Введение
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — одно из наиболее часто встречающихся заболеваний органов пищеварения — по статистическим данным, в странах Европы и США она наблюдается у 15—20% жителей [1, 2]. Распространенность ЖКБ, по данным ультразвукового исследования, составляет 6,7% у мужчин, 14,6% у женщин в возрасте 18—65 лет [3, 4] и 30% у лиц старше 70 лет [5].
В настоящее время золотым стандартом лечения камней в желчном пузыре является лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ), однако у 10—18% больных, которым показана ЛХЭ, есть камни в общем желчном протоке (ОЖП) [6, 7], и единого мнения относительно хирургического лечения холедохолитиаза пока не достигнуто.
В эпоху открытой гепатобилиарной хирургии эту задачу решали достаточно просто — при лапаротомии выполняли холецистэктомию с ревизией желчных протоков и холедохолитотомией. Однако эти вмешательства нередко сопровождались высоким уровнем послеоперационных осложнений и летальности.
Развитие и совершенствование эндоскопической и лапароскопической технологий дали возможность проводить раздельные минимально инвазивные вмешательства на билиарных протоках и желчном пузыре. Первым этапом выполняют эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ) и эндоскопическую папиллосфинктеротомию (ЭПСТ) с литоэктстракцией из желчных протоков и затем ЛХЭ.
Однако, как и все инвазивные методы, диагностические и лечебные транспапиллярные вмешательства вызывают серьезные и опасные для жизни больного осложнения, такие как острый панкреатит, острый холангит, кровотечение, перфорация протоков и двенадцатиперстной кишки и т.д. Эти осложнения развиваются в 0,8—11,1% случаев [8—12], а летальность составляет 0,1—3,3%, при этом риск ее возникновения выше у больных старших возрастных групп [10, 12, 13].
Совершенствование эндовидеохирургической аппаратуры и инструментария позволили использовать альтернативные традиционной открытой хирургии малоинвазивные вмешательства на желчевыводящих путях. Накопление опыта и совершенствование техники эндовидеохирургии способствовало тому, что многие центры в мире начали применять одномоментное лечение холецистохоледохолитиаза, используя ЛХЭ с одновременной ЛХЛТ.
Для этого необходимы гибкий холедохоскоп, источник света, специальный инструментарий (корзина Дормиа, баллонные дилататоры и др.), а также набор стентов и дренажей, что существенно увеличивает стоимость вмешательства по сравнению с открытым хирургическим методом. Однако безусловными преимуществами современных лапароскопических способов перед традиционным хирургическим являются возможность дополнительной визуализации желчных протоков, безопасность и уменьшение риска формирования протоковых стриктур в послеоперационном периоде [3, 14, 15].
Остаются спорными вопросы относительно доступа для проведения литоэкстракции из ОЖП (через пузырный проток и через супрадуоденальную холедохотомию), метода подтверждения удаления камней (интраоперационная холангиография — ИОХГ или интраоперационная холедохоскопия — ИОХС), способов завершения холедохолитотомии (дренирование T-образным дренажем, установка билиарного стента, первичный шов ОЖП).
Цель исследования — обзор литературы по изучению вышеуказанных нерешенных проблем современного лечения холецистохоледохолитиаза. Отбор научных публикаций проведен с помощью онлайн поисковых систем PubMed, Google, онлайн-библиотеки Springer Link, базы данных Cochrane Systematic Review. Проанализированы обзорные статьи, проспективные и ретроспективные исследования, в которых подробно описаны или сравнены различные стратегии лечения при сочетании камней желчного пузыря и желчных протоков.
Современная тактика хирургического лечения камней желчного пузыря и желчных протоков
Тактическим вопросам выбора последовательного или одноэтапного лечения холецистохоледохолитиаза посвящено несколько рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), где проведен сравнительный анализ предоперационной ЭРХПГ и ЭПСТ с последующей ЛХЭ с одноэтапным лечением в виде ЛХЭ и ЛХЛТ. Так, многоцентровое рандомизированное исследование, инициированное Европейской ассоциацией эндоскопических хирургов, осуществленное еще в конце ХХ века, показало, что результаты двух методов сопоставимы с точки зрения полноты литоэкстракции и частоты осложнений, но продолжительность госпитализации короче при использовании одноэтапной технологии [16].
В исследовании V. Bansal и соавт. (2014) 168 больных были рандомизированы на две группы. В 1-й группе 84 больным выполнены одномоментная лапароскопическая эксплорация ОЖП и холецистэктомия; во 2-й группе 84 больным произведено эндоскопическое извлечение конкрементов из гепатикохоледоха с последующей ЛХЭ. Обе группы были сопоставимы по демографическим и клиническим параметрам. Результаты исследования показали, что информативность исследований по выявлению конкрементов ОЖП (91,7% в 1-й группе против 88,1% во 2-й группе) и эффективность операции по удалению конкрементов (88,1 и 79,8%) были аналогичными (p=0,20), среднее время операции достоверно больше в 1-й группе (135,7±36,6 мин против 72,4±27,6 мин; p<0,001), но общий срок пребывания в стационаре значительно короче (4,6±2,4 дня против 5,3±6,2 дня; p=0,03). Что касается экономической эффективности, то во 2-й группе стоимость лечения была выше (p=0,002), так как у ряда больных выполняли несколько эндоскопических процедур по извлечению конкрементов. Группы существенно не различались по частоте осложнений. Авторы приходят к выводу, что одноэтапное и двухэтапное лечение холецистохоледохолитиаза имело аналогичные успех и частоту осложнений, но одноэтапная стратегия была лучше с точки зрения более короткого срока пребывания в больнице, необходимости меньшего количества процедур и экономической эффективности [17].
Представляет интерес проспективный анализ, проведенный у 150 пациентов с камнями ОЖП. Больным 1-й группы (n=75) произведено одномоментное трансхоледохеальное либо чреспузырно-протоковое удаление камней с последующей ЛХЭ, больным 2-й группы (n=75) выполнены первым этапом транспапиллярные вмешательства с последующей ЛХЛТ. Результаты исследования показали, что доля клиренса (очищения) ОЖП от конкрементов в 1-й группе составила 94,7%, а во 2-й — незначительно больше, 97%, не отмечено существенных различий в количестве конверсии доступа на лапаротомию, послеоперационных осложнений, сроках госпитализации. Единственным существенным отличием была продолжительность лечебных процедур, большая в 1-й группе [18].
В обзорной статье Y. Lyu и соавт. (2019) [19] приведен анализ 12 РКИ, включивших анализ результатов лечения 1545 пациентов. Метаанализ показал более высокий клиренс камней ОЖП и значительно более низкую долю послеоперационных желчеистечений при этапном эндолапароскопическом методе лечения, но больную частоту такого осложнения, как панкреатит. Авторы указывают, что одномоментное удаление желчного пузыря и конкрементов из ОЖП позволяет снизить общий период пребывания в стационаре.
В исследовании J. Liu и соавт. (2014) не отмечено существенной разницы (p>0,05) в количестве осложнений и резидуальных камней при использовании эндоскопических и лапароскопических способов литэкстракции из ОЖП, однако одномоментные лапароскопические вмешательства были существенно (p<0,05) менее продолжительны по времени и срокам госпитального пребывания больных, в связи с чем авторы отдают предпочтение этой технологии [20]. Однако есть и сообщения, где приводятся данные о большем количестве осложнений, связанных с транспапиллярными эндоскопическими вмешательствами [21].
В обширном систематическом обзоре и метаанализе 11 рандомизированных исследований, включившем результаты лечения 1513 больных, A. Singh и соавт. (2018) провели сравнительный анализ двух групп, в одной из которых у больных выполнено одномоментное лапароскопическое (n=751), в другой — этапное эндоскопическое и лапароскопическое (n=762) устранение холелитиаза. Существенных различий в показателях послеоперационной летальности (p=0,17), количестве осложнений (p=0,84) и резидуальных конкрементов (p=0,98) не отмечено, но авторы считают, что одномоментные вмешательства менее трудозатратны и экономически более эффективны [22]. К аналогичному заключению приходят и другие исследователи [23, 24].
На равнозначность результатов в плане возникновения ранних и поздних осложнений между группами эндоскопической (n=15) и лапароскопической (n=22) холедохолитотомии указано и в сообщении R. Costi и соавт. (2010), при этом авторы придерживаются принципа laparoscopy first (сначала лапароскопия). Такой подход указывает, что эндовидеохирургический доступ может позволить большинству хирургов избежать не всегда оправданных, а порой и опасных транспапиллярных вмешательств [25].
Фундаментальный метааналитический обзор, посвященный изучению безопасности и эффективности одноэтапной ЛХЛТ в сочетании с ЛХЭ в противовес двухэтапным транспапиллярным вмешательствам с последующей ЛХЭ при лечении холецистохоледохолитиаза провели L. Pan и соавт. (2018). Для анализа за период с 2006 по 2017 г. было включено в общей сложности 13 исследований с участием 1757 (872 против 885) пациентов. Исследования показали статистически достоверные различия в показателях обеих групп. Частота клиренса камней ОЖП была выше при одномоментных вмешательствах (94,1% против 90,1%; p=0,012), а количество периоперационных осложнений (7,6% против 12,0%; p=0,015), показатель конверсии на открытые вмешательства (4,1% против 7,1%; p=0,025), частота резидуальных камней (1,2% против 7,9%; p=0,004), количество рецидивов литиаза (1,8% против 5,6%; p=0,005), время операции (112,28 мин против 132,03 мин; p=0,00)], продолжительность пребывания в больнице (4,94 дня против 6,62 дня; p=0,023) и общие расходы на лечение были значительно меньше в группе с одномоментными лапароскопическими вмешательствами. Не отмечено существенной разницы в показателях летальности (0,6% против 1,1%; p=0,117). Авторы пришли к заключению, что ЛХЛТ в совокупности с ЛХЭ превосходит ЭРХПГ+ЭПСТ и ЛХЭ по своей периоперационной безопасности, краткосрочной и отдаленной эффективности и что данную технологию следует рассматривать как оптимальный выбор лечения холецистохоледохолитиаза [26].
Таким образом, анализ современных малоинвазивных подходов к лечению камней желчного пузыря и желчных протоков показал, что этапное применение ЭРХПГ и ЭПСТ с последующей ЛХЭ является достаточно распространенным методом лечения холецистохоледохолитиаза. Однако транспапиллярные вмешательства сопряжены с определенным уровнем осложнений и летальности, в основном из-за послеоперационного панкреатита, перфорации двенадцатиперстной кишки и кровотечения. Они также могут вызвать повреждение сфинктера Одди, чего следует избегать, особенно у молодых пациентов.
В то же время следует отметить, что в настоящее время наблюдается смещение вектора использования малоинвазивных вмешательств в сторону выполнения чисто лапароскопических вмешательств. ЛХЭ И ЛХЛТ, позволяющие провести одномоментное радикальное лечение ЖКБ с аналогичной или даже большей долей клиренса конкрементов из ОЖП и более коротким сроком пребывания в больнице, имеют несомненные преимущества. Эти вмешательства позволяют сохранить функцию сфинктера Одди и, следовательно, предотвращают осложнения, связанные с дуоденальнобилиарным рефлюксом.
Способы лапароскопической холедехолитотомии
В исследовании H. Hongjun и соавт. (2015) проведен сравнительный анализ использования чреспузырнопротокового (n=80) и трансхоледохеального (n=209) доступа по извлечению камней. Все операции завершены лапароскопически, летальных исходов не было. Существенной разницы между двумя группами не отмечено при равновеликом диаметре пузырного протока (0,47±0,09 см против 0,47±0,08 см) и ОЖП. Время операции (91,94±34,21 мин против 96,13±32,15 мин), количество осложнений (2,5% против 2,87%) и продолжительность госпитализации (9,82±3,48 дня против 10,74±5,34 дня) статистически достоверно не различались (везде p>0,05). Существенные различия зарегистрированы при достоверной разнице ОЖП и пузырного протока (1,18±0,29 см против 1,04±0,24 см; РВ<0,05), в связи с этим авторы считают, что при узком гепатикохоледохе предпочтителен чреспузырно-протоковый доступ [27].
B. Wang и соавт. (2014) сообщили, что чреспузырнопротоковая холедохолитотомия была успешной у 157 (95,15%) из 165 пациентов. У 5 больных в связи с невозможностью извлечь конкременты через пузырный проток выполнена холедохотомия с последующей литоэкстракцией и дренированием ОЖП T-образной трубкой, а 3 пациентам произведены лапаротомия и открытое исследование гепатикохоледоха. В ходе исследования не зарегистрировано никаких существенных осложнений. Средняя кровопотеря составила 43±20 мл, среднее время операции — 102±35 мин. Срок послеоперационной госпитализации 3±0,5 дня. Авторы считают данную процедуру безопасной и эффективной, особенно у лиц старших возрастных групп [28].
Систематический обзор, проведенный J. Reinders и соавт. [29], включил 8 РКИ с участием 965 пациентов. Успешный клиренс желчных протоков при литоэкстракции через пузырный проток регистрировали в 80,4—100% случаев, в группе трансхоледохеальной литотомии он отмечен у 58,3—100% больных. Однако авторы отмечают, что количество желчеистечений в 1-й группе больных было значительно меньше (1,7%), чем во 2-й группе (11%). Они пришли к выводу, что удаление камней путем холедохотомии связано с повышенным риском послеоперационого желчеистечения и должно выполняться только высококвалифицированными хирургами. Аналогичное мнение приводится и в других исследованиях [30, 31], однако при этом оговаривается, что удаление камней через пузырный проток возможно при небольших размерах конкрементов.
В исследовании J. Chander и соавт. (2011) в период с 2003 по 2009 г. 150 больных с документированными камнями ОЖП были оперированы лапароскопически, при этом чреспузырнопротоковое удаление камней выполнено только у 4 пациентов. У 140 больных произведена холедохотомия, в 6 случаях осуществлен переход на открытый доступ. Размер камней (от 1 до 70) варьировал от 5 до 30 мм. Средняя продолжительность трансхоледохеального вмешательства составила 139,9±26,3 мин, средняя кровопотеря — 103,4±85,9 мл. После операции умер 1 (0,7%) больной. Авторы считают, что у больных с множественными, большими и даже вклиненными конкрементами всегда есть шанс успешного выполнения малоинвазивного вмешательства, а именно ЛХЛТ [32]. Такое же мнение высказывает и J. Petelin (2003), который считает, что лапароскопическое исследование ОЖП и удаление каменей успешны у 97,2% больных [33].
Методы контроля клиренса лапароскопической холедохолитотомии
Контроль полноты холедохолитотомии с целью профилактики резидуального холедохолитиаза играет важную роль в повышении качества лапароскопических вмешательств на ОЖП. Для этого используют ИОХГ и ИОХС, и каждый из методов имеет свои особенности. B. Topal и соавт. (2007) [34] обнаружили сходные результаты при использовании обоих методов, хотя время операции было больше в группе с ИОХГ. В проспективном рандомизированном исследовании A. Vindal и соавт. (2015) сравнили ИОХГ (n=65) с ИОХС (n=67). Среднее время операции составило 170 мин в группе с ИОХГ и 140 мин в группе с ИОХС (p<0,001). Не отмечено существенной разницы в осложнениях между двумя группами. Авторы подчеркивают, что холедохоскопия более информативна и требует меньше времени, чем ИОХГ, для определения клиренса желчных протоков ЛХЛТ [35].
T. Matsumura и соавт. (2021) в проспективном исследовании осуществляли двойной контроль полноты ЛХЛТ, используя ИОХГ и последующую холедохоскопию через пузырный проток. Обследованы 33 больных. Билиарное дерево визуализировано при ИОХГ у всех больных. В последующем холедохоскопия через пузырный проток произведена у 32 пациентов, при этом эндоскоп удалось успешно ввести в ОЖП у 25 (78,1%) больных. При холедохоскопии у 3 (9,4%) больных обнаружены камни в пузырном протоке и у 4 (12,5%) пациентов — конкременты в ОЖП, не идентифицированные при ИОХГ. Сделан вывод о безопасности и информативности двойного контроля для интраоперационной диагностики и одномоментного лечения холедохолитиаза [36].
Способы завершения лапароскопической холедохолитотомии
Завершение лапароскопической трансхоледохеальной литотомии является ответственным этапом операции, в настоящее время используют 3 основных метода ее окончания: холедохостомия с использованием T-образного дренажа, установка билиарного стента и первичный шов ОЖП.
Z. Leida и соавт. (2008) [37] провели рандомизированное исследование среди 80 больных, при этом в 40 случаях лапароскопическая холедохотомия завершена наложением первичного шва, а у 40 больных проведена холедохостомия T-образным дренажем. Группы были сопоставимы по демографическим и клиническим параметрам. Результаты показали, что при использовании первичного шва гепатикохоледоха среднее время нахождения в стационаре (5,2±2,2 койко-дня против 8,3±3,6 койко-дня), время возвращения к труду (12,6±5,1 дня против 20,4±13,2 дня) было значительно меньше, а частота послеоперационных осложнений, таких как желчеистечение (10% против 20%) существенно ниже, чем при использовании холедохостомии по Керу.
H. Yi и соавт. (2015) в ретроспективном исследовании результатов у 142 больных, перенесших холедохолитотомию с холедохоскопией, в 91 (64,1%) случае операцию завершили первичным швом ОЖП, а у 51 (35,9%) больного выполнили дренирование T-образной трубкой. Среднее время операции (168,9±50,1 мин против 198,0±59,6 мин; p=0,002) и продолжительность госпитализации (8,59±6,0 дня против 14,96±5,4 дня, p=0,001) были существенно меньше в группе больных с первичным швом ОЖП, чем в группе холедохостомии. Частота рецидива камней (среднее время наблюдения 48,8 мес) в группах составила 4,4 и 5,9% соответственно (p=0,722). В отдаленном периоде у больных, перенесших первичный шов ОЖП, не установлено признаков стриктуры желчевыводящих путей или других осложнений со стороны желчевыводящих путей. Авторы пришли к выводу, что первичное закрытие ОЖП является безопасной и эффективной альтернативой T-образному дренированию с точки зрения долгосрочных результатов [38].
Z. Dong и соавт. (2014) [39] сравнили первичное закрытие гепатикохоледоха (группа А, n=101) с дренажем T-образной трубкой (группа Б, n=93) после ЛХЛТ. Послеоперационной летальности в группах больных не отмечено. У 4 (3,96%) больных группы А и 3 (3,23%) больных группы Б осуществлена конверсия на открытый доступ. Среднее время лапароскопической операции в группе А было меньше, чем в группе Б (102,6±15,2 мин против 128,6±20,4 мин; p<0,05). Послеоперационная госпитализация была более продолжительной в группе Б (4,9±3,2 дня), чем в группе А (3,2±2,1 дня). Больничные расходы также были значительно меньше в группе А. У 3 пациентов в послеоперационном периоде возникли осложнения, связанные с использованием T-образной трубки в группе Б. По мнению авторов, наложение первичного шва ОЖП безопасно и эффективно и может использоваться как рутинная процедура, альтернативная дренированию гепатикохоледоха.
Представляет интерес сообщение M. Lyon и соавт. (2015), которые сравнили использование билиарного стента (n=82) с дренажем T-образной трубкой (n=34) после ЛХЛТ в проспективном нерандомизированном исследовании. Продолжительность госпитализации пациентов, перенесших установку билиарного стента или T-образной трубки, после вмешательств на гепатикохоледохе, составила 1 день и 3,4 дня соответственно (p<0,001). В группе с T-образной трубкой 2 пациентам потребовалась релапароскопическая санация брюшной полости в связи с желчеистечением. Авторы сделали вывод, что установка билиарного стента после ЛХЛТ связана с низкими больничными расходами и повышением удовлетворенности пациентов [40].
В ретроспективном исследовании A. Morcillo и соавт. (2014) [41] сравнивали завершение лапароскопической холедохолитотомии установкой T-образного дренажа (n=36), билиарного стента (n=133) и первичным швом холедехотомического отверстия (n=16). В группе со стентированием они обнаружили 11,6% случаев панкреатита и 26,1% случаев гиперамилаземии. Авторы считают, что первичный шов гепатикохоледоха превосходит по своим результатам холедохостомию и стентирование ОЖП и рекомендуют его выполнение особенно у пациентов старше 75 лет. D. Chen и соавт. (2015) в своем исследовании на основании большого опыта ЛХЛТ (n=194), положительно высказываются об этой операции и считают ее операцией выбора при лечении холедохолитиаза [42].
V. Estellés и соавт. (2016) [43] провели первичное закрытие ОЖП после ЛХЛТ у 160 пациентов. Желчеистечение отмечено у 11 (6,8%) пациентов, при этом в 7 (63,6%) случаях дальнейшее вмешательство не потребовалось, так как наступил спонтанный билистаз. Показатель клиренса ОЖП составил 96,2%. Послеоперационной летальности и стеноза ОЖП не наблюдали. Авторы считают первичное закрытие после ЛХЛТ безопасным методом с отличными результатами. J. Hua и соавт. (2015) изучали частоту желчеистечений при ЛХЛТ с помощью трансхоледохеального доступа у 157 больных. У 138 (87,9%) пациентов операция успешно выполнена и закончена первичным швом холедохотомического отверстия. В 8 (5,1%) случаях произведена холедохостомия T-образным дренажем, а у 11 (7,0%) пациентов выполнен переход на открытый доступ. Послеоперационное желчеистечение наблюдали у 6 (3,8%) пациентов [44].
В ретроспективном исследовании H. Lee и соавт. [14] проведена оценка непосредственных и отдаленных (до 52 мес) результатов ЛХЛТ у 157 больных, оперированных в период с 1997 по 2011 г. Все вмешательства предприняты трансхоледохеальным доступом, при этом в 152 (96,8%) случаях они завершены лапароскопически. Соотношение мужчин и женщин 78/79, а средний возраст 67,3 года. Показатель клиренса ОЖП составил 98,0% (149 из 152 больных). Послеоперационные осложнения отмечены в 11 (7,2%) случаях, включая желчеистечение у 6 (3,9%) больных. Резидуальный холедохолитиаз в отдаленные сроки наблюдали у 9 (5,9%) больных. Авторы приходят к заключению, что ЛХЛТ является эффективной опцией с точки зрения как непосредственных, так и отдаленных результатов.
Возникновение послеоперационого желчеистечения — один из решающих факторов оценки эффективности того или иного метода завершения ЛХЛТ. Анализ данных литературы показывает, что частота данного специфического осложнения у больных с первичным швом ОЖП после лапароскопической холедохолитотомии находится в пределах 3,8—11,3% [43—46]. Желчеистечение негативно влияет на восстановление больного после операции: требуется дополнительное время для госпитализации и может возникнуть потребность в повторном хирургическом вмешательстве. D. Liu и соавт. (2017) в своем исследовании сравнили результаты ЛХЛТ у 265 больных (у 141 пациентов операция была завершена первичным швом ОЖП) и отметили, что подтекание желчи у больных с узким гепатикохоледохом (диаметр менее 1 см) наблюдалось у 31,6% больных против 7,0% больных, у которых диаметр ОЖП был более 1 см (p=0,04). Аналогичная тенденция наблюдается и в результатах лечения в зависимости от мануального опыта хирургов. В случаях, где операцию выполняли специалисты с кривой обучения менее 70 операций, желчеистечение наблюдали у 17,1% больных, в то время как при выполнении ее более опытными хирургами этот показатель составил 5,6% [46]. К аналогичному выводу приходят и другие исследователи [41, 47].
K. Gurusamy и соавт. (2013) опубликовали кокрановский систематический обзор, в котором сравнили результаты завершения холедехостомии T-образным дренажем и первичным ушиванием холедохотомического отверстия после ЛХЛТ. Включены 3 исследования, в которых рандомизировали 295 больных: у 147 T-образный дренаж и у 148 первичный шов. Сравнение результатов показало, что время операции и продолжительность госпитализации была достоверно больше в группе T-образного дренажа по сравнению с группой первичного закрытия ОЖП. Авторы подчеркнули, что имеющиеся данные не могут оправдать рутинное использование T-образного дренирования ОЖП после ЛХЛТ [48].
M. Podda и соавт. (2016) [49] провели метаанализ 16 исследований, в которых сравнивали первичное закрытие протока и дренирование T-образной трубкой после ЛХЛТ (1770 больных). Первичное закрытие протока показало значительное преимущество перед T-образной трубкой с точки зрения частоты послеоперационного желчного перитонита (p=0,02), времени операции, продолжительности госпитализации и средней стоимости госпитализации (все p<0,00001).
Заключение
Одномоментные трансхоледохеальные вмешательства при крупных, множественных камнях ОЖП с последующей ЛХЭ предпочтительны при лечении холецистохоледохолитиаза, особенно у больных старших возрастных групп [51]. Однако многие хирурги по всему миру все еще не чувствуют себя уверенно в отношении выбора этой операции.
J. Petelin (2003) провел веб-опрос среди хирургов США относительно их выбора операции для лечения холедохолитиаза. При наличии предоперационно выявленных конкрементов ОЖП 86% опрошенных предпочли предоперационную ЭРХПГ, при этом эту тактику чаще выбирали хирурги мегаполисов, чем врачи провинциальных клиник (88% против 79%; p<0,001). При камнях ОЖП, обнаруженных интраоперационно, только 30% хирургов выполняли ЛХЛТ в качестве предпочтительного метода лечения без разницы между столичными и провинциальными клиниками (p=0,335). Основными причинами отказа от выполнения ЛХЛТ были наличие надежного выполнения транспапиллярных вмешательств, отсутствие оборудования и недостаточность мануальных навыков выполнения лапароскопических вмешательств на ОЖП [33].
Для успешного выполнения ЛХЛТ необходима специальная подготовка хирургов. Что касается способов литоэкстракции из ОЖП, то чреспузырно-протоковый и трансхоледохеальный доступы относительно безопасны и эффективны. Однако извлечение камней через разрез ОЖП связано с повышенным риском послеоперационного желчеистечения и требует большего опыта в наложении внутрикорпоральных швов и холедохоскопии. Литоэкстракция через пузырный проток представляется более доступным методом с меньшей частотой осложнений, но выбор зависит от размеров конкрементов, их количества, диаметра пузырного протока и ОЖП.
Трансхоледохеальную литотомию завершают, особенно при наличии механической желтухи и холангита, установкой T-образного дренажа. Первичный шов гепатихоледоха является безопасным и эффективным вариантом с меньшим временем операции и пребывания в больнице. Билиарный стент также снижает затраты и время пребывания в больнице по сравнению с T-образной трубкой, но пока нет рандомизированных исследований, сравнивающих первичный шов ОЖП с билиарным стентированием.
ЛХЛТ при наличии оборудования и опыта хирургов следует широко использовать в лечении ЖКБ. Если лапароскопическое исследование ОЖП неинформативно или затруднительно, то целесообразно перейти на традиционный доступ с помощью чревосечения и выполнить открытое исследование желчных протоков и удаление камней и желчного пузыря.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.