Рентгенологическая оценка отдаленных результатов ортопедического лечения пациентов с укороченным зубным рядом

Восстановление целостности зубного ряда и улучшение функции жевательного аппарата является одной из основных задач ортопедической стоматологии. Для повышения эффективности стоматологической ортопедической реабилитации пациентов необходим оптимальный выбор технологий, конструкций и материалов ортопедических конструкций [1].

В настоящее время ортопедическое восстановление зубного ряда в эстетически значимой зоне не вызывает сомнений. При этом восстановление функции жевательной группы зубов в дистальных отделах нижней или верхней челюсти из-за утраты моляров на одной или обеих сторонах челюсти не всегда проводится стоматологами-ортопедами по показаниям и в полном объеме. В результате пациенты не получают своевременного полноценного восстановления функции жевания в соответствии с окклюзионно-артикуляционными нормами [2].

В случае ортопедического лечения в области дистальных опор стоматологи-ортопеды в ответ на просьбу пациента по снижению стоимости лечения нередко проводят восстановление зубного ряда до первых моляров, а иногда и до вторых премоляров, — так называемый «укороченный зубной ряд».

Следует отметить, что в случае «укороченного зубного ряда» распределение жевательной нагрузки происходит между меньшим количеством оставшихся зубов, что приводит к травматической перегрузке опорно-удерживающего аппарата зубов, прогрессирующей резорбции костной ткани альвеолярного гребня, перегрузке и увеличению подвижности зубов и, как следствие, к уменьшению времени службы ортопедических конструкций [3].

Анализируя рентгенограммы пациентов с укороченным зубным рядом, часто можно диагностировать наличие хронического воспалительного процесса в области зубов, ограничивающих дефект, трещину/перелом корня зуба, значительную атрофию костной ткани по сравнению с таковой у пациентов, которым проведено комплексное лечение с полноценно восстановленным ортопедическими конструкциями зубным рядом.

В настоящее время в научной литературе [4, 5] широко представлена роль первого моляра как ключа окклюзии, но, по нашему мнению, недооценена функциональная значимость вторых моляров и необходимость восстановления дефектов зубного ряда ортопедическими конструкциями с учетом второго моляра. Принимая во внимание высокую распространенность концевых дефектов зубных рядов, отсутствие клинических протоколов лечения, мы провели ретроспективный анализ ортопедического лечения пациентов, обратившихся за медицинской помощью в ФГБУ НМИЦ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России после протезирования в других медицинских организациях.

Цель исследования — ретроспективный анализ результатов ортопедического лечения пациентов с укороченным зубным рядом по данным клинических и рентгенологических методов.

Материалом исследования служили данные конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) 126 пациентов с укороченным зубным рядом (большинство пациентов без второго моляра, а также первого и второго моляров), обратившихся на консультацию по поводу отсутствующих зубов в ортопедическое и хирургическое отделение ФГБУ НМИЦ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России (табл. 1). КЛКТ применяли с диагностической целью для планирования лечения и возможности дентальной имплантации.

Таблица 1. Распределение 126 обследованных пациентов по возрастным группам

Согласно приведенным данным проблема укороченного зубного ряда встречается приблизительно в одинаковом количестве случаев у пациентов возрастных категорий 18—44 и 60—74 лет. Большинство обратившихся за стоматологической помощью — трудоспособное население, преимущественно женщины. Возраст большинства обследованных пациентов с укороченным зубным рядом 45—59 лет.

По данным клинического обследования и данных КЛКТ выявлено наличие ортопедических конструкций в области опорных зубов и/или зубов, ограничивающих концевой дефект зубного ряда (табл. 2).

Таблица 2. Виды ортопедических конструкций у 126 обследованных пациентов

По данным, представленным в табл. 2, более чем у 30% пациентов с укороченным зубным рядом в области опорных зубов и/или зубов, ограничивающих дефект зубного ряда в жевательном отделе, имеются ортопедические конструкции. При этом у одного пациента возможно наличие нескольких видов конструкций.

Отметим, что у пациентов в группе исследования ортопедическое лечение осуществлялось более 3 лет назад, после чего (важно!) ортопедические и хирургические вмешательства в полости рта не проводились.

Проведенный на основании рентгенологических данных анализ отдаленных результатов ортопедического лечения у пациентов с укороченным зубным рядом выявил хронический воспалительный процесс в области зубов, ограничивающих дефект, трещину/перелом корня зуба, значительную атрофию костной ткани и прочие осложнения (табл. 3).

Таблица 3. Изменения после ортопедического лечения в области опорных зубов и/или зубов, ограничивающих дефект зубного ряда в жевательном отделе в группе исследования в зависимости от сроков наблюдения

Все пациенты исследуемой группы разделены на 3 подгруппы в зависимости от срока установки ортопедических конструкций до момента обращения в ФГБУ НМИЦ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России, т.е. давности проведенного ранее ортопедического лечения: протезирование проводилось 3—5 лет, 6—10 лет и более 10 лет назад.

По данным КЛКТ проведен анализ состояния опорных зубов и/или зубов, ограничивающих дефект зубного ряда в жевательном отделе (см. табл. 3).

Выявленные осложнения после протезирования в области опорных зубов и/или зубов, ограничивающих включенный дефект жевательного отдела в группе исследования в зависимости от сроков наблюдения, были распределены следующим образом, n (%):

Длительность пользования протезом до обращения 3—5 лет:

— хронический периодонтит 10 (8%);

— эндопародонтальное поражение 11 (9%)%

— неадекватное эндодонтическое лечение опорных зубов 9 (7%);

— диффузное расширение периодонтальной щели 14 (11%);

— генерализованная резорбция альвеолярной кости 11 (9%);

— костный карман 4 (3%);

— трещина корня 3 (2%);

— эффект Попова—Годона 8 (6%).

Длительность пользования протезом до обращения 6—10 лет:

— хронический периодонтит 28 (22%);

— эндопародонтальное поражение 28 (22%);

— неадекватное эндодонтическое лечение опорных зубов 16 (13%);

— диффузное расширение периодонтальной щели 18 (14%);

— генерализованная резорбция альвеолярной кости 17 (14%);

— костный карман 15 (12%);

— трещина корня 7 (6%);

— эффект Попова—Годона 13 (10%).

Длительность пользования протезом до обращения более 10 лет:

— хронический периодонтит 21 (17%);

— эндопародонтальное поражение 27 (21%);

— неадекватное эндодонтическое лечение опорных зубов 20 (16%);

— диффузное расширение периодонтальной щели 16 (13%);

— генерализованная резорбция альвеолярной кости 22 (17%);

— костный карман 6 (5%);

— трещина корня 6 (5%);

— эффект Попова—Годона 12 (10%).

Приводим наиболее часто встречающиеся клинические примеры ортопедического лечения.

Клинический случай 1. Пациент П., 69 лет (рис. 1), обратился с жалобами на болевые ощущения в области жевательных зубов справа и слева, повышенную чувствительность от температурных раздражителей в области зубов верхней и нижней челюсти.

Рис. 1. Панорамная реконструкция КЛКТ пациента П., 69 лет.

В анамнезе: протезирование в области верхней (2.5, 2.6) и нижней (4.5 и 4.8) челюсти проводилось 12 лет назад, тогда же в области отсутствующих зубов пациенту было предложено съемное протезирование (пациент отказался). Зубы 3.6; 3.7 удалены более 8 лет назад.

Объективно: зубоальвеолярное выдвижение 2.6; 2.7; 2.8. Зубы 1.6; 2.5; 2.6 имеют подвижность 1—2-й степени. В области 4.8 определяется подвижность 0—1-й степени. Отмечается рецессия десны 2—3 мм в области зубов 1.6; 1.5; 2.4; 2.5; 2.6; 3.5. Повышенное стирание передней группы зубов верхней и нижней челюсти. Повышенная чувствительность передней группы зубов верхней и нижней челюсти на температурные раздражители.

Отсутствуют зубы: 1.8; 1.7; 3.8; 3.7; 3.6; 4.6; 4.8.

Ортопедические конструкции: ортопедически восстановленная коронковая часть зубов 2.4; 2.5; 3.5; зуб 2.6 — одиночная металлическая коронка; мостовидная конструкция с опорой на зубы 4.5 и 4.8.

Зуб 1.6: неадекватное эндодонтическое лечение; альвеолярная резорбция до верхушки дистального щечного корня; эндопародонтальное поражение в области мезиального щечного корня с разрежением в области бифуркации.

Зубы 1.5; 1.4; 1.3; 1.2; 1.1; 2.1; 2.2; 2.3; 2.4: витальные; альвеолярная резорбция во всех отделах до 1/3—1/2 длины корней. Зуб 1.3: диффузное расширение апикальной периодонтальной щели с перифокальным остеосклерозом.

Зуб 2.5: коронковая часть зуба восстановлена искусственной коронкой; неадекватное эндодонтическое лечение; альвеолярная резорбция до 1/2 длины корня; диффузное расширение периодонтальной щели с уплотнением структуры кости вокруг апикальной части корня.

Зуб 2.6: зубоальвеолярное удлинение; одиночная металлическая коронка; костный карман до верхушки дистального щечного корня; альвеолярная резорбция до верхушки дистального щечного корня.

Зуб 2.7: зубоальвеолярное удлинение; минерализованные зубные отложения; альвеолярная резорбция до 2/3 длины корня.

Зуб 2.7: зубоальвеолярное удлинение; минерализованные зубные отложения; альвеолярная резорбция более 2/3 длины корня.

Зуб 3.5: мезиальный наклон; культевая вкладка установлена на 1/4 длины корня; корневой канал запломбирован полностью; периапикальных изменений нет.

Зубы 3.4; 3.3; 3.2; 3.1; 4.1; 4.2; 4.3; 4.4: витальные; альвеолярная резорбция во всех отделах до 1/3—2/2 длины корней; минерализованные зубные отложения.

Зуб 4.5: опорный в мостовидной конструкции; корневой канал запломбирован полностью; периапикальных изменений нет.

Зуб 4.8: опорный в мостовидной конструкции; корневой канал запломбирован полностью; периапикальных изменений нет.

Клинический случай 2. Пациентка Б., 60 лет (рис. 2), обратилась с жалобами на ноющие боли в области зубов верхней и нижней челюсти слева, усиливающиеся после приема пищи. Жалобы на расцементирование коронки вместе со штифтом в области 1.1.

Рис. 2. Панорамная реконструкция КЛКТ пациентки Б., 60 лет.

В анамнезе: протезирование в области зубов верхней и нижней челюсти проводилось 4 года назад. Болевые ощущения появились около 3 мес назад и усиливались по нарастающей. Зуб 1.6 удален около 2 лет назад. Зубы 2.7 и 3.7 удалены более 10 лет назад.

Объективно: в области 1.7; 1.5; 1.4; 2.5; 2.6; 3.6; 3.5 — рецессия десны в пределах 1 мм. Перкуссия в области 2.6 и 3.6 болезненная. Зубоальвеолярное выдвижение зуба 2.8. В области 1.6 изготовлена косметическая пластинка в виде съемного протеза на 1 зуб (пациентка не пользуется этой конструкцией).

Отсутствуют зубы: 1.8; 1.6; 2.7; 3.8; 3.7.

Ортопедические конструкции:

— одиночные коронки: зубы 1.7; 2.1;

— мостовидные конструкции: с опорой на зубы 1.5—1.4; 2.4—2.5—2.6; 3.6—3.5; 4.5—4.6—4.7.

Зуб 1.7: культевая вкладка до 1/4 длины корня; неадекватное эндодонтическое лечение; апикальный периодонтит; альвеолярная резорбция до 1/3 длины корня.

Зуб 1.5: культевая вкладка до 1/3 длины корня; корневой канал запломбирован до верхушки; периапикальных изменений нет.

Зуб 1.4: культевая вкладка до 1/3 длины корня; корневой канал запломбирован до верхушки; периапикальных изменений нет.

Зубы 1.3; 1.2: витальные.

Зуб 1.1: культевая вкладка и искусственная коронка отсутствуют; корневой канал запломбирован до верхушки; периапикальных изменений нет.

Зубы 2.1; 2.2; 2.3: витальные. Зуб 2.1: коронковая часть восстановлена виниром.

Зуб 2.4: культевая вкладка до 1/3 длины корня; корневой канал запломбирован до верхушки; периапикальных изменений нет. Альвеолярная резорбция до 1/3 длины корня.

Зуб 2.5: культевая вкладка до 1/3 длины корня; корневой канал запломбирован до верхушки; периапикальных изменений нет. Альвеолярная резорбция до 1/3 длины корня.

Зуб 2.6: неадекватное эндодонтическое лечение; периапикальные разрежения с четкими контурами. Альвеолярная резорбция до 1/3 длины корня.

Зуб 2.8: витальный.

Зуб 3.6: культевые вкладки до 1/3—1/2 длины корня; корневые каналы запломбированы до верхушек; периапикальное разрежение у мезиального корня; разрежение в области бифуркации.

Зуб 3.5: культевая вкладка до 1/2 длины корня; корневой канал запломбирован до верхушки; периапикальное разрежение с четкими контурами, проекционно сливающееся с подбородочным отверстием.

Зубы 3.4; 3.3; 3.2; 3.1; 4.1; 4.2; 4.3; 4.4: витальные.

Зуб 4.5: культевая вкладка до 1/2 длины корня; корневой канал запломбирован до верхушки; периапикальных изменений нет.

Зуб 4.6: культевые вкладки менее 1/4 длины корня; корневые каналы запломбированы не до верхушек; периапикальных изменений нет.

Зуб 4.7: культевые вкладки до 1/3 длины корня; корневые каналы запломбированы до верхушек; периапикальных изменений нет.

Зуб 4.8: дистопия (горизонтальное расположение) и ретенция.

Клинический случай 3. Пациентка Н., 52 года (рис. 3), обратилась с жалобами на подвижность нижних передних зубов. Во время рентгенологического исследования выявлены хронические воспалительные процессы в области зубов 1.6; 2.6; 4.6, которые клинически себя никак не проявляют.

Рис. 3. Панорамная реконструкция КЛКТ пациентки Н., 52 года.

В анамнезе: в течение последних 5 лет находится на диспансерном наблюдении у парадонтолога в другом ЛПУ. Протезирование в области зубов верхней и нижней челюсти проводилось 7 лет назад. Зуб 4.7 удален более 8 лет назад.

Объективно: зубы 3.1; 4.1 — подвижность 2-й степени. Подвижность 4.6 1-й степени. Перкуссия 4.6 слабо болезненная. Ортопедические конструкции верхней и нижней челюстей отвечают медико-техническим требованиям.

Отсутствуют зубы: 1.8; 1.5; 2.5; 2.8; 3.8; 3.6; 4.7; 4.8.

Сверхкомплектный зуб между апикальными частями корней зубов 1.1 и 2.1.

Ортопедические конструкции:

— одиночные коронки: зубы 2.8; 4.6;

— консольная конструкция: с опорой на зубы 1.7—1.6—1.5-к;

— мостовидные конструкции: с опорой на зубы 2.5—2.7; 3.7—3.5.

Зуб 1.7: витальный. Альвеолярная резорбция до 1/3—1/2 длины корня.

Зуб 1.6: корневые каналы не запломбированы; периапикальные разрежения у щечных корней.

Зуб 1.5: корневой канал запломбирован до верхушки; периапикальных изменений нет.

Зубы 1.3; 1.2; 1.1; 2.1; 2.2; 2.3: витальные.

Зуб 2.4: культевая вкладка до 1/3 длины корня; неадекватная пломбировка корневых каналов; периапикальное разрежение у дистального щечного корня изменений нет. Альвеолярная резорбция до 2/3 длины корня.

Зуб 2.6: неадекватное эндодонтическое лечение; периапикальные разрежения с четкими контурами, альвеолярная резорбция более 2/3 длины корня.

Зуб 2.7: витальный.

Зуб 3.7: корневые каналы запломбированы не до верхушек; периапикальных разрежений нет.

Зуб 3.5: культевая вкладка до 1/2 длины корня; корневой канал запломбирован до верхушки; периапикальных изменений нет.

Зубы 3.4; 3.3; 3.2; 3.1; 4.1; 4.2; 4.3; 4.5: витальные. Зуб 3.1: поддесневые минерализованные наслоения с альвеолярной резорбцией до 2/3 длины корней зубов 3.2; 3.1; 4.1.

Зуб 4.4: корневой канал запломбирован до верхушки; периапикальных изменений нет.

Зуб 4.5: культевая вкладка до ¹/₃ длины корня; корневой канал запломбирован не до верхушки; периапикальных изменений нет.

Зуб 4.6: корневые каналы не запломбированы; эндопародонтальное поражение в области мезиального корня.

Таким образом, в результате проведенного клинического и рентгенологического анализа выявлено, что на этапах лечения у пациентов в группе исследования недостаточно внимания уделяется восстановлению концевых дефектов зубного ряда на верхней и нижней челюстях, особенно восстановлению вторых моляров. Это обусловлено неправильным планированием стоматологического лечения и недостаточной мотивацией пациента к проведению комплексной стоматологической реабилитации. По данным КЛКТ, количество осложнений ортопедического лечения в области опорных зубов и/или зубов, ограничивающих включенный дефект или концевой дефект зубного ряда в жевательном отделе, увеличивается в зависимости от срока пользования ортопедической конструкцией.

1. На этапе диагностики и разработки комплексного плана ортопедической реабилитации пациентов специалистами довольно часто недооценивается состояние зубов, ограничивающих дефект зубного ряда. Протезирование концевых дефектов зубных рядов проводится с использованием консольных конструкций, что приводит к функциональной перегрузке опорных зубов, а это сокращает срок службы ортопедических конструкций.

2. В ряде клинических случаев стоматологи-ортопеды пренебрегают восстановлением полноценного зубного ряда, протезированием концевых дефектов зубных рядов. Это приводит к зубоальвеолярному выдвижению антагонистов отсутствующих зубов и появлению таких осложнений, как функциональная перегрузка опорных зубов и резорбция альвеолярной кости.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.