Комбинированная местная терапия бактериально-грибковых инфекций кожи

Грибковые заболевания известны человечеству со времен античности. Уже Гиппократ, Авиценна, Парацельс описывали клинические проявления микозов кожи. Грибковые поражения кожи являются одной из наиболее распространенных инфекционных патологий в разных популяциях. По мнению европейских экспертов [1], они поражают более 20—25% населения мира.

В России грибковые поражения кожи составляют 27—35% общей структуры заболеваемости дерматозами [2]. Более того, в настоящее время заболеваемость дерматомикозами продолжает увеличиваться, чему способствует высокая контагиозность грибковых инфекций, в ряде случаев отсутствие выраженных субъективных ощущений, недостаточная санитарно-эпидемиологическая культура населения [1, 2].

Заболеваемость грибковыми инфекциями существенно зависит от места обитания и широкого ряда средовых и социальных особенностей. Несомненно, низкий социально-экономический статус ассоциирован с дерматомикозами: скученность в жилье добавляет риск заражения от контактов между людьми и животными. Грибковые инфекции не характеризуются самоизлечением. Кроме того, редкое обращение больных за медицинской помощью и тем более ее отсутствие способствуют еще большему распространению микозов.

В настоящее время в европейских странах наиболее важными из дерматофитов являются Trichophyton rubrum, Mycrosporum canis, Trichophyton mentagrophytes и Trichophyton verrucosum. Считают, что частично инфекция исходит из cредиземноморских стран. Есть опасения, что другие дерматофиты, называемые микозами иммигрантов, распространенные в странах Африки и Азии, в ближайшие годы будут завоевывать Европу в результате иммиграции и туризма [1].

В большинстве развитых стран Западной Европы и США среди причин микозов превалирует T. rubrum. Например, во Франции эта грибковая инфекция выявляется в 66,6% случаев, в Германии — в 80—90%, в Финляндии — в 66%, в Швейцарии — в 62,5%, в США — в 70% [1].

В государствах Южной и Восточной Европы, напротив, основная часть микозов в популяции вызвана M. canis и другими зоофильными грибковыми инфекциями. В балканских странах данная эпидемиологическая ситуация прежде всего связана с гражданскими войнами 1990-х годов и, в частности, с одичавшими домашними животными. В Бельгии и Голландии высокую частоту зоофильных дерматофитов связывают с интенсивной механизацией сельскохозяйственных угодий и огромным притоком иммигрантов из Италии, Турции, Марокко и Туниса [1].

В последнее время среднегодовой темп роста заболеваемости дерматофитиями в Российской Федерации составил 103,9%. Чаще встречаются глубокие, висцеральные микозы, порою ассоциированные с ВИЧ-инфекцией, онкогематологической патологией, пересадкой органов, выхаживанием новорожденных, при этом увеличивается роль грибов, считавшихся ранее апатогенными. Возможными причинными факторами этого являются наличие иммунодефицитных состояний, широкое использование противогрибковых агентов и вытеснение чувствительных видов за счет резистентных штаммов, а также мутации внутри чувствительных видов [2].

В настоящее время в список потенциальных возбудителей микозов включено около 400 видов грибов. Все грибковые болезни кожи (микозы) можно разделить на несколько групп: кератомикозы, дерматомикозы, кандидозы кожи и др.

Для кератомикозов характерно поражение только рогового слоя кожи. К ним относят отрубевидный лишай, который характеризуется появлением пятен цвета кофе с молоком разных размеров и форм. В пораженных местах наблюдается отрубевидное шелушение кожи. Локализуются пятна обычно в области груди, спины (межлопаточная область).

Дерматомикозы (дерматофитии) — большая группа грибковых заболеваний, при которых поражаются кожа, волосы, ногтевые пластины. Наиболее часто встречается эпидермофития стоп. Клиническая картина зависти от степени тяжести — от незначительных шелушений до тяжелого воспалительного процесса, который характеризуется появлением пузырей с плотной покрышкой, наполненных мутным белесоватым содержимым. Другая разновидность дерматомикозов — рубромикоз, наиболее частой клинической формой которого является рубромикоз стоп. Рубромикоз начинается с появления в межпальцевых складках трещинок с четким шелушением вокруг. При несвоевременном лечении заболевание распространяется на ногтевые пластины.

Кандидоз может поражать кожу, слизистые оболочки полости рта, гениталий. При поражении кожи характерным клиническим признаком являются эрозии, иногда везикулы, пустулы.

В последнее время дерматологи отмечают увеличение числа сочетанных бактериальных, грибковых и бактериально-грибковых инфекций у больных разными дерматозами. К этим состояниям относятся, во-первых, случаи первичного инфицирования, на фоне которого происходит обострение хронического дерматоза (экзема, атопический дерматит и др.). В других случаях при длительном течении хронического воспалительного заболевания кожи в результате расчесов возникает осложнение в виде бактериально-грибковых инфекций, прежде всего дерматомицетов и пиококковой микрофлоры (стафилококки, стрептококки). Инфицирование существенно отягощает течение дерматоза и снижает эффективность проводимой терапии.

Цель исследования — оценка эффективности и безопасности крема Травокорт (комбинация изоконазола нитрата и дифлукортолона валерата) у больных с ограниченными микозами кожи разной этиологии и локализации^[*].

Травокорт — комбинированный препарат для лечения бактериально-грибковых заболеваний кожи с выраженным противовоспалительным компонентом. Крем Травокорт обладает противогрибковым, антибактериальным, противовоспалительным и антиаллергическими действием. Действие Травокорта определяется входящими в его состав 1% изоконазола нитратом — современным антимикотиком широкого спектра действия, с доказанной антибактериальной активностью и высокоактивным местным глюкокортикоидным препаратом — 0,1% дифлукортолона валератом. Изоконазола нитрат — синтетическое производное имидазола — оказывает местное противогрибковое и антибактериальное действие. В таблице

Механизм действия изоконазола нитрата связан с нарушением нормального синтеза эргостерола в плазматических мембранах клетки гриба за счет ингибирования стадии альфа-деметилирования ланостерола, что обеспечивает фунгистатический, а при продолжительном использовании и фунгицидный эффекты Травокорта. В эффективных дозах и концентрациях изоконазол не оказывает неблагоприятного влияния на функции основных органов и систем организма. После нанесения на кожу изоконазол легко и быстро проникает в роговой и в несколько меньшей степени – в нижележащие слои дермы, где сохраняется длительно и не метаболизируется. Менее 1% дозы изоконазола всасывается через кожу [3, 4].

Кроме того, изоконазол активен в отношении стафилококков, стрептококков и коринебактерий. Антибактериальное действие препарата обусловлено блокированием синтеза парааминобензойной кислоты, являющейся необходимым компонентом синтеза протеинов бактерий. В НИИММ им. П.Н. Кашкина в 2010 г. проведены исследования по изучению антибактериальной активности субстанции изоконазол — основного действующего вещества, входящего в состав кремов Травокорт и Травоген. В качестве тест-культур были использованы микроорганизмы, выделенные с кожи больных с бактериально-грибковой инфекцией: два вида из рода Staphylococcus — S. aureus и S. haemolyticus, а также Streptococcus viridans. В результате исследования установлено, что субстанция изоконазол действует бактериостатически и бактерицидно в отношении всех трех видов бактерий изученных тест-культур [5].

Дифлукортолона валерат, входящий в состав крема Травокорт, — один из наиболее активных современных глюкокортикоидных препаратов, превосходящий по силе действия фторкортолон, флуоцинолона ацетонид и бетаметазона валерат. Дифлукортолон оказывает отчетливое местное противовоспалительное, антиэкссудативное, противозудное и антиаллергическое действие. За счет незначительного всасывания через кожу практически не вызывает системных эффектов, свойственных глюкокортикоидным гормонам [3, 4].

Изоконазол нитрат и дифлукортолон валерат не влияют на антимикробный и противовоспалительный эффекты друг друга. Однако стероидный компонент Травокорта способствует лучшему всасыванию антимикотика в роговой и дермальный слои кожи [3, 4].

Обследованы 34 амбулаторных пациента (19 мужчин, 15 женщин) в возрасте 18—62 года с микозами кожи разной этиологии (дерматомикозами, разноцветным лишаем, кандидозом кожи) и локализации (микозами кистей и/или стоп, крупных складок кожи, гладкой кожи).

У всех пациентов наличие грибкового поражения было подтверждено лабораторно. Микологические тесты (микроскопию кожных чешуек с КОН и/или культуральную диагностику), проведенные в соответствии с принятыми стандартами, объективно подтверждали наличие грибков при смешанной инфекции.

Крем Травокорт использовали для снятия симптомов воспаления (гиперемии, отека, мацерации) 2 раза в сутки в течение 14 дней.

Клиническую эффективность оценивали во время повторных визитов по стандартам, принятым в дерматологии на 4, 7, 14 и 28-е сутки лечения.

Критериям включения в исследование являлось наличие у больного микоза кожи, подтвержденного положительными результатами микологического обследования. Критерием исключения была непереносимость или аллергическая реакция в прошлом на один из компонентов Травокорта.

Протокол исследования был одобрен этическим комитетом ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития.

Статистический анализ результатов исследования проводили с помощью прикладных программ Statistica 11.0.

В результате микологических тестов Candida albicans выявлена в 15% случаев, Trichophyton rubrum — в 58%, Trichophyton mentagrophytes — в 6%, Epidermophyton floccosum — в 4%, Malassezia spp. — в 14%.

У всех больных с дерматомикозами наблюдался выраженный клинический эффект уже через 1 нед лечения, а через 2—3 нед — практически полный регресс патологического процесса (рис. 1).

В отечественной литературе принят термин «дерматозы сочетанной этиологии» (ДСЭ), на долю которых приходятся 17% больных, поступивших в дерматологическое отделение [6]. В наиболее крупном исследовании, проведенном в России, большую часть (31%) пролеченных больных составили пациенты с псориазом (428 человек). Атопический дерматит стал причиной госпитализации у 231 (17%) больного. Экзема была диагностирована у 207 (15%) больных, дерматомикозы — у 89 (7%), пиодермии — у 64 (5%), другие дерматозы — у 105 (8%). На долю ДСЭ пришлось 238 (17%) больных [6]. Как правило, это были пациенты с атопическим дерматитом (115 человек, 48%), псориазом (48, 20%), экземой (70, 30%), красным плоским лишаем (3, 1%), очаговой склеродермией (2, 1%). Из 238 больных ДСЭ большую часть (98 человек, 42%) составили больные, у которых течение дерматоза осложнялось пиококковой, грибковой или бактериально-грибковой инфекцией [6].

По данным литературы [7], у 27% больных течение дерматозов, ассоциированных с бактериальными, грибковыми или бактериально-грибковыми инфекциями, проходило с развитием смешанной инфекции и сопровождалось общей реакцией организма с интоксикацией, лихорадкой.

Результаты лабораторных исследований свидетельствуют о том, что основными возбудителями микозов кожи у больных ДСЭ являются дерматомицеты. Их выявляли в 45% случаев, Candida spp. — в 31%, Malassezia spp. — в 24%. Видовую идентификацию дерматомицетов установили в 48 случаях. Среди дерматомицетов доминировал Trichophyton rubrum. Его выделяли в 76% случаев, Trichophyton mentagrophytes — в 16%, Epidermophyton floccosum — в 8%. Индукторами гнойного процесса при ДСЭ являлись Staphylococcus aureus (48% случаев), Streptococcus pyogenes (24%), Corynebacterium minutissimum (20%), Pseudomonas aeruginosa (8%) [6].

В настоящем исследовании клинический эффект наблюдался уже через 1 нед лечения. Высокую эффективность и хорошую переносимость препарата Травокорт также отмечают отечественные и зарубежные авторы [8—12]. Согласно их данным, проявления острого воспаления, такие как гиперемия, отек, экссудация, при применении Травокорта разрешаются значительно быстрее, чем при использовании препаратов, содержащих только антимикотическое средство. При этом быстро исчезают и субъективные симптомы — зуд, жжение, мокнутие, эстетический дискомфорт и др.

Основываясь на результатах проведенного исследования и анализе современной мировой литературы, вероятно, можно считать приемлемым алгоритм местной терапии пациентов с ДСЭ, представленный на рис. 2.

Таким образом, весьма важным преимуществом Травокорта является его высокая комплаентность. Это имеет большое значение как для врача, так и для пациента: первый видит в этом подтверждение своего умения и навыков, а второй — при положительном результате проведенной терапии начинает верить не только своему доктору, но и современной медицине в целом.

1. Травокорт является высокоэффективным комбинированным препаратом для местного лечения ДСЭ.

2. Важные преимущества крема Травокорт — его противомикробный (антибактериальный и противогрибковый) эффект, а также высокая комплаентность и безопасность.

Авторы выражают благодарность д-ру Вlanca Havlickova (Берлин, Германия) за предоставленные материалы.