Клиническое практическое руководство: тонзиллит I. Диагностика и консервативная тактика

В Германии в 2013 г. в общей сложности было выполнено 84,332 тонзиллэктомии (ТЭ) и 11,493 тонзиллотомии (ТТ). Следует отметить, что ТТ выполняются все чаще, тогда как количество выполняемых ТЭ непрерывно уменьшается. Тем не менее число хирургических вмешательств на миндалинах по поводу паратонзиллярного абсцесса (абсцесс-тонзиллэктомии, вскрытие или пункция абсцесса) остается постоянным, достигая 12 000. Целью этой части клинического руководства является обеспечение клиницистов точным представлением о показаниях к хирургическому лечению тонзиллита. Хирургические методы лечения включают интракапсулярную ТТ, экстракапсулярную ТЭ и выполняются в трех основных ситуациях: рецидивирующие эпизоды острого тонзиллита, паратонзиллярный абсцесс и инфекционный мононуклеоз. Консервативное лечение этих заболеваний представлено в части I данного руководства. Эффективность Т.Э. при рецидивирующем тонзиллите имеет достаточную доказательную базу у детей и низкую — у взрослых. Выводы, касающиеся эффективности ТЭ, основанные на количестве эпизодов воспалительных процессов в глотке в год, ограничиваются 12 мес послеоперационного наблюдения у детей и 5—6 мес наблюдения у взрослых. Из-за неоднородности данных сделать окончательные выводы об эффективности ТЭ у взрослых не представляется возможным. Авторы отмечают настоятельную необходимость проведения дальнейших исследований, чтобы достоверно оценить значение ТЭ в сравнении с консервативной терапией тонзиллофарингита. Воздействие TЭ на качество жизни рассматривается как положительное, но для стандартной оценки данного вмешательства, особенно у детей, необходимы дальнейшие исследования. В отличие от ТЭ, TT характеризуется существенно более низкой частотой послеоперационных осложнений, особенно это касается боли и кровотечения. Хотя при этом вмешательстве вдоль капсулы остается ткань миндалины, авторы считают, что результат не отличается от ТЭ, по меньшей мере, в педиатрической популяции и у молодых взрослых людей. Возраст пациента и длительность заболевания тонзиллитом не являются противопоказаниями к ТТ, а формирование абсцесса в остатках миндаликовой ткани наблюдается чрезвычайно редко. Гипертрофия миндалин оценивается в соответствии с классификацией Бродского и при увеличении миндалин более 1-й степени может быть показана Т.Т. Выбор между ТТ и ТЭ возможен по количеству эпизодов рецидивирования острого тонзиллита в течение 12 мес до обращения к врачу. При трех и менее эпизодах рецидивирования в год операция не показана, рекомендуется динамическое наблюдение в течение 6 мес. Шесть или более эпизодов острого тонзиллита являются показанием к хирургическому лечению. При паратонзиллярном абсцессе адекватным методом хирургического лечения является дренирование вскрытием или пункцией абсцесса. При выборе метода хирургического лечения необходимо принимать во внимание настрой пациента и взаимодействие с ним. Рекомендуется одновременное назначение антибиотиков, что до сих пор является предметом научных исследований. Абсцесстонзиллэктомии следует отдать предпочтение при осложнениях и при отсутствии эффективности от сопутствующего консервативного лечения. Одновременная Т.Э. на противоположной стороне выполняется только при наличии ранее показаний к плановой TЭ или в случаях двустороннего паратонзиллярного абсцесса. При сопутствующей патологии и повышенном хирургическом риске (нарушение свертывания крови) предпочтительнее дренирование абсцесса пункцией или вскрытием. Рецидивы паратонзиллярного абсцесса после пункции или вскрытия, по мнению авторов, довольно редки. У пациентов с инфекционным мононуклеозом TЭ не является адекватным методом лечения. TЭ показана только в случаях клинически значимого нарушения дыхания в результате воспалительной гиперплазии миндалин. Если нет признаков сопутствующей бактериальной инфекции, назначение антибиотиков не показано. Стероидные препараты могут использоваться только для облегчения симптомов.