Особенности клинических форм туберкулезной волчанки

Туберкулез кожи (ТК) является редким проявлением туберкулеза и составляет 1—2% всех случаев этого заболевания [1, 2]. Заболеваемость Т.К. носит волнообразный характер. В настоящее время рост ТК, как и других форм туберкулеза, отмечен в районах с высокой популяцией зараженных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).

Туберкулезная волчанка (ТВ) — туберкулез кожи люпоидный является одной из наиболее часто встречающихся форм Т.К. Однако ее своевременная диагностика — одна из наиболее актуальных проблем фтизиатрии и дерматологии. Этой форме присущи многообразные и сложные клинические проявления, сходство с другими формами туберкулеза кожи и с неспецифическими дерматозами, а также склонность к рецидивам [3].

Значительная часть больных годами остаются вне поля зрения специалистов. Распознавание ранних проявлений ТВ затруднено большим числом ее атипично протекающих случаев. Возбудитель попадает в кожу преимущественно лимфо- или гематогенно из других очагов туберкулезной инфекции в организме (легкие, лимфатические узлы). Тяжесть кожного процесса определяется иммунным ответом пациента, вирулентностью микобактерий и степенью сенсибилизации макроорганизма к ним. Общее состояние больных, как правило, не изменяется, чем видимо и объясняется, что больные годами не обращают внимания на изменения кожи. Туберкулезная волчанка возникает преимущественно в детском или юношеском возрасте, чаще у лиц женского пола, и локализуется на коже лица, а так же на слизистой оболочке носа. Встречаются очаги в полости рта, изолированные поражения верхних дыхательных путей, в процесс может вовлекаться также конъюнктива и барабанная перепонка. К современным особенностям ТВ относится отсутствие избирательной локализации на лице. Нередко встречаются обширные очаги поражений на закрытых участках тела [4].

С учетом вышеизложенного (распространение ВИЧ, атипичное малосимптомное течение) своевременное распознавание ТК, его наиболее распространенных проявлений (ТВ), остается актуальной проблемой дерматологии и фтизиатрии. В связи с этим специалистов необходимо ознакомить с многообразием клинических проявлений наиболее часто встречающейся формы ТК — туберкулеза кожи люпоидного. Ее высыпания чаще всего возникают сначала на коже лица и на слизистой оболочке носа, а затем процесс распространяется на соседние участки. Несколько реже отмечается манифестация элементов на конечностях и перианальной области, в редких случаях — на туловище. Первичным элементов является бугорок (люпома). Вначале бугорки имеют вид желтовато- или коричнево-красных пятен диаметром 2—5 мм с относительно четкими границами. В течение нескольких месяцев бугорки увеличиваются и становятся более заметными, но все же мало возвышаются над кожей. При витропрессии люпом цвет их меняется на желтовато-бурый (феномен «яблочного желе»). Характерна мягкая консистенция: при надавливании пуговчатым зондом остается стойкое углубление, а при более энергичном давлении зонд как бы проваливается в бугорок (симптом проваливания зонда), вызывая выраженную болезненность и кровоточивость. Особенности роста и распространения люпом, наличие или отсутствие изъязвления, степень инфильтрации кожи, характер поверхности определяют то многообразие клинических проявлений, которые характерны для ТВ [4].

Плоская волчанка — наиболее частая форма ТВ, которая возникает за счет слияния люпом в сплошные диффузные очаги (рис. 1). Поверхность очага поражения обычно гладкая, шелушение отсутствует или небольшое. При псориазиформной ТВ отмечается сильное отрубевидное или мелкопластинчатое шелушение (рис. 2). На рис. 2 представлена картина очага поражения, существующего в течение 20 лет на коже правого локтевого сустава у женщины 62 лет. Довольно часто люпомы изъязвляются и возникают поверхностные язвочки с мягкими краями, зернистым дном с серо-красными грануляциями (рис. 3). Обширная изъязвившаяся плоская форма ТВ на рис. 3 окружена широким ободком инфильтрата, при витропрессии которого выявлен феномен «яблочного желе».

Выделяют и самостоятельную язвенную форму ТВ с локализацией очагов поражения преимущественно на слизистых оболочках или участках кожи, граничащих с ними. Процесс может развиваться вглубь, вызывая разрушение подлежащих тканей с формированием обезображивающих рубцов (рис. 4). На рис. 4 представлена картина мутилирующей язвенной эффлоресценции, существующей в течение 4 лет, в области основания носа и верхней губы у 54-летнего мужчины. Объективно: нос увеличен в размерах, отмечается распад кожной и хрящевой ткани носа, разрушение корней зубов и их выпадение. Подобное поражение если и встречается, то обычно на кончике носа, но очень редко, как в нашем случае, на губе (см. рис. 4), щеках, мягком небе. Однако изредка при ТВ наблюдается и вертикальный рост с развитием гипертрофической формы ТВ, элементы которой значительно возвышаются над кожей и располагаются чаще на кончике носа и ушной раковине. В результате слияния крупных возвышающихся люпом могут возникать большие гипертрофические очаги (рис. 5, а, б), которые также могут изъязвляться.

Выделяют также саркоидоподобную волчанку (рис. 6, а, б), которая проявляется инфильтративными очагами из слившихся мелких элементов. На рис. 6, а, б представлена картина узловых образований на коже правого плечевого пояса мужчины 60 лет. Узлы диаметром 1—2 см в этой области у мужчины появились год назад. Кожа лица и видимые слизистые оболочки в процесс не вовлечены. Феномен «яблочного желе» получен при витропрессии. Следует отметить, что при саркоидозе диаскопия дает желтовато-бурую окраску элементов очага, но она не сплошная, а пылевидная, точечная.

К редким проявлениям ТВ относят эритематозноподобную волчанку, элементы которой покрыты беловатыми чешуйками, сходными с таковыми при красной волчанке. Однако при ТВ в отличие от дискоидной красной волчанки нет фолликулярного гиперкератоза, ей присуща менее яркая окраска, характерно наличие люпом в пределах рубца, отмечается улучшение состояния летом.

Сложно дифференцировать эритематозную волчанку с редкой разновидностью ТК — розацеоподобным туберкулоидом Левандовского (рис. 7, а), который считают разновидностью диссеменированной милиарной волчанки лица [6]. Для розацеоподобного туберкулоида Левандовского характерно проявление на лице узелковых элементов размером от булавочной головки до конопляного зерна синевато- или коричневато-красного цвета. При их витропрессии выявляется коричнево-желтая окраска — феномен «яблочного желе». Однако результаты витропрессии у больных розацеоподобным туберкулоидом могут быть сомнительными и отрицательными. Это связано с тем, что эпителиоидно-клеточные скопления выявляются диаскопически лишь при расположении гранулемы непосредственно под эпидермисом. После регрессирования папул могут оставаться рубчики (см. рис. 7, б).

Иногда при ТВ появляются бородавчатые вегетирующие разрастания, при локализации на конечностях сходные с бородавчатым туберкулезом кожи. Последний развивается, как правило, при попадании микобактерий туберкулеза (чаще бычьего типа) в кожу из экзогенного источника, либо в результате аутоинокуляции у больных с туберкулезом легких и кишечника [5]. На рис. 8, а, б запечатлен бородавчатый ТК стопы правой нижней конечности у мужчины 37 лет. Десять лет назад появился болезненный узелок, который постепенно увеличивался в диаметре. Больной периодически отмечает в зоне поражения интенсивный зуд. Объективно: веррукозные разрастания резко ограничены от неизмененной кожи, инфильтрированной синюшным валиком. Сплошной инфильтрат с бороздками и роговыми наслоениями плотной консистенции. При витропрессии не отмечается симптома «яблочного желе». В центре очаг уплощенный, роговых наслоений значительно меньше, что указывает на регрессирование процесса в центре бляшки. В дальнейшем на ее месте может остаться белый или неравномерно пигментированный атрофический рубец.

Приведенные в статье наблюдения ТК дают нам основание полагать, что часто больные ТВ годами остаются вне поля зрения фтизиатров и дерматологов. Данные клинические примеры позволят специалистам акцентировать внимание на клинических особенностях ТК и своевременно их распознать.