Применение Тималина в комплексном лечении больных острым абсцессом легкого

Одной из распространенных форм острой деструкции легочной ткани является абсцесс легкого - гнойно-септическое поражение с бактериальным и аутолитическим протеолизом [1, 14, 17, 18, 20]. Лечение таких больных остается одной из актуальных проблем современной хирургии, что объясняется тяжестью течения, высокой частотой осложнений и летальных исходов [4, 5, 9, 11, 13, 16].

При остром абсцессе легкого, в условиях бактериально-токсической агрессии, возникает дезорганизация нейроэндокринной и иммунной систем, что приводит к гиперпродукции цитокинов, обусловливая проявление общей воспалительной реакции со стороны органов и систем, - синдрома системного ответа на воспаление.

Среди белков острой фазы (БОФ) имеются соединения, принимающие участие в свертывании крови и фибринолизе, а также вещества, способные влиять на течение специфических и неспецифических иммунных реакций. Более того, динамика БОФ - чрезвычайно информативный показатель течения гнойно-деструктивного процесса в легочной ткани [21, 22].

В то же время при гнойной хирургической инфекции всегда возникают нарушения в свертывающей системе крови вплоть до развития хронического ДВС-синдрома [2, 19]. Разблокирование в данной ситуации микроциркуляторного русла, создание условий для лучшего обмена веществ, насыщения тканей кислородом, удаления продуктов обмена, а также доступа лекарственных препаратов должны приводить к улучшению терапевтического эффекта и ликвидации указанных нарушений.

Лечение острого абсцесса легкого проводится с учетом его патогенеза и включает устранение первичного очага хирургическим методом, рациональную антибиотикотерапию, а также интенсивную терапию. Одним из ключевых моментов патогенетической терапии синдрома системного ответа на воспаление является иммунокорригирующая терапия, позволяющая контролировать продукцию важнейших маркеров иммунитета и воспаления - БОФ. Многочисленными исследованиями установлено, что включение иммуномодуляторов способствует не только нормализации иммунитета, но и ликвидации хронического ДВС-синдрома. Последнее обусловлено тем, что биорегулирующая терапия нормализует иммунный механизм регуляции системы гемостаза [8, 12, 15].

Цель исследования - изучение лабораторных проявлений ДВС-синдрома и синдрома системного ответа на воспаление у больных острым абсцессом легкого и возможности коррекции данного синдрома путем включения в комплексную терапию тималина.

Обследованы 66 больных (40 мужчин и 26 женщин) острым абсцессом легкого, которые были разделены на 2 группы. 1-я группа (n=20) получала традиционное лечение (антибактериальная, дезинтоксикационная терапия, дренирование), 2-я (n=46) - традиционное лечение с включением препарата тималин (ООО «Самсон-Мед», Россия). В контрольную группу вошли 100 здоровых доноров.

Содержание реактантов острой фазы воспаления определяли методом ракетного иммуноэлектрофореза с использованием моноспецифических антисывороток для определения различных белков («Севак», Чехия).

Изучали показатели, характеризующие общую коагуляционную активность крови, отдельные фазы коагуляции и фибринолиз: время свертывания крови, время рекальцификации плазмы, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновое время, тромбиновое время, концентрация фибриногена, концентрация продуктов деградации фибриногена (ПДФ), тотальный эуглобулиновый, хагеманзависимый (каолиновый) и индуцированный стрептокиназой фибринолиз, уровень антитромбина III (АТ-III), результаты реакции на этанол и протамина сульфат [3].

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакета программ Microsoft Excel for Windows XP. При сравнении групп использовали t-критерий Стьюдента для независимых выборок, различия считали значимыми при p<0,05.

У больных острым абсцессом легких очень высоко содержание С-реактивного белка (С-РБ), в то время как у здоровых людей он отсутствует (табл. 1).

Концентрация орозомукоида оказалась повышенной в 2 раза. Известно, что орозомукоид является белком, способным оказывать иммуномодулирующее воздействие на различных этапах иммунного ответа. Этот белок супрессирует ответ лимфоцитов на некоторые виды митогенов, гуморальный ответ и клеточно-опосредованную цитотоксичность.

Содержание α2-макроглобулина (α2-МГ) составило 73,3% нормы. Хотя α2-МГ относится к БОФ, его концентрация при абсцессе легкого в большинстве наблюдений снижалась. Последнее обусловлено потреблением α2-МГ в результате нейтрализации протеолитических ферментов лизосомального происхождения, а также плазмина, тромбина и калликреина - неизменных спутников процесса внутрисосудистого свертывания крови. В то же время макроглобулины являются отрицательными реактантами острой фазы воспаления, и снижение их синтеза на более поздних стадиях необходимо для стимуляции образования коллагена, свертывания крови, активации тималина, стимулирующего естественные киллеры. При септическом воспалении связывание макроглобулинов с экзотоксинами может как способствовать санации очага воспаления, так и стать причиной развития системной воспалительной реакции [6, 10].

Уровень α1-антитрипсина у больных острым абсцессом легкого снижался. Однако в отдельных наблюдениях концентрация этой антипротеазы возрастала, что может отражать реакции потребления и усиления синтеза α1-антитрипсина в условиях формирования «протеазного взрыва».

Концентрация С3-компонента комплемента у больных до лечения повышалась. Известно, что С3, образуя активные фрагменты, играет важную роль в процессах микроциркуляции, усиливает фагоцитарную активность лейкоцитов и способствует усилению клеточного и гуморального иммунитета [7]. Безусловно, эта реакция является положительной, направленной на ликвидацию патологического процесса.

Наряду с увеличением концентрации реактантов при остром абсцессе легкого наблюдалось значительное снижение уровня контрреактантов - преальбумина и трансферрина, что коррелировало с тяжестью патологического процесса и интенсивностью развития ДВС-синдрома.

При традиционной терапии острого абсцесса легких наблюдалось уменьшение уровня С-РБ, однако его концентрация оставалась очень высокой. Содержание орозомукоида и церулоплазмина у таких больных в процессе традиционного лечения практически не изменялось и оставалось на высоких цифрах, а концентрация С3-компонента комплемента даже возрастала. Уровень α2-МГ и α1-антитрипсина не изменялся и был значительно ниже нормы, что отражает их дальнейшее потребление.

Содержание контрреактантов в процессе традиционного лечения больных не изменялось и оставалось на низких цифрах, что может свидетельствовать о плохом прогнозе течения заболевания.

Иная картина наблюдалась при использовании тималина. У таких пациентов в 2 раза уменьшилась концентрация С-РБ, орозомукоида - на 28%. Содержание трансферрина, напротив, увеличилось на 12,9%. Нормализовалась концентрация α2-МГ.

Очевидно, что нормализация уровня антипротеаз широкого спектра действия является благоприятным признаком, свидетельствующим о прекращении тканевого распада и выхода лизосомальных ферментов. Кроме того, восстановление до нормы уровня α1-антитрипсина и α2-МГ, являющихся универсальными ингибиторами, в том числе плазмина и активатора плазминогена, указывает на нормализацию процесса фибринолиза.

Назначение тималина больным сопровождалось увеличением содержания преальбумина с тенденцией увеличения уровня трансферрина. Безусловно, эти сдвиги являются благоприятными.

Таким образом, контроль за динамикой положительных и отрицательных БОФ позволяет наблюдать за течением заболевания и эффективностью проводимой терапии.

У больных абсцессом легкого отмечаются выраженные изменения со стороны коагуляционного гемостаза и фибринолиза (табл. 2).

Время свертывания крови и рекальцификации плазмы, протромбиновое и тромбиновое время у них не отличались от нормы. Вместе с тем у больных наблюдалось сокращение АЧТВ, почти в 2 раза было увеличено содержание фибриногена, более чем в 10 раз повышена концентрация ПДФ, значительно снижен уровень антитромбина III, существенно заторможен тотальный эуглобулиновый и хагеманзависимый фибринолиз, а также лизис сгустка, индуцированный стрептокиназой.

При постановке теста тотального эуглобулинового фибринолиза и лизиса сгустка, индуцированного стрептокиназой, выявлено уменьшение времени растворения 1 г фибрина. Последний факт, однако, не означает, что концентрация фибриногена не играет роли в интенсивности фибринолиза. Хотя скорость растворения 1 г фибрина может возрастать, на лизис всего сгустка должно оказывать влияние количество образующегося фибрина, благодаря чему общая фибринолитическая активность снижается.

Практически у всех больных отмечен положительный результат этанолового теста, в 82% наблюдений выявлялась положительная реакция на протамина сульфат.

Представленные данные свидетельствуют о том, что у больных абсцессом легкого усиливается постоянное внутрисосудистое свертывание крови вплоть до развития ДВС-синдрома, приобретавшего хроническое течение. Это, в частности, подтверждают диссонанс в отдельных показателях коагулограммы, снижение уровня АТ-III, значительное увеличение концентрации фибриногена и продуктов его деградации, положительные реакции на этанол и протамина сульфат.

Несомненно, усиление постоянного внутрисосудистого свертывания крови обусловлено не только распадом тканей легкого с появлением микровезикул, но и экспрессией тканевого фактора стимулированными макрофагами и эндотелиальными клетками. Торможение фибринолитической активности вызвано не только повышением уровня фибриногена, но и снижением концентрации плазминогена и его активаторов, о чем свидетельствует увеличение продолжительности хагеманзависимого фибринолиза и лизиса сгустка, индуцированного стрептокиназой.

У больных, получавших только традиционную терапию, показатели общей коагуляционной активности не изменились. Между тем у них выявлялось уменьшение уровня фибриногена, повышалось содержание АТ-III, в 2 раза уменьшалась концентрация ПДФ, стимулировался тотальный эуглобулиновый и хагеманзависимый фибринолиз, а также лизис сгустка, индуцированный стрептокиназой. Число положительных реакций на этанол у таких больных уменьшилось в 4 раза, на протамина сульфат - более чем в 2 раза.

Представленные данные позволяют считать, что при традиционной терапии к концу курса лечения сохраняется гиперкоагуляция, сопровождающаяся торможением фибринолиза. Все это свидетельствует о том, что окончательно не ликвидированы причины, способствующие интенсивному постоянному внутрисосудистому свертыванию крови и усиленному появлению ингибиторов тканевого активатора плазминогена.

При лечении тималином удлинялось время рекальцификации, АЧТВ достигало нормы, концентрация фибриногена существенно снижалась, хотя и оставалась на верхних границах нормы, уровень ПДФ приближался к норме и практически нормализовались все исследуемые виды фибринолиза. Результаты реакции на этанол и протамина сульфат у всех больных стали отрицательными. Мы особо хотим обратить внимание на то, что при лечении тималином скорость растворения 1 г фибрина в хагеманзависимом фибринолизе возрастала почти в

2 раза. Это, безусловно, свидетельствует об активизации фибринолитических реакций.

Таким образом, у больных острым абсцессом легкого отмечается закономерная динамика концентрации белков острой фазы.

У больных острым абсцессом легкого регистрируется гиперкоагуляция, снижается уровень антитромбина III, увеличивается концентрация фибриногена, тормозится тотальный эуглобулиновый и хагеманзависимый фибринолиз, возрастает уровень подуктов деградации фибриногена и отмечается положительная реакция на этанол и протамина сульфат, что указывает на развитие ДВС-синдрома.

Включение в традиционную терапию тималина сопровождается нормализацией основных показателей синдрома системного ответа на воспаление, ликвидируются признаки ДВС-синдрома, усиливается фибринолитическая активность крови.