Пути повышения качества ведения "Протокола на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования" (ф. №027-2/У)

В настоящее время борьба против рака в большинстве стран мира стала неотъемлемой составной частью программ здравоохранения [6, 9]. Она включает целый комплекс мероприятий, построенных на основе достижений современной медицинской науки в области профилактики, раннего выявления, диагностики, лечения, последующего наблюдения и восстановления трудоспособности больных со злокачественными опухолями [1]. В то же время насущной проблемой в этой отрасли остаются запущенные случаи. Следует отметить, что при некоторых локализациях опухоли доля запущенных случаев достигает 40% и более [2—5, 8]. Особого внимания заслуживают злокачественные новообразования визуальных локализаций [7, 10]. Известно, что к визуальным локализациям следует относить опухоли губы, основания языка, десны, дна полости рта, неба, околоушной слюнной железы, небной миндалины, ротоглотки, прямой кишки, заднего прохода и анального канала, кожи, молочной железы, вульвы, влагалища, шейки матки, полового члена, яичка, кожи мошонки, глаза, щитовидной железы и меланому кожи.

В организации противораковой борьбы очень важно правильное заполнение различных бланков регистрации и отчетности (извещения о больном с впервые установленным диагнозом рака, контрольной карты диспансерного наблюдения, протокола о причинах запущенности рака и др.). Без этого невозможно представить правильную картину эпидемиологии рака, результатов его лечения и т.д. Одним из важных разделов работы в онкологии является анализ причин поздней диагностики опухолевого заболевания. В связи с этим необходимо контролировать правильность заполнения лечебными учреждениями «Протокола на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования» (ф. №027-2/У) («Протокол»), организовывать их разбор на врачебных конференциях лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) с выяснением причин диагностических и тактических ошибок, планировать и проводить мероприятия по повышению квалификации врачей общей лечебной сети в вопросах своевременной диагностики злокачественных новообразований (ЗНО), уровня онкологической настороженности и т.д. В методических рекомендациях Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена «Организация работы и задачи первичного онкологического кабинета в системе онкологической помощи населению Российской Федерации» указано, что «Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного образования» (ф. №027-2/У) составляется всеми ЛПУ, где впервые установлен случай поздней диагностики злокачественной опухоли при жизни больного. Оформление «Протокола» и разбор причин запущенности следует проводить и в том случае, если больной, не получивший никакого специального лечения, умер от злокачественной опухоли в течение 3 мес с момента установления диагноза ЗНО, а также в случае, если диагноз ЗНО был установлен посмертно. Несоставление «Протокола» должно рассматриваться как сокрытие случая несвоевременной диагностики рака. «Протокол» составляется одновременно с «Выпиской из медицинской карты больного со злокачественным новообразованием» (ф. №027.1/У). В случае диагностирования запущенности опухолевого процесса в поликлинических условиях «Протокол» заполняется в день установления диагноза. На каждый случай запущенной злокачественной опухоли «Протокол» составляется в 2 экземплярах: один прилагается к «Медицинской карте стационарного больного» (ф. №003/У) или «Медицинской карте амбулаторного больного» (ф. №025/У), другой направляется в онкологической диспансер территориального (областного, республиканского, краевого) уровня по месту постоянного жительства больного. «Протокол» должен быть выслан не позднее 3 дней после его составления. Архивный срок хранения «Протокола» — 5 лет.

Материалы и методы. Нами изучены 392 протокола на случай выявления у больного запущенной формы ЗНО, заполненных на территории юга Тюменской области.

Результаты и обсуждение. Проведенный анализ только протоколов заключений комиссий в поликлиниках по месту жительства пациентов за 2005—2010 гг. выявил ряд дефектов заполнения этого документа: короткое описание анамнеза заболевания, заполнение решения комиссии ЛПУ неразборчивым почерком, отсутствие разбора как такового, наличие только заключения о причине запущенности ЗНО и т.д.

Распределение результатов анализа по причинам запущенности представлено на рисунке.

Следует отметить, что в большинстве случаев причиной запущенности служило несвоевременное обращение пациента за медицинской помощью — 50%, скрытое течение заболевания — 37%. В то время как неполное обследование составило 4%, отказ от обследования — 3%, несовершенство диспансеризации составило всего 2%. При совместных разборах с онкологами ЛПУ Тюмени была отмечена сложность определения той или иной причины запущенности в каждом конкретном случае из-за отсутствия критериев определения вида причины запущенности. Каждый показатель разными специалистами мог трактоваться по-своему. С целью улучшения работы комиссий по разбору запущенных случаев нами совместно с сотрудниками кафедры онкологии были разработаны критерии определения вида причины запущенности (см. таблицу).

Критерии были утверждены и доведены до сведения врачей, ответственных за онкологическую службу, всех лечебно-профилактических учреждений Тюменской области приказом Департамента здравоохранения Тюменской области в 2008 г. В последующем прием протоколов в канцер-регистр онкологического диспансера осуществлялся с контролем заключений на соответствие их предложенным критериям. Анализ протоколов на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования проводился после предварительного просмотра присланных в диспансер протоколов. Протоколы, нуждающиеся в уточнении заключений о причине запущенного случая ЗНО, направлялись в ЛПУ для уточнения данных.

После изучения амбулаторных карт поликлиник с места жительства пациентов и амбулаторных карт, оформленных в онкологическом диспансере, совместно с онкологами поликлиник в 39 протоколах были выявлены несоответствия. В результате были изменены причины запущенности в 33 (85%) из 39 протоколов. При этом количество запущенных случаев в градации «неполное обследование» увеличилось с 0 до 39% и «несовершенство диспансеризации» — с 8 до 22%. В процессе пересмотра также была выявлена такая причина запущенности, как «клиническая ошибка» — 6% случаев.

Таким образом, ошибки со стороны ЛПУ составили 70%. Снизилось количество таких причин запущенности ЗНО, как «скрытое течение заболевания» — с 48 до 13%, «несвоевременное обращение» и «отказ от обследования» — с 38 до 15%.

1. Для улучшения результатов работы онкологической службы, в частности анализа причин запущенности ЗНО, необходимы четкие критерии определения.

2. Для повышения достоверности определения причины запущенности ЗНО необходим разбор протоколов запущенности в ЛПУ по месту жительства пациента с последующим их контролем в комиссиях при управлении здравоохранением города и при областном онкологическом диспансере с участием специалистов диспансера.