Вклад клиники академика В.С. Савельева в развитие отечественной эндоваскулярной хирургии

В 1984 г. в журнале «Хирургия» № 8 в разделе «Рационализация и изобретение» была опубликована статья В.С. Савельева и соавт. «Рентгеноэндоваскулярная хирургия — новое направление в профилактике и лечении хирургических заболеваний». Авторы сообщили о 417 эндоваскулярных вмешательствах у 392 больных в возрасте от 5 до 80 лет с открытым артериальным протоком, кровотечениями различной локализации, эмболиями легочной артерии, верхней брыжеечной и почечной артерий, эмболоопасными тромбозами нижней полой и подвздошных вен, аневризмами, окклюзиями и стенозами артерий, инородными телами камер сердца и сосудов. Быстрое становление рентгеноэндоваскулярной хирургии (РЭХ) на кафедре факультетской хирургии им. С.И. Спасокукоцкого стало возможным благодаря инициативе и усилиям В.С. Савельева, предвидевшего ее возможности и перспективы.

Первые эндоваскулярные вмешательства с лечебной целью выполнили в ноябре 1963 г. [1]: 11 пациентам со злокачественными опухолями органов брюшной полости по катетеру, введенному чрескожно по методу Seldinder в аорту, длительно инфузировали цитостатитки. Начиная с 1965 г. длительные инфузии лекарственных средств в аорту, включая антибиотики и ингибиторы протеаз, используют в лечении разлитого перитонита и панкреонекроза [2]. Освоение селективной катетеризации чревной и брыжеечных артерий позволило создать высокую концентрацию лекарственных препаратов в зоне интереса. Регионарная инфузия ингибиторов протеаз значительно улучшила результаты лечения панкреонекроза. Селективная инфузионная терапия в известной мере подготовила почву для внедрения РЭХ в деятельность кафедры. Этому также способствовал многолетний опыт клиники в ангиографической диагностике заболеваний сердца, сосудов и органов брюшной полости. В 70-е годы РЭХ получила стремительное развитие во всех сферах научных и лечебных интересов клиники.

В.С. Савельев и его сотрудники внесли большой вклад в развитие РЭХ, использовав ее методы для лечения заболеваний вен и профилактики тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). В ноябре 1976 г. было выполнено первое эндоваскулярное вмешательство для предупреждения ТЭЛА. В нижнюю полую вену установили кава-фильтр (КФ) Mobbin-Udin доступом через внутреннюю яремную вену. Имплантация этого устройства у 122 больных показала, что оно имеет серьезные недостатки. Главные из них — необходимость выделить вену, вскрыть ее просвет, наложить сосудистый шов, а также тромбоз полой вены у 70% больных. Ситуация в корне изменилась после создания группой врачей и инженеров во главе с В.С. Савельевым нового проволочного КФ РЭПТЭЛА. Его конструкция впервые в медицинской практике позволила имплантировать КФ в нижнюю полую вену чрескожно через катетер сравнительно малого диаметра. Таким образом, установка КФ превратилась из сосудистой операции в сравнительно простую манипуляцию. Исследования установили, что КФ обладал высокими эмболоулавливающими способностями, минимально изменял ламинарный ток крови в нижней полой вене, надежно фиксировался и не перфорировал стенку полой вены. Высокую степень противоэмболической защиты КФ подтверждало то, что у 750 больных, перенесших имплантацию КФ, на госпитальном этапе не было ни одного случая возникновения легочной эмболии [3]. В той же группе больных отмечено небольшое количество осложнений, обусловленных установкой КФ: 7 его миграций, из них 2 в правое предсердие, 1 кровотечение и 1 сепсис. Окклюзию нижней полой вены обнаружили у 10% пациентов. Основная причина этого — эмболия в КФ. КФ РЭПТЭЛА был разрешен для серийного производства и внедрен в отечественную клиническую практику. В начале 90-х годов стало ясно, что КФ РЭПТЭЛА не отвечает требованиям времени.

В 1992 г. в клинике была создана новая модель «песочные часы» (патент № 2040278), которая по своим качествам значительно превосходила предшествующую. Эксперименты на животных и первые клинические наблюдения подтвердили высокое качество КФ «песочные часы». С 1994 г. новую модель стали применять в лечебных учреждениях России [4]. С 1995 по 2000 г. только в ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова имплантировано 1070 КФ «песочные часы». Однако проводимые в клинике наблюдения за отдаленными результатами имплантации КФ показали, что КФ, спасая больного от ТЭЛА, в отдаленные сроки может быть причиной тяжелых осложнений: тромбоза нижней полой вены, миграции и разлома фильтра, повреждения внутренних органов. Одно из решений проблемы поздних осложнений — КФ, который по мере ликвидации угрозы ТЭЛА можно извлечь из нижней полой вены. Удаляемый К.Ф. «Зонтик» был создан совместно с ООО «Комед» (патент № 2103019). Его конструкция позволяла удалять КФ после устранения опасности эмболии легочной артерии. Российский удаляемый КФ «Зонтик» стали применять в клинике с сентября 1997 г. [5]. Его использовали для постоянной и временной имплантации. КФ «Зонтик» обеспечивал надежную профилактику ТЭЛА. Только у 2 из 206 больных после его установки на госпитальном этапе обнаружили признаки ТЭЛА. КФ был удален у 48,7% больных в сроки до 64 сут. У 51,3% больных он был оставлен для постоянной имплантации из-за сохраняющейся угрозы ТЭЛА, отказа больных, технических сложностей. У больных, обследованных через 12—66 мес после удаления КФ, повторной ТЭЛА и тромбоза нижней полой вены не отмечено. Определены показания к удалению КФ и условия, гарантирующие безопасность здоровья больного в отдаленном периоде.

В клинике в течение многих лет основным методом лечения массивной ТЭЛА являлась тромболитическая терапия. Однако пациенты с массивной ТЭЛА и нестабильной гемодинамикой могут погибнуть от правожелудочковой недостаточности, не дождавшись эффекта от тромболитической терапии. Для лечения этих больных наиболее подходят малотравматичные методы РЭХ. Первая эндоваскулярная эмболоэктомия из легочной артерии выполнена в клинике в 1979 г. доступом через выделенную правую внутреннюю яремную вену с хорошим результатом (С.М. Колодий). Для этого использовали аспирационную методику Greenfield.

С 2000 г. для лечения больных с массивной ТЭЛА и нестабильной гемодинамикой начали применять роторную дезобструкцию легочных артерий по методике Schmitz—Rоde в сочетании с тромболизисом. Методика проста, малотравматична, инструменты сравнительно дешевы. Ее применили у 20 больных с массивной ТЭЛА. У 14 из них состояние улучшилось сразу же после вмешательства, 17 больных выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии.

В клинике разработаны эндоваскулярные методы восстановления проходимости вен, являющиеся приоритетными. В 1991 г. ученик В.С. Савельева Е.Е. Пономарь сконструировал и апробировал в эксперименте тромбоэкстрактор для удаления гигантских флотирующих тромбов из нижней полой вены. Врачами совместно с ООО «Комед» устройство было существенно модернизировано (патент № 21527554). В 1994 г. впервые в медицинской практике Е.Г. Яблоков выполнил эндоваскулярную тромбоэкстракцию из нижней полой вены, применив это устройство. Дальнейшие исследования показали, что тромбоэкстракция одновременно решала несколько задач: устраняла угрозу ТЭЛА, восстанавливала проходимость нижней полой и подвздошных вен и исключала необходимость имплантации постоянного К.Ф. При тромбозах на уровне почечных вен и выше частичная тромбэктомия позволяла имплантировать КФ в стандартную позицию [6]. С сентября 1994 г. по 2003 г. в клинике 72 больным с «высокими» флотирующими тромбами нижней полой вены выполнена эндоваскулярная тромбоэкстракция: полная у 52 пациентов, частичная у 20. После тромбэктомии кровоток по нижней полой вене восстановлен в 72% случаев, на госпитальном этапе он был сохранен в 92,9%, в отдаленные сроки до 7,5 года — в 83,3%. Сотрудниками клиники накоплен успешный опыт лечения болезни Педжет—Шреттера методами РЭХ. При применении регионарной тромболитической терапии в сочетании с аспирационной тромбэктомией и баллонной ангиопластикой восстанавливалась проходимость как подключичной, так и подмышечной и/или плечевой вен. Полная проходимость вен после окончания лечения отмечена у 58% больных, частичная — у 35%.

Чтобы снизить послеоперационную летальность у больных с желудочно-кишечными кровотечениями, достигающую у лиц старше 60 лет 50%, В.С. Савельев считал нужным обратиться к методу РЭХ. Первый эндоваскулярный гемостаз с эмболизацией артерий желудка выполнен в клинике в декабре 1978 г. [7]. Затем, в 1980 г. была освоена чреспеченочная катетеризация воротной вены, и ее впервые в СССР применили для эмболизации кровоточащих варикозных вен желудка и пищевода [8]. Эндоваскулярный гемостаз применяли у больных с кровотечением в связи с хронической язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, раком желудка, острой язвой и эрозиями желудка, синдромом Мэллори—Вейса, болезнями Рандю—Ослера, варикозным расширением вен желудка и пищевода [9]. Основными показаниями к катетерному гемостазу наряду с кровотечением служили тяжесть состояния больного и высокий операционный риск. Остановку кровотечения осуществляли с помощью 3 методов: эмболизации артерий, эмболизации вен и инфузии вазоконстрикторов. Применяли их раздельно или сочетанно. Эндоваскулярный гемостаз проводили, используя селективную катетеризацию чревной, верхней брыжеечной артерий и их ветвей, а также чреспеченочную катетеризацию ветвей воротной вены [7, 8]. Анализ первого опыта позволил обосновать тактику катетерного гемостаза [10]. Применение этой тактики положительно сказалось на результатах катетерного гемостаза, снизив неудачи вмешательства с 15,8 до 3,2%, а рецидивы кровотечения на госпитальном этапе — в 3 раза. В клинике с декабря 1978 г. по 1987 г. находились 143 пациента с кровотечениями в пищеварительный тракт, которым выполнено 206 эндоваскулярных гемостатических вмешательств. Непосредственный успех получен у 95,5% больных. Рецидив кровотечения отмечен в 14 наблюдениях на госпитальном этапе. Госпитальная летальность была следствием повторных кровотечений и осложнением вмешательства в 13,3% случаев [10].

В 80-е годы прошлого века в клинике для лечения заболеваний органов брюшной полости применяли эндоваскулярные операции, не имевшие аналогов в отечественной практике: эмболэктомию из почечной и верхней брыжеечной артерий, эмболизацию аневризм селезеночной и большой панкреатической артерий, создание портокавального анастомоза, редукцию селезеночного кровотока для лечения асцита при циррозе печени.

РЭХ для восстановления проходимости артерий таза и конечностей начала применяться в клинике с декабря 1980 г. Транслюминальная баллонная ангиопластика катетерами Gruntzig [11] стала методом выбора для лечения больных с хронической артериальной непроходимостью. Наряду с освоением приемов дилатации стенозов и реканализации окклюзий сосудов в клинике разработали принципы ведения больного до, во время и после вмешательства [12]. Для баллонной ангиопластики единичных и множественных стенозов и окклюзий использовали 5 доступов: бедренные антеградный, ретроградный и контралатеральный, подколенный и чресподмышечный. Показаниями к баллонной ангиопластике считали: 1) сегментарные стенозы и окклюзии протяженностью до 5—8 см при полной проходимости проксимального и дистального участков артерий; 2) сегментарные стенозы и окклюзии до 10 см у больных, для которых из-за тяжести состояния традиционная сосудистая операция была невыполнима; 3) стенозы и окклюзии подвздошных и бедренных артерий при непроходимости дистального русла, не подлежащие хирургической коррекции [13]. Баллонную ангиопластику также применяли у больных с множественными стенозами и окклюзиями на различных участках артерий таза и нижних конечностей. Благодаря специальным приемам и тактике у 50% больных удалось одномоментно устранить от 2 до 4 стенозов и окклюзий. У остальных больных этой группы проходимость артерий восстанавливали в 2—3 этапа [14]. После применения баллонной ангиопластики на 692 артериях у 485 больных отмечено 35 (7,2%) осложнений, 12 больным потребовалась операция. Эндоваскулярная ангиопластика сегментарных поражений с хорошим кровотоком дистальнее и проксимальнее их обеспечила полное исчезновение признаков ишемии у 90,2% больных, частичное — у 6,5%. Пульс на артериях стопы восстановили у 83,6% пациентов. При множественных окклюзиях и стенозах после баллонной ангиопластики хорошие результаты получены в 84,5% наблюдений. У половины больных, которым в хирургической реконструкции было отказано из-за тяжести состояния, после ангиопластики признаки ишемии полностью исчезли. У 81,8% больных, операция у которых была невозможна из-за неудовлетворительного состояния артерий голени, после ангиопластики симптомы ишемии отсутствовали частично или полностью [12—14].

Применение баллонной ангиопластики расширило возможности реконструктивной хирургии сосудов. В 1981—1982 гг. в клинике для восстановления проходимости артерий таза и нижних конечностей одномоментно сделали сосудистую операцию и баллонную ангиопластику 22 больным [13]. Это был один из первых опытов гибридной хирургии в СССР.

Применение методов эндоваскулярной ангиопластики оказалось необходимым при проведении регионарной тромболитической терапии больным с острыми тромбозами артерий. После успешно выполненного тромболизиса у 80% больных на месте растворенного тромба выявлены стенозы. Их устраняли с помощью баллонной ангиопластики. Кроме того, в 1992 г. в клинике впервые в российской практике использовали чрескожную аспирационную тромбэктомию. Применение регионарной тромболитической терапии, баллонной ангиопластики и чрескожной аспирационной тромбэктомии позволило добиться при лечении острых артериальных тромбозов полной проходимости сосудов у 73,1% больных, частичной — у 16,9%.

В 1980 г. была завершена работа врачей и инженеров по созданию эндоваскулярного способа лечения открытого артериального протока (ОАП) трансвенозным доступом и устройства для его осуществления (авт. свидетельство № 1404062). Новый метод окклюзии ОАП позволял обходиться без торакотомии и исключал повреждение артерий [15]. В январе 1981 г. впервые в медицинской практике ОАП был закрыт внутривенным доступом. Через 4 года В.С. Савельев сообщил на XXXI Всесоюзном съезде хирургов о 115 больных, которым для окклюзии ОАП применили разработанные в клинике способы. Сотрудники клиники изучили все аспекты использования эндоваскулярной окклюзии ОАП, детализировали ее методику, состоящую из диагностического и лечебного этапов. Внутривенную боталлоокклюзию проводили больным с ОАП конической формы с диаметром самого узкого места от 2 до 10 мм [15]. ОАП оказалась малотравматичным вмешательством. Ни в одном случае не обнаружили повреждения вен доступа. В 1992 г. в журнале «Radiology» был представлен 10-летний опыт клиники, включающий 273 эндоваскулярные окклюзии ОАП. Полное закрытие ОАП было достигнуто у 258 (95%) больных, частичное — у 8 (3%). Осложнения отмечены у 10 (4%) пациентов, из них 7 были экстренно оперированы [16].

С благословения и при поддержке В.С. Савельева сотрудники клиники применили методы РЭХ в акушерско-гинекологической практике. В октябре 2002 г. выполнена первая в клинике селективная эмболизация маточных артерий (ЭМА) для лечения миомы матки. Метод оказался востребованным и в течение года был применен у 126 пациенток [17]. В последующие годы создана классификация вариантов кровоснабжения матки и яичников, оптимизирована методика эмболизации, разработана оптимальная тактика обезболивания при постэмболизационном синдроме. Помимо этого, предложен алгоритм ведения пациенток с крупными субмукозными миоматозными узлами, поскольку у них в отдаленном периоде после ЭМА могла возникнуть экспульсия, разработана тактика повторных вмешательств при редких случаях восстановления кровоснабжения. Следующей проблемой являлось определение влияния эмболизации на репродуктивную функцию пациенток, заинтересованных в беременности. Анализ первых результатов продемонстрировал, что после ЭМА возможны беременность и роды [18]. Кроме лечения миомы матки, ЭМА стали с успехом применять для лечения миоматоза. В 2005 г. эндоваскулярные методы стали активно использовать при акушерской патологии: при ранних и поздних послеродовых кровотечениях в комплексном лечении шеечной и брюшной беременности. В 2008 г. началось применение эмболизации и временной баллонной окклюзии в ходе кесарева сечения у пациенток с врастанием плаценты. За последние 15 лет выполнено более 6000 ЭМА в клиниках Москвы, городов РФ и стран СНГ.

В заключение следует отметить, что в данном обзоре отображена только часть выполненной в лаборатории работы, которая сегодня во многом стала рутиной. И, к сожалению, формат короткой статьи не позволяет упомянуть всех сотрудников, принимавших участие в огромной работе.

Сведения об авторах

Шиповский В.Н. — https://orcid.org/0000-0001-6353-0592