Комментарий к статье «Успешное лечение тяжелого гнойного перитонита на фоне синдрома внутрибрюшной гипертензии»

Мы с интересом ознакомились с работой М.Г. Гамзалаевой и соавт. «Успешное лечение тяжелого гнойного перитонита на фоне синдрома внутрибрюшной гипертензии (клинический случай)» в журнале «Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова» 2024 г. Отдавая должное успешным усилиям авторского коллектива по лечению тяжелого пациента с распространенным перитонитом, мы хотели обратить внимание на тактические и методологические аспекты публикации, которые должны быть доведены читателей.

Общепринятым требованием к введению является обоснование актуальности научной работы. Не подвергая сомнению важность изучения проблемы распространенного перитонита, следует отметить допущенные неоднозначные и недостаточно обоснованные утверждения, а также имеющиеся ошибочные и некорректные цитирования, допущенные авторами. Представляется маловероятным и логически не связанным утверждение о том, что: «… в начале ХХ века внедрение принципов асептики и антисептики с последующим внедрением антибиотикотерапии уменьшило число запущенных случаев перитонита». Это утверждение не находит подтверждения и в источниках 8–10, на которые ссылаются авторы. Авторы сообщают: «В случае наличия абдоминального компартмент-синдрома используют методику открытой брюшной полости». В то время как один из трех первоисточников (Moor и соавт.) менее категоричен: «Следует рассмотреть возможность проведения абдоминальной декомпрессии». Источник под номером 9, который, по мнению авторов, подтверждает данное положение, указан с ошибочными выходными данными, и относится к предыдущей публикации.

Существенная часть сложных предложений во введении не связана логически, не несет смысловой нагрузки или мало согласована, например: «Это важное направление исследований вызвано не только увеличивающимся интересом к этой малоизученной проблеме, но и …», «При более глубоком понимании патологических процессов и разработке диагностических критериев был введен термин “абдоминальный компартмент-синдром”». В последней фразе введения упоминается «несколько специальных методик закрытия лапаростомии», которые в данной статье не рассматриваются и не объясняют сформулированную далее цель исследования.

Почему актуальность данной публикации является сомнительной, а рассуждения, которые в ней приводятся могут ввести в заблуждение читателей и привести к неверному пониманию проблемы лечения распространенного перитонита?

Анализ клинических исследований с уровнем доказательности 2B-C, сравнивших «открытый» и «закрытый» живот, то есть релапаротомию «по программе» и «по требованию», до настоящего времени не показал преимуществ методики, использованной авторами. Более того, проведенное рандомизированное контролируемое исследование (уровень доказательности – 1) не установило преимущества многократных программированных санаций перед первичным закрытием живота с релапаротомией «по требованию» [1]. В настоящее время продолжается международное рандомизированное контролируемое исследование «Закрытый или открытый живот после лапаротомии при тяжелом осложненном абдоминальном сепсисе» (COOL Trial), инициаторы которого столкнулись с огромными трудностями при наборе пациентов, тем не менее развивают столь востребованное сейчас исследование, в которое в настоящий момент включены более 100 пациентов [2].

Обращает внимание несоответствие данных компьютерной томографии (КТ) и операционных находок. И здесь два варианта: или специалисты КТ не увидели 3,5 л жидкости, или количество жидкости на операции не было столь значительным. Оба варианта не являются предметом научного исследования. Краткое описание КТ, представленное в публикации, позволяет отнести острый осложненный дивертикулит по классификации WSES к 2A (большой абсцесс) и выбрать метод лечения – чрезкожное дренирование жидкостного скопления. Возникает вопрос: нужна ли была лапаротомия?

Современная мировая доказательная база по вопросу открытого живота была сведена в клинические рекомендации экспертным сообществом Всемирного общества специалистов по экстренной хирургии (WSES) под редакцией F. Coccolini в 2018 г. [3]. Относительно показаний к открытому животу и терапии отрицательным давлением руководство содержит следующие рекомендации: «Это опция для пациентов с тяжелым перитонитом и сепсисом / септическим шоком при наличии /.../ выраженного висцерального отека с обоснованными опасениями в развитии абдоминального компартмент-синдрома (АКС) (рекомендация уровня 2C)».

Из текста публикации не ясно, было ли наличие сепсиса или септического шока у пациентки. Хотя на рис. 2 в обсуждаемой статье представлен график динамики «интегральной шкалы оценки тяжести органной недостаточности», в тексте признаки органной дисфункции не описаны, а оформление графика вызывает недоумение. В частности «ДИВАН BALLI» соответствует машинному переводу «баллы по SOFA», а под «дни пребывания в VIT», вероятно, подразумевается продолжительность лечения в отделении интенсивной терапии. Данные о состоянии пациентки во время операции отсутствуют. Имеются существенные неточности при использовании других шкал. Так, количество баллов по шкале SAPS-II занижено; 12 баллов может быть получено только при возрасте пациентки 60–69 лет и 0 баллов по всем остальным 11 категориям. Реальный Мангеймский индекс перитонита составляет 33 балла, а не 40. Наконец, ни в одной из имеющихся специализированных баз данных нам не удалось найти шкалу «индекс антропогенной травматизации» который, по сведениям авторов, измеряется в мм рт.ст. и составлял у пациентки 25 мм рт.ст.

В описание методики лечения при наличии многочисленных повторений и шаблонных фраз, требующих редакции, отсутствуют данные о количестве, кратности и сроках этапных санаций, а термины и технологии не является общепринятыми. Например, что имеется в виду под «плановой гастроабдоминальной санацией», от которой отказались в пользу ВАК-лапаростомы, «программированным кюретажем» брюшной полости? Можно только предполагать, как и для чего под контролем «внутривенного (?) давления» подтягивались пластиковые ленты, фиксирующие края раны.

В качестве методики открытого живота в течение первых 3 сут применялся мешок Боготы, и затем – ВАК-лапаростома. При этом первая методика, как следует из представленного графика (в обсуждаемой статье – рис. 5), сопровождалась максимальными показателями внутрибрюшного давления, а ВАК-терапия позволила нормализовать показатель. Временное закрытие брюшной полости с помощью мешка Боготы может применяться в условиях ограниченных ресурсов (то есть отсутствия ВАК-систем) и сопровождается более низкой частотой отсроченного закрытия апоневроза и более высокой частотой образования кишечных свищей (рекомендация уровня 2B)» [3], однако нет данных о его преимуществе при компартмент-синдроме, что могло бы быть предметом дискуссии в разделе «Обсуждение».

Раннее закрытие живота/ушивание фасции должно быть стратегией ведения пациентов с открытым животом по выходу их из септического шока, как только будет окончательно достигнут контроль над источником, не будет опасений относительно жизнеспособности кишечника, не потребуются дальнейшие хирургические вмешательства и не возникнет опасений относительно развития синдрома абдоминальной гипертензии (Grade 1B) [3]. В представленном случае ликвидация лапаростомы была проведена на 5-е сутки после снижения внутрибрюшного давления ниже уровня вероятного абдоминального компартмент-синдрома* (отражено на рис. 5 стр. 91 в статье-источнике). Описание методики закрытия живота крайне непоследовательно и бессвязно: «Отмечались прилегающие петли тонкой кишки с небольшим количеством фибриновых нитей. Брюшную полость дезинфицировали антисептическими растворами. На лапаротомию в ране накладывали защитные швы. Рану вскрывали. При возведении раны интраабдоминальное давление составило 16 мм рт.ст.».

Данный раздел не содержит научной дискуссии, анализа и сравнения использованного метода с другими способами лечения перитонита, хотя способ ВАК-лапаростомы назван «единственно эффективным» при распространенном перитоните, осложненном абдоминальным компартмент-синдромом». При том что даже сторонники методики, имея в своем распоряжении тысячные ретроспективные серии, признают, что данный метод находится в стадии исследования («the investigational therapy») [4].

Таким образом, представленная публикация требует ответа на поставленные вопросы, исправления явно некорректных словосочетаний и методологической правки.

*АКС (абдоминальный компартмент-синдром) – сочетание внутрибрюшного давления выше 25 мм рт.ст. с органной недостаточностью.

**Слабая рекомендация (2B), доказательства умеренного качества – преимущества тщательно сбалансированы с рисками и вредом. Слабая рекомендация (2C), низкокачественные или очень низкокачественные доказательства – неопределенность в оценках пользы, риска и вреда; польза, риск и вред могут быть равны.