Эффективность биологического протеза при подмышечно-бедренном шунтировании у лиц с высоким операционным риском

Критическая ишемия нижних конечностей, по материалам Европейского согласительного комитета, встречается у 500-1000 человек на 1 млн насе­ления в год [2]. Хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) в России страдают около 3 млн человек. У 140-150 тыс. больных развивается критическая ишемия конечности, которая ежегодно приводит к гангрене и ампутации конечности у 20-25 тыс. человек [4]. Наиболее тяжелую группу представляют больные с поражениями аортоподвздошного сегмента и тяжелой соматической патологией, которым невозможно выполнить прямые реконструктивные операции на аорте. Потеря конечностей в этих ситуациях неизбежна у 80-90% больных [6, 7].

При проведении реконструктивно-восстановительных операций на артериальных сосудах большое значение имеет выбор сосудистого протеза.

В настоящее время в качестве пластического материала для замещения пораженных артерий используются аутовена, синтетический и биологический эндопротезы. Наиболее пригодным пластическим материалом является аутовена вследствие биологической совместимости с протезируемыми артериями [8]. К сожалению, применить аутовену при подмышечно-бедренных транспозициях не представляется возможным, так как длина туловища человека в 1,5 раза превышает длину бедра, на протяжении которого берется аутовенозный трансплантат [9].

В связи с этим при бедренно-подмышечных транспозициях применяют синтетические эндопротезы, из которых наибольшее распространение получили протезы из пористого тетрафторэтилена [1, 10, 11].

В последние годы в некоторых клиниках Сибирского федерального округа начали применять для пластики мелких артерий биопротез, изготовленный из внутренних грудных артерий быка. По мнению ряда авторов, результаты применения биопротеза в клинике не уступают по пластическим и биохимическим свойствам синтетическому эндопротезу, а по длительности реваскуляризации ишемизированной конечности превосходят его [5], однако до настоящего времени биологический протез в подмышечно-бедренной позиции не применялся.

Цель исследования - сравнить результаты применения синтетического и биологического протезов при подмышечно-бедренном шунтировании.

Проведен анализ комплексного обследования и хирургического лечения 60 больных мужского пола с высоким операционно-анестезиологическим риском, страдающих критической ишемией одной из нижних конечностей. Возраст больных колебался от 56 до 78 лет. Причиной заболеваний было двустороннее атеросклеротическое поражение аортоподвздошного сегмента (синдром Лериша). Контралатеральная конечность находилась в состоянии хронической ишемии II степени на почве окклюзионно-стенотического поражения подвздошных артерий, что препятствовало выполнению надлобкового бедренно-бедренного шунтирования. Больные были разделены на две группы: 1-ю группу составили 30 больных, которым выполнено подмышечно-бедренное шунтирование синтетическим политетра­фторэтиленовым протезом, 2-ю - 30 больных, которым было выполнено протезирование биологическим протезом из внутренних грудных артерий быка. Диаметр синтетического протеза 8 мм, биологического протеза: дистальный конец 4 мм, проксимальный 6 мм. Длина протезов в обеих группах колебалась в пределах 49±6 см.

Оперативное вмешательство проводили под интубационным наркозом. Положение больного на операционном столе на спине. Операцию начинали с выделения бедренных сосудов в паховой области. Визуально и пальпаторно оценивали состояние сосудов и возможность их реконструкции. Если была проходима хотя бы одна артерия (поверхностная или глубокая), начинали выделять терминальный отдел подключичной и проксимальный отдел подмышечной артерий. Кожный разрез выполняли на 2 см ниже и параллельно ключице, на 2 см латеральнее от края грудины. Разрез продолжали до края подключичной мышцы, по ходу sulcus deltoideapectoralis до уровня головки плечевой кости. Тупо разделяли волокна ключичной порции большой грудной мышцы. Рассекали ключично-грудную фасцию и выделяли в рыхлой клетчатке грудиноключичного треугольника дистальный конец подключичной и начальный отдел подмышечной артерий. Выделяли и пересекали сухожильную часть малой грудной мышцы. Продолжали выделять подмышечную артерию в дистальном направлении. Мелкие артерии - артерию грудной клетки и плечевого отростка, боковую артерию груди, а также мышечные веточки и сопутствующие им вены пересекали и перевязывали. Общая длина выделенного артериального ствола составляла 6-8 см. Затем приступали к созданию канала для проведения шунта.

Следует подчеркнуть, что формирование канала - самый травматичный и ответственный момент операции подмышечно-бедренного шунтирования. При традиционной технологии хирург формирует канал в подкожной клетчатке вслепую путем разрыва тканей пальцами. При этом возникает необходимость выполнения дополнительных разрезов на грудной клетке и передней брюшной стенке, что приводит к травматизации мягких тканей, повреждению кровеносных сосудов и образованию околопротезной гематомы. Все это увеличивает опасность инфицирования протеза. Кроме того, в традиционной технике операции канал проходит по передней подмышечной линии, что может вызывать сдавление шунта во время сна при повороте больного на бок.

С целью устранения изложенных выше недостатков нами для формирования туннеля и проведения в нем сосудистого протеза сконструировано специальное устройство, по форме напоминающее костыль. Устройство состоит из металлической трубы из нержавеющей стали диаметром 10 мм и длиной 900 мм с навинчивающейся на обеих концах резьбой, съемной ручки и двух олив диаметром 10 и 20 мм. Меньшая олива (направляющая) предназначена для создания туннеля от бедренной до подмышечной артерии, большая олива (разрушающая) - для расширения туннеля и разрыва паратуннельных фиброзных тяжей, что позволяет избежать его сдавления в периоперационном периоде. На конце большой оливы имеется набалдашник диаметром 5 мм, к которому фиксируют протез. На дистальный конец трубы навинчивают изогнутую под углом 120° ручку, что облегчает введение туннелизатора в рану, на проксимальный - съемные оливы, снабженные на одном конце резьбой для ввинчивания в трубу.

Формирование туннеля начинали из раны в паховой области. Туннелизатор с оливой 10 мм проводили под пупартову связку, а затем под апоневрозом наружной косой мышцы живота. На уровне реберной дуги канал формировали в подкожной клетчатке, на грудной клетке - под большой грудной мышцей по среднеключичной линии. Накладывали анастомоз между подмышечной артерией и протезом по типу конец в бок с расположением начала «пятки» анастомоза на проксимальном конце артерии и конца «носка» анастомоза на дистальном конце, что позволяет направить поток крови по передней поверхности туловища по среднеключичной линии. После оценки герметичности и проходимости проксимального анастомоза путем пробного пуска кровотока меняли оливу 10 мм на головке туннелизатора на оливу 20 мм для увеличения диаметра канала при тракции в обратном направлении. Капроновой нитью фиксировали протез к набалдашнику оливы и обратной тракцией туннелизатора проводили протез по каналу. Выполняли пробное кровопускание, чтобы убедиться, что сдавление и перегиб протеза отсутствуют.

После того, как сосудистый протез уложен в канале по передней грудной и брюшной стенкам, накладывали нижний анастомоз с бедренными сосудами по типу конец в бок. После пуска кровотока оценивали пульсацию протеза и сосудов в ране. Раны послойно ушивали.

Диагностическая программа была традиционной и включала функциональные (реовазография, допплерография, фотоплетизмография), ультразвуковые (ангиосканирование) и рентгенологические (аортоартериография) методы исследования. Изменение интенсивности артериального кровотока после операции регистрировали по динамике реовазографического индекса и лодыжечно-плечевого индекса, а микроциркуляции - по динамике фотоплетизмографического индекса.

Результаты лечения оценивали на основании степени изменения клинического статуса по отношению к периоду до операции по шкале Ruterford и соавт., которая рекомендована в качестве стандарта Российским обществом ангиологов и сосудистых хирургов [3]. В соответствии с международными рекомендациями проведена оценка качества жизни больных до лечения и через 12 мес после него на основании анкетного обследования с помощью опросника MOS SF-36, нормированного для сосудистых больных [12]. Для сравнения использовали показатели качества жизни в контрольной группе лиц (n=30) без хронической ишемии нижних конечностей, рандомизированных по полу, возрасту и сопутствующим заболеваниям. Качество жизни оценивали сами больные по 8 шкалам: физическое функционирование (ФФ), физическая роль (ФР), физическая боль (ФБ), общая оценка здоровья (ООЗ), жизненная активность (ЖА), эмоциональная роль (ЭР), социальное функционирование (СФ), психическое здоровье (ПЗ). Шкалы группировали в два интегральных показателя - физический компонент здоровья (ФКЗ) и психический компонент здоровья (ПКЗ).

Распределение больных в зависимости от характера сопутствующей соматической патологии представлено в табл. 1, из которой видно, что 100% больных страдали тяжелыми соматическими заболеваниями.

Частота и характер поражения артерий нижних конечностей представлены в табл. 2.

У больных как в 1-й, так и во 2-й группах зарегистрировано многоуровневое поражение артериального русла нижних конечностей. Аортоподвздошный сегмент был поражен у 60 (100%), бедренно-подколенный сегмент - у 40 (66,7%), голеностопный - у 12 (20%) больных.

Статистическую обработку материала проводили с использованием прикладного пакета статистических программ STATISTICA 6. Анализ вида распределения признака выполняли отдельно для каждой группы. Данные в выборках оценивали на нормальность распределения по методу Шапиро-Уилкса.

В случае нормального распределения и подтверждения равенства дисперсии определение статистической значимости различий осуществляли с помощью t-критерия Стьюдента. Полученные данные представлены в виде M±m. Для работы с распределением, отличающимся от нормального, применяли непараметрические методы статистического анализа, критерий Вилкоксона и Манна-Уитни. Результаты считали статистически значимыми при р<0,05.

Результаты изучения макрогемодинамики и микроциркуляции пораженной нижней конечности до и после оперативного лечения представлены в табл. 3.

В 1-й группе в раннем послеоперационном периоде у 9 (30%) больных развились следующие осложнения: у 3 (10%) ранний тромбоз шунта, у 3 (10%) инфицирование шунта, у 2 (6,7%) аневризма проксимального анастомоза и у 1 (3,3%) серома в области шунта. Во 2-й группе послеоперационные осложнения обнаружены у 5 (16,7%) больных: у 2 (6,7%) ранний тромбоз шунта, у 2 (6,7%) инфицирование шунтов и у 1 (3,3) разрыв шунта. Больные с ранними тромбозами, аневризмами проксимальных анастомозов и разрывами шунтов были повторно оперированы. Проходимость шунтов восстановлена. Массивная антибиотикотерапия и адекватное дренирование позволили купировать воспалительный парапротезный процесс у 4 больных с инфицированием шунтов. У одного больного биологический протез был удален. Благодаря применению разработанного нами устройства ни у одного больного не возникли сдавления, перегибы и перекручивания сосудистого протеза в канале, не образовалась парапротезная гематома и не было необходимости в выполнении дополнительных контролирующих разрезов.

В 1-й группе в отдаленном послеоперационном периоде у 22 (73,3%) больных наступил тромбоз синтетического протеза. Средний срок функционирования шунта в 1-й группе составил 305±34 сут. После прекращения работы шунта у 12 (40%) больных ишемия конечности прогрессировала, им выполнена высокая ампутация конечности. У 10 (33,3%) больных после тромбоза шунта критическая ишемия не рецидивировала. У 8 (26,7%) больных протезы продолжают функционировать.

Во 2-й группе в отдаленном послеоперационном периоде тромбоз биологического протеза развился у 13 (43,3%) больных. Средний срок функционирования шунтов в основной группе составил 562±32 сут (p<0,05 по сравнению с 1-й группой). После тромбоза биологического протеза у 9 (30%) больных ишемия конечности прогрессировала, что потребовало выполнения ампутации бедра. У 4 (13,3%) больных ишемия не рецидивировала. У 17 (56,7%) человек протезы продолжают функционировать.

Результаты оценки степени изменения клинического статуса по отношению к периоду до операции представлены в табл. 4.

В исследуемой группе количество больных со значительным улучшением клинического статуса увеличилось на 16,6%, с умеренным улучшением - на 13,4%, со значительным ухудшением снизилось на 10%.

В течение первого года после операции умерли 5 больных от прогрессирования тяжелых соматических заболеваний.

Результаты оценки качества жизни пациентов представлены в табл. 5, из которой видно, что критическая ишемия снижает все показатели качества жизни больных.

Таким образом, проведенные исследования показали, что применение разработанного нами устройства позволяет облегчить создание канала для проведения подмышечно-бедренного шунта на передней поверхности туловища больного. Созданный таким способом канал позволяет избежать сдавления, перегиба и перекручивания шунта, образования парапротезной гематомы и необходимости выполнения дополнительных разрезов. В ближайшем послеоперационном периоде вид протеза не влияет на показатели гемодинамики и микроциркуляции в пораженной конечности. Применение в качестве шунта биологического протеза при подмышечно-бедренных транспозициях патогенетически обосновано, не требует создания специальных конструкций, не вызывает специфических осложнений и позволяет в ближайшем послеоперационном периоде снизить количество ранних после­операционных осложнений, поздних тромбозов шунта, удлинить средний срок функционирования шунтов, повысить физический и психический компонент здоровья.