Диагностические методы, применяемые в гастроэнтерологии и стоматологии у больных с патологическим пищеводным рефлюксом (обзор зарубежной литературы)

В норме у человека наблюдается физиологический рефлюкс — заброс содержимого желудка в пищевод, однако он редок, а его продолжительность невелика. Патологический рефлюкс, возникающий при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), определяется при снижении pH пищевода ниже 4,0, количеством эпизодов рефлюкса более 50 в сутки при общей продолжительности снижения pH до 4,0 более 1 ч в сутки [1]. ГЭРБ считается болезнью XXI века, характеризуется высокой распространенностью среди населения, наличием типичных симптомов и атипичных клинических проявлений, затрудняющих диагностику и требующих совместной работы врачей разного профиля, в том числе стоматолога. В Японии распространенность ГЭРБ составляет 17,0%, в США — 30,0%, в Бельгии — 43,5%, а в России — до 60,0%. Среди лиц, страдающих ГЭРБ в России, эзофагит имеют 45,0—80,0%, из них 10,0—35,0% — тяжелой степени [2]. Считается, что все изменения в полости рта при ГЭРБ условно можно разделить на поражение мягких тканей (красной каймы губ, СО, языка, тканей пародонта) и твердых тканей зуба, а также изменения состава ротовой жидкости [3]. О связи ГЭРБ и эрозий твердых тканей зубов опубликовано много стоматологической (особенно зарубежной) литературы [4, 5]. Например, по данным V. Jarvinen и соавт. (1998) эрозии эмали зубов были обнаружены у 20% больных ГЭРБ, а по наблюдениям J. Meurman и соавт. (1994) у больных ГЭРБ с анамнезом более 8 лет и при среднем возрасте более 45 лет эрозии эмали были выявлены в 24% случаев [4]. Согласно данным многочисленных исследований эрозии эмали зубов возникают вследствие воздействия агрессивного желудочного содержимого в составе рефлюктата и, как правило, встречаются на небной поверхности зубов верхней челюсти и жевательной поверхности моляров нижней челюсти, тяжелые формы иногда приводят к гибели пульпы [4]. В некоторых случаях эрозии твердых тканей зубов могут оказаться единственным клиническим признаком ГЭРБ.

Цель исследования — анализ когерентности методов диагностики ГЭРБ и эрозии твердых тканей зубов.

Материал и методы. Проанализирована отечественная и зарубежная литература с результатами, полученными при использовании различных методов диагностики патологических ГЭРБ и состояния твердых тканей полости рта.

Результаты. В зарубежной литературе значительное внимание уделяется такому методу диагностики ГЭРБ, используемому в гастроэнтерологии, как верхняя эндоскопия, которая показана при риске пищевода Барретта; пациентам пожилого возраста; больным, резистентным к ингибиторам протонной помпы (ИПП). Cогласно результатам недавних исследований эндоскопия может быть показана в качестве скрининговой диагностики у пациентов с высокой группой риска, в особенности мужчинам старше 50 лет с избыточным весом [6]. Эффективность данного метода составляет 96%. Тест с ИПП не исключает наличия ГЭРБ. Манометрия пищевода не рекомендуется для диагностики ГЭРБ и используется перед операцией для исключения ахалазии кардии. Рентген с контрастным барием для диагностики ГЭРБ также не рекомендуется. Хотя хорошо сделанные рентгенограммы пищевода с двойным контрастированием (барий + газ) могут обнаружить симптомы эзофагита, полная чувствительность этого теста чрезвычайно низка [7]. Радиологический метод исследования пищевода имеет низкую специфичность и чувствительность. Он показан при жалобах пациента на дисфагию и/или одинофагию, так как позволяет произвести морфологическую оценку пищевода и демонстрирует наличие стеноза и состояний, которые приводят к ГЭРБ, таких как грыжа пищевода и аномальный угол Гиса (M. Aparecida, 2014).

В дифференциальной диагностике пищевода Барретта и раннего рака пищевода важное значение имеет эндоскопическая ультрасонография пищевода с высокочастотными датчиками 12 и 20 МГц. Данное исследование позволяет сканировать ткани на глубину 6—10 см и верифицировать все слои стенки пищевода (Ю.С. Козлов, 2009).

Суточный мониторинг гастроэзофагеальных рефлюксов с использованием рН-метрии или импеданс-рН-метрии показан: перед эндоскопическим или хирургическим лечением у пациентов с неэрозивными формами ГЭРБ; при обследовании пациентов, рефрактерных к терапии ИПП; в ситуациях, когда диагноз ГЭРБ находится под вопросом. Суточный мониторинг гастроэзофагеальных рефлюксов не требуется для диагностики ГЭРБ, если обнаружен пищевод Барретта. рН-мониторирование пищевода, выполненное либо с телеметрической капсулой (обычно 48 ч), либо с трансназальным катетером (24 ч) имеет превосходную чувствительность (77—100%) и специфичность (85—100%) у пациентов с эрозивным эзофагитом, однако чувствительность этого теста ниже при неэрозивной рефлюксной болезни (<71%), когда диагностика будет более необходима [8]. Импенданс, добавленный к рН-мониторированию, увеличивает чувствительность теста до 90%.

Исследования на наличие геликобактерной инфекции больным ГЭРБ не проводятся, и для антирефлюксной терапии не требуется эрадикация геликобактерной инфекции [9].

К методам диагностики, используемым в стоматологии и описанным в зарубежной литературе, относятся: бактериоскопический метод (чувствительность 66—90%, специфичность 80—90%), изучение скорости слюноотделения, буферной емкости слюны, рН полости рта, количественной оценки содержания ионов К⁺, Na⁺, Ca2⁺, PO4³⁺ в ротовой жидкости, метод цефалометрической радиографии (определение убыли твердых тканей зуба путем оценки вертикального измерения окклюзии), сканирующая электронная микроскопия.

J. Cebrián-Carretero (2005) в своей работе наблюдал изменение окраски шины у пациентки с ГЭРБ и на этом основании был поставлен диагноз. Также Z. Ehab и H. Ilnaz (2015) проводили исследование с использованием оптической когерентной томографии для определения количества деминерализованной эмали до и после лечения антацидами [10].

В связи с недостаточным распространением и применением в гастроэнтерологической практике суточной рН-метрии, используется рабепразоловый (омепразоловый) тест. Если на фоне приема рабепразола или омепразола в течение 3 мес отмечается положительная динамика стоматологических симптомов, то, вероятнее всего, их происхождение связано с высоким патологическим ГЭРБ (Новикова В.П., Шабалов А.М., 2009).

Микробиологический метод, используемый врачами стоматологами в диагностике ГЭРБ, помогает выявлять микробиологический дисбаланс с превалированием микроорганизмов, продуцирующих различные ферменты патогенности: гемолизин (S. Intermedins, S. sanguis, Staphylococcus saprophyticus, S. warneri, Bacteroides spp.), лецитиназу (Staphylococcus xylosus), казеиназу, РНКазу, каталазу, а также наличие грибов рода Candida albicans с патогенными свойствами, выражающимися в способности образовывать ростковые трубки, и повышенной адгезией к эпителиальным клеткам (Червинец В.М., 2002).

Вывод. Ранняя диагностика ГЭРБ может способствовать ограничению повреждающего воздействия на зубы, вызванного вследствие экспозиции твердых тканей кислотой желудочного сока. Кислотное воздействие содержимого рефлюктата может привести к серьезному повреждению этих тканей и к сложному стоматологическому лечению зубов при необратимом повреждении пищевода. Проведенный анализ публикаций дает возможность практикующему врачу-стоматологу определить ключевые факторы, относящиеся к ранним признакам поражения твердых тканей зубов в полости рта, связанные с ГЭРБ. Во многих случаях пациент может быть избавлен от целого ряда объемных процедур по реставрации. Данная информация может помочь в установлении истинной причины повреждения зуба, которая в свою очередь предотвратит постановку некорректного диагноза и дальнейшее поражение твердых тканей вследствие поздней диагностики. Таким образом, полная диагностическая оценка необходима, чтобы устранить возможные медицинские и/или стоматологические источники этой проблемы.