Методы вентральной декомпрессии у пациентов с атланто-аксиальными дислокациями травматического и нетравматического генеза

Зубовидный отросток, крестообразная связка и вторичный связочный аппарат (крыловидные связки, суставная капсула) являются основными элементами, обеспечивающими стабильность сегмента С1—С2 позвонков [1, 2]. Их повреждение на фоне травмы (переломы зубовидного отростка, разрывы поперечной связки атланта) или заболевания (ревматоидный артрит, спондилит, опухоль) может вызвать нестабильность сегмента С1—С2. Дальнейшее смещение атланта на этом фоне называется атланто-аксиальной дислокацией (ААД). Она бывает 5 видов в зависимости от вектора смещения: передняя, задняя, латеральная, ротационная и вертикальная [3—5]. Возможна комбинация этих вариантов, например латеральная и ротационная или передняя и вертикальная [6, 7].

Развитие компрессии вентральных отделов спинного мозга и/или каудальных отделов продолговатого мозга является наиболее опасным осложнением таких дислокаций. Прогрессирующий неврологический дефицит наряду с высокой угрозой развития витальных нарушений требует скорейшего устранения вертебро-медуллярного конфликта с последующей надежной стабилизацией позвоночника.

Цель работы — усовершенствовать тактику хирургического лечения пациентов с вентральной компрессией спинного мозга на фоне ААД различного генеза.

Проведен анализ результатов хирургического лечения 250 пациентов (165 мужчин и 85 женщин. Возраст больных составлял от 15 до 92 лет, средний возраст 40,2 года) с травмами и заболеваниями С1—С2 позвонков за период с 2002 по 2016 г. Все больные были оперированы на базе НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. Переломы зубовидного отростка были диагностированы у 108 пациентов, переломы Джефферсона — у 34, травматические спондилолистезы — у 61, множественные переломы С1—С2 — у 34 человек. Изолированное повреждение поперечной связки атланта наблюдалось у 1 больного, ревматоидный полиартрит — у 8, гранулемы после перенесенного неспецифического спондилита — у 2, аномалия краниовертебрального перехода — у 2.

Устойчивая вентральная компрессия спинного мозга и/или продолговатого мозга на фоне ААД при поступлении была выявлена у 34 (13,6%) пациентов. Из них дислокация на фоне трансдентального вывиха была у 21 больного (рис. 1, а),

Дислокация на фоне ревматоидного артрита была верифицирована у 4 больных (см. рис. 1, б), вентральная компрессия гранулемой на фоне перенесенного неспецифического спондилита с ААД — у 2 (см. рис. 1, в).

Передняя или задняя дислокация была диагностирована у 21 пациента, вертикальная — у 7, смешанная (передняя и вертикальная) — у 6.

В клинической картине отмечались болевой синдром и неврологический дефицит. По шкале Downie болевой синдром соответствовал 3 баллам у 14 больных, 2 баллам — у 19, 1 баллу — у 1. Среди пациентов с травматическими повреждениями по шкале ASIA неврологическая симптоматика соответствовала степени В у 3 пострадавших, С — у 6, D — у 4. Несмотря на компрессию мозга, по данным МРТ, неврологического дефицита не было. У 6 пациентов с вентральной компрессией нетравматического генеза неврологический дефицит проявлялся в виде прогрессирующего спастического тетрапареза и нарушений чувствительности с уровня С2 сегмента, в связи с чем в экстренном порядке они были доставлены в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

Первым этапом мы выявляли возможность устранения дислокации закрытым путем при помощи Halo-аппарата. В связи с этим все дислокации были разделены на Halo-корригируемые и Halo-некорригируемые [8]. После введения пациента в наркоз выполняли наложение Halo-системы. Далее под двухплоскостным рентген-контролем с помощью тракции выполняли попытки частичной или полной репозиции дислоцированных позвонков. В случае полного восстановления анатомических взаимоотношений краниовертебрального перехода (Halo-корригируемая дислокация) выполняли один из методов переднего или заднего спондилодеза. Если эффект репозиции достигался неполностью (Halo-некорригируемая дислокация) или компрессия была вызвана объемным образованием, то дополнительно проводили переднюю декомпрессию спинного мозга трансоральным, трансназальным или подчелюстным доступом.

Полной коррекции дислокации с помощью Halo-системы без применения передней декомпрессии спинного мозга удалось достичь у 24 пациентов с травматическими повреждениями и у 1 с базилярной инвагинацией зубовидного отростка на фоне ревматоидного артрита.

Подчелюстной доступ был применен у 4 пациентов: у 3 с застарелыми переломами зубовидного отростка была выполнена мобилизация дислоцированных позвонков с последующей Halo-коррек-цией, у 1 с ревматоидным полиартритом подчелюст-ной коридор применили для вентральной декомпрессии.

Трансоральный доступ был применен у 5 больных: у 2 больных с импрессией зубовидного отростка на фоне ревматоидного полиартрита, у 2 с вентральной компрессией гранулемами после неспеци-фического спондилита и у 1 с застарелым переломом зубовидного отростка.

Трансназальный доступ был использован у 1 больного с застарелым транслигаментозным вывихом атланта.

Интраоперационные осложнения в виде ликвореи в области апикальной связки при удалении верхушки зубовидного отростка были у 2 пациентов, что потребовало проведения пластики ТМО и ее герметизации биологическим клеем. В послеоперационном периоде осложнений, связанных с наложением Halo-аппарата, не было. У 1 пациентки развился отек верхних дыхательных путей, потребовавший трахеостомии. Умер 1 пожилой пациент вследствие полиорганной недостаточности на фоне декомпенсации хронических заболеваний. В остальных наблюдениях был достигнут регресс неврологического дефицита с последующей полной или частичной социально-трудовой адаптацией пациентов.

Предпочтительным методом устранения травматического сдавления невральных структур на верхнешейном уровне является декомпрессия и восстановление нормальных анатомических взаимоотношений краниовертебрального перехода. Этого достигают методами Halo-коррекции, скелетного вытяжения, мануального или инструментального интраоперационного вправления дислоцированных позвонков и т. д. Как правило, репозиция возможна при острых травматических дислокациях и в некоторых случаях ревматоидного полиартрита. В нашей работе мы предпочитали первым этапом проводить Halo-коррекцию, и, если дислокация была корригируемая, после ее устранения выполняли один из методов вентрального или дорсального спондилодеза (рис. 2).

Halo-коррекция, как правило, неэффективна при застарелых повреждениях или ревматоидном паннусе, когда устранить ригидное смещение не представляется возможным из-за сформированного мягкотканного или костного блока между дислоцированными позвонками. Также нецелесообразно применение закрытой коррекции в случае вентрального воздействия объемного образования. В этих ситуациях эффекта декомпрессии достигают за счет резекции компримирующего субстрата из вентрального хирургического доступа.

Основным критерием, определяющим способ декомпрессии, является расположение С2 позвонка относительно носонебной линии (линия Кассама) [9, 10]. Если аксис располагается выше этой линии (тип А), то методом выбора является трансназальная одонтоидэктомия. При прохождении линии в проекции основания зубовидного отростка (тип В) возможно проведение декомпрессии как из трансназального, так и трансорального доступов. Если линия Кассама проецируется на верхушку зубовидного отростка (тип С), то оптимальной является трансоральная декомпрессия.

В нашем исследовании трансоральный доступ был применен у 5 больных. У 2 пациентов была вертикальная ААД (тип В и тип С) на фоне разрушения атланто-дентальных суставов неспецифическим воспалительным процессом с образованием гранулемы (рис. 3).

Основными недостатками трансоральной хирургии считаются послеоперационный отек верхних дыхательных путей и небно-глоточная недостаточность вследствие рассечения или тракционной травмы мягкого неба [9]. В нашей работе отек развился у одной пациентки после резекции гранулемы (линия Кассама у нее соответствовала типу В), что потребовало проведения трахеостомии.

В сравнении с трансоральным доступом, эндоназальный подход обладает следующими преимуществами [10, 11]: отсутствие повреждения мягкого неба, послеоперационного отека языка и мягких тканей глотки, меньшая вероятность инфекционных осложнений за счет контаминации раны менее агрессивной флорой полости носа. В нашей работе эндоназальный доступ был использован у 1 больного с застарелым транслигаментозным вывихом атланта. Дислокация была ригидной (Halo-некор-ригируемая), а линия Кассама соответствовала шейке зубовидного отростка (тип В). Из-за индивидуальных особенностей пациента (выраженная рубцово-ожоговая деформация передней поверхности шеи и лица с нарушением открывания рта) методом выбора стала трансназальная декомпрессия. Первым этапом больному была выполнена задняя декомпрессия путем ламинэктомии С1 позвонка и резекции края большого затылочного отверстия с последующим окципитоспондилодезом. После этого вторым этапом выполнили эндоназальную резекцию зубовидного отростка. Следует отметить, что одонтоидэктомию удалось выполнить без передней ламинэктомии С1 позвонка за счет достаточного для размещения эндоскопа и инструментов расстояния между скатом и дужкой атланта (рис. 4).

Подчелюстной доступ при проведении вентральной декомпрессии не получил широкого распространения. Этот доступ при условии применения эндоскопии позволяет визуализировать тело С2 позвонка и переднюю дужку С1 под острым углом [11]. В нашей работе такую декомпрессию выполнили 1 пациенту с ревматоидным артритом. Линия Кассама соответствовала типу В, однако с помощью Halo-аппарата удалось редуцировать импрессию до типа С. Длинная тонкая шея и высоко расположенная нижняя челюсть позволили с помощью микроскопа визуализировать С1—С2 позвонки из трансцервикального доступа.

Подчелюстной доступ может также использоваться для мобилизации костных отломков при застарелых трансдентальных дислокациях атланта с последующей Halo-репозицией [8]. В нашей работе это удалось выполнить у 3 пациентов.

Halo-репозиция позволяет полностью или частично устранить вентральную компрессию при определенных дислокациях травматического и нетравматического генеза. Выбор хирургического доступа целесообразно проводить после предварительной попытки Halo-репозиции. При прохождении линии Кассама в проекции шейки зубовидного отростка (тип В) в случае Halo-корригируемой дислокации может быть применен подчелюстной доступ, а если смещение не поддается Halo-коррекции, то предпочтителен эндоназальный доступ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: kordonskii.anton@rambler.ru

Данная статья посвящена одной из важнейших и актуальных проблем современной нейрохирургии и ортопедии — лечению пациентов с компрессией спинного мозга на фоне атланто-аксиальной дислокации. Несмотря на достижения технического прогресса, для лечения данной патологии не существует абсолютно универсального алгоритма, поэтому вопрос применения предоперационной тракционной коррекции для восстановления нормального анатомического взаимоотношения невральных и костных структур чрезвычайно актуален.

Авторы представляют колоссальный по объему материал, включающий в основном личный опыт лечения пациентов с атланто-аксиальной дислокацией. Применение Halo-коррекции в качестве этапа хирургического лечения определенно вошло в рутинную практику хирургов. К анализу в статье представлены 34 пациента с продолжающейся компрессией спинного мозга. В результате исследования оказалось, что 24 (70%) из 34 пациентов имели Halo-корригируемую дислокацию. Этим пациентам удалось полностью восстановить анатомические взаимоотношения на уровне краниовертебрального перехода и С1—С2 сегмента. Авторы подчеркивают, что осложнений, связанных с Halo-репозицией, не наблюдалось.

Отмечено, что полной коррекции поддавались только пациенты с травматической ААД. К сожалению, авторы не указывают сроки получения травмы в группе корригируемой ААД, степень коррекции и вид фиксации, время наступления спондилодеза в отдаленном периоде. Была ли травма изолированной? Все эти факты, безусловно, обогатили бы данное исследование.

Внедрение Halo-тракции может усовершенствовать лечение пациентов с ААД, и было бы интересно в будущем выполнить сравнение методов Tong-тракции за теменные бугры во время операции с Halo-коррекцией и показать преимущество последней.

Вызывает восхищение отсутствие общих хирургических осложнений в описанных наблюдениях. Тогда как, по данным метаанализа Elliott и соавт., включившего 69 статей за 2002—2011 гг. (3146 пациентов), в которых описывались результаты стабилизации С1—С2 по Harms/Magerl, имеется описание травм позвоночной артерии — около 6%, мальпозиции винтов — около 9,5%.

С научной точки зрения, учитывая объем материала и новизну воззрения на рассматриваемую проблему, статья, безусловно, является законченным исследованием и может представлять чрезвычайную ценность для читателей нашего журнала.

Н.А. Коновалов, В.А. Королишин (Москва)