TiNi-имплантом. Площадь пострезекционного грудино-реберного дефекта варьировала от 36 до 576 см2, в среднем она составила 133 см2.
В раннем послеоперационном периоде проводили рентгенологическое исследование грудной клетки для определения положения имплантов, выявления возможных патологических изменений. КТ органов грудной клетки с реконструкцией изображений выполняли через 3 мес после операции и в последующие сроки для оценки особенностей интеграции имплантов в тканях, определения формы грудной клетки. В качестве надежного показателя согласованности имплантированных конструкций, функциональных результатов и состояния пациента прибегали к модифицированной оценочной шкале Enneking.
Результаты и обсуждение
При хирургическом лечении новообразований грудной стенки во всех случаях руководствовались общепринятым положением по замещению пострезекционного дефекта грудино-реберного каркаса [2, 6, 10, 11, 19, 22, 27]. Для реконструкции грудной стенки везде использовали собственные ткани и TiNi-импланты. Мягкие ткани пластически замещали перемещенным лоскутом большой грудной мышцы, наружной косой мышцы живота или широчайшей мышцы спины. В зависимости от размера и локализации костно-хрящевого дефекта стабилизацию каркаса грудной клетки осуществляли армирующими TiNi-имплантами. Изготовленные по полимерной 3D-модели протезы ребер из TiNi идеально подходили при замещении дефекта и не требовали интраоперационной корректировки (рис. 1), что сокращало время операции, повышало ее эффективность и обеспечивало хороший косметический эффект. Варианты комбинированной пластики пострезекционных дефектов грудной стенки представлены в табл. 3.
Рис. 1. Протез ребра из TiNi (а) изготовлен индивидуально по полимерному шаблону (б), отпечатанному на 3D-принтере на предоперационном этапе.
Таблица 3. Варианты пластики дефектов грудной стенки с использованием армирующих никелид-титановых имплантов
| Вариант реконструкции | Количество больных | |
| абс. | % | |
| Ткань, местные ткани | 2 | 13,3 |
| Сетка, торакодорсальный лоскут | 1 | 6,7 |
| Сетка, лоскут наружной косой мышцы живота | 1 | 6,7 |
| Двухслойная сетка, местные ткани | 2 | 13,3 |
| Двухслойная сетка, пекторальный лоскут | 2 | 13,3 |
| Двухслойная сетка, лента (3 шт.), пекторальный лоскут | 1 | 6,7 |
| Двухслойная сетка, протез ребра (2 шт.), местные ткани | 4 | 26,7 |
| Двухслойная сетка, протез ребра (3шт.), пекторальный лоскут | 2 | 13,3 |
| Всего | 15 | 100 |
Примечание. Ткань — имплант, сплетенный тканной технологией; сетка — имплант, сплетенный трикотажной технологией. Лента — двухслойный ленточный имплант, сплетенный трикотажной технологией. Протез ребра — центрально-монолитная сверхэластичная пластина и по краям пористые пластины, закрепленные между собой TiNi-нитью.
У 8 больных при ограниченных дефектах грудной стенки применили ткань либо сетку в сочетании с местными тканями, по необходимости включали перемещенный мышечно-фасциальный лоскут. В этих случаях сетчатый имплант фиксировали по периметру дефекта с натяжением, что предотвращало патологическую подвижность области вмешательства. В 3 случаях из 8 участок резекции костного каркаса грудной стенки и торакотомии с резекцией легочной ткани совпали. Поэтому для сведения соседних ребер после торакотомии и лоб- или пневмонэктомии использовали полиспастный шов лавсановыми нитями, которые в свою очередь дополнительно армировали область замещенного дефекта (рис. 2). У 1 больного НМРЛ после расширенной комбинированной верхней лобэктомии справа с резекцией передних отрезков ребер II, III, IV использовали 2 слоя трикотажной сетки и 3 ленты, помещенные между слоями и фиксированные к сетке. Обширные дефекты грудной стенки устраняли комбинацией двух слоев трикотажной сетки и протезами ребер по оригинальной технологии1 (рис. 3).
Рис. 2. Комбинированная пневмонэктомия слева с резекцией и пластикой грудной стенки.
Ребра зафиксированы перикостальными швами в области торакотомной раны, пластика дефекта грудной стенки сетчатым TiNi-имплантом.
Рис. 3. Больной Ц., 51 год, с метастазом рака почки во II ребро справа. КТ органов грудной клетки до операции.
а — фронтальный срез; б — объемная реконструкция костно-хрящевого каркаса грудной клетки; в — завершающий этап пластики дефекта грудной стенки (два слоя трикотажной сетки (1), протез ребра из TiNi (2), пекторальный лоскут (3)).
Послеоперационный период у всех пациентов протекал гладко. Экстубация больных проводилась в операционной или в ближайшие часы после операции. Клинических признаков дыхательной недостаточности не наблюдалось. Пациентов активизировали с первых суток после операции. В большинстве случаев (93,3%) заживление операционной раны происходило первичным натяжением. В интра- и послеоперационном периоде летальных исходов не было. После операции осложнения возникли у 3 (20%) больных после одномоментной реконструкции грудной стенки и расширенной лобэктомии по поводу НМРЛ. Анализ послеоперационных осложнений показал наличие одиночных случаев продленного сброса воздуха по плевральным дренажам, пароксизма фибрилляции предсердий, плеврита в сочетании с серомой подлоскутного пространства, которые удалось купировать консервативно.
При контрольных рентгенологических исследованиях признаков смещения протезов ребер относительно первичной имплантации не выявлено. Мультипланарная КТ свидетельствовала, что импланты были хорошо интегрированы в тканях, деформация грудной клетки была минимальная (рис. 4). Функциональный результат по модифицированной шкале Enneking соответствовал отличному и хорошему у 14 (93,3%) больных. Результат лечения при реконструкции грудной стенки с площадью пострезекционного дефекта 98 см2 двумя слоями трикотажной сетки и лентами из TiNi был расценен как удовлетворительный. В данном случае в раннем послеоперационном периоде наблюдалась умеренная патологическая флотация пластически замещенного участка грудной стенки, которая в течение 3 мес регрессировала. Анализ ситуации показал, что с учетом размеров сформированного дефекта необходимо было установить как минимум один протез ребра, который в сочетании с трикотажной сеткой обеспечил бы оптимальный каркас грудной стенки.
Рис. 4. Больной Ц., 51 год, через 2 года после пластики грудной стенки. КТ-реконструкция грудной клетки.
а — визуализация костных структур и имплантов; б — совмещенная реконструкция костно-хрящевого каркаса, сетчатого имплантата, протезов ребер, мышц грудной стенки; в — внешний вид больного
Считаем, что на реконструктивном этапе устранения пострезекционного дефекта грудной стенки нет необходимости осуществлять специальные меры по формированию париетальной плевры, причем это не всегда возможно при злокачественном характере удаленной опухоли. В этом случае роль барьерной мембраны успешно выполняет сетчатый TiNi-имплант, особенно в двухслойном исполнении. В то же время стабилизация грудного каркаса с сохранением анатомо-физиологического объема грудной полости необходима во всех случаях, особенно при обширных дефектах грудной стенки. При ограниченных дефектах в качестве армирующего элемента достаточно применить сетчатый имплант, который может быть дополнен перикостальными швами. Обширные пострезекционные дефекты требуют дополнительного включения в армирующую структуру протезов ребер из TiNi. Однако выбор количества протезов ребер в конкретном случае индивидуален в силу анатомических особенностей больного и локализации сформированного дефекта. Для восстановления покровных тканей грудной клетки необходимо использовать хорошо себя зарекомендовавшие несвободные кожно-жировые, кожно-мышечные и мышечные лоскуты.
Заключение
Импланты из никелид-титана являются оптимальным армирующим материалом, позволяют успешно замещать пострезекционные дефекты грудной стенки различного размера с хорошим функциональным и косметическим результатом.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Е.Б. Топольницкий
Сбор и обработка материала — Е.Б. Топольницкий, Н.А. Шефер, Е.С Марченко, Т.Л. Чекалкин
Статистическая обработка — Н.А. Шефер, Ю.Ф. Ясенчук
Написание текста — Е.Б. Топольницкий, Е.С. Марченко, Ю.Ф. Ясенчук
Редактирование — Е.Б. Топольницкий
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1Топольницкий Е.Б., Гюнтер В.Э., Дамбаев Г.Ц., Ефтеев Л.А, Проскурин А.В., Жеравин А.А. Способ укрытия обширных окончатых торакоабдоминальных дефектов. Патент 2600849 Российская Федерация. Заявл. 15.06.15; опубл. 27.10.16, Бюл. №30.