Стереотаксическая таламотомия занимает важное место в хирургическом лечении различных экстрапирамидных заболеваний, но существенным ограничением для выполнения двусторонних операций является развитие ряда осложнений (таких как дизартрия и др.) вследствие вовлечения кортиконуклеарных путей [1].

Уже в самых первых наблюдениях 1960-х годов риск развития дизартрии после односторонней таламотомии составлял от 4 до 12%, а после двусторонней — достигал 60% [2]. В этих наблюдениях большинство оперированных составляли пациенты с болезнью Паркинсона (БП), изначально имевшие речевые нарушения, что можно расценивать как значимый фактор риска развития дизартрии после двусторонней таламотомии. Это подтверждается исследованием F. Gillingham и соавт. [3]: из 75 пациентов с БП, перенесших двустороннюю таламотомию, дизартрия возникла либо усилилась у 25 (33,3%), причем у 13 из них она была изначально и стала более выраженной после операции. Также в этом исследовании отмечается существенное снижение громкости голоса после 2-й таламотомии у 27 (36%) пациентов, но у 21 из них первые признаки дисфонии возникли уже после 1-й операции.

Неприемлемая частота неврологических послеоперационных осложнений в ранних исследованиях БП была отмечена при использовании метода хемиталамотомии (инъекции алкоголя в таламус). Проблемы с речью наблюдались у 60% этих пациентов и, наиболее вероятно, были связаны с большим объемом таламического повреждения, который имеет место при использовании этого метода [4]. Столь же большой объем очагов и сходно высокая частота послеоперационных осложнений при БП были характерны и для таламотомии с использованием метода криодеструкции [1, 2, 5]. В 1967 г. G. Selby [6] обобщил свой опыт двусторонней таламотомии с использованием электрокоагуляции у 54 пациентов с БП. До 1-й операции нарушения речи были у 51% пациентов, перед 2-й операцией — у 55,2%, но после проведения 2-й таламотомии речь ухудшилась еще у 23,8% больных; при этом на секции у части пациентов были выявлены признаки кровоизлияния и инфекционных осложнений [6]. Высокая (23,8—30,4%) частота послеоперационной дизартрии при двусторонней таламотомии у пациентов с БП сохранялась даже при внедрении более современных стереотаксических хирургических методов, таких как использование специального навигационного оборудования и микроэлектродной регистрации с целью более точной локализации хирургической мишени [1]. Улучшение результатов стало возможным благодаря появлению неинвазивных методик абляции, например гамма-ножа: так, при использовании для двусторонней таламотомии гамма-ножа и стереотаксической рамки Leksell ни у одного из 4 пациентов с БП не развились нарушения речи или другие неврологические осложнения [7]. В литературе мы не нашли публикаций, упоминающих двусторонние таламотомии методом фокусированного ультразвука под контролем МРТ — МР-ФУЗ — при БП. Однако односторонние ультразвуковые воздействия при тремор-доминантной форме БП упоминаются довольно часто и отражают значительное долгосрочное уменьшение дрожания с минимальным процентом описанных выше побочных эффектов [8].

Опыт хирургического лечения эссенциального тремора (ЭТ), особенно двусторонних деструктивных операций на таламусе, существенно меньше. В 1986 г. были представлены результаты двусторонней таламотомии (путем электрокоагуляции) у 2 пациентов с ЭТ, при этом точка цели локализовалась с помощью рентгеновской КТ и вентрикулографии: ни у кого из пациентов не отмечалось побочных эффектов [9]. В других ранних наблюдениях ЭТ при проведении двусторонних операций таламотомии без применения современных технологий нейронавигации и неинвазивной деструкции стойкие и инвалидизирующие осложнения возникали в среднем у ¹/₂ пациентов [1, 10, 11]. В работе R. Young и соавт. [12] 68 пациентам с ЭТ была проведена поэтапная двусторонняя таламотомия гамма-ножом с интервалом между операциями 1 год и более, при этом для локализации VIM-ядра таламуса авторы использовали МРТ и стереотаксическую рамку Leksell. Уменьшение выраженности тремора после обеих процедур составило 60%. Осложнения возникли только у 2 (2,9%) пациентов и включали проблемы с речью и равновесием; эти осложнения были отсроченными и у обоих пациентов развились в течение 6—12 мес после 2-й процедуры [12].

В исследовании M. Gallay и соавт. [13] у пациентов с ЭТ двусторонняя таламотомия выполнялась методом МР-ФУЗ, при этом мишенью во время операции был мозжечково-таламический тракт. Воздействие на эту область в меньшей степени связано с риском дизартрии и атаксии, чем деструкция областей серого вещества таламуса. По итогам проведенных двусторонних операций у 3 пациентов с ЭТ каких-либо осложнений не наблюдалось, и лишь в 1 случае развилось нарушение равновесия при ходьбе [13]. В 2021 г. опубликованы результаты исследования BEST-FUS по оценке эффективности и безопасности двусторонней таламотомии с помощью технологии МР-ФУЗ у пациентов с ЭТ. Во время 2-й операции ни в одном случае не было выявлено значимого ухудшения речевой функции, по мнению как пациентов, так и «слепых» экспертов-неврологов, и лишь 1 пациент отметил нечеткость речи спустя 3 мес после 2-й операции [14].

Таким образом, при проведении двусторонних таламотомий у пациентов с экстрапирамидными заболеваниями основными факторами риска развития нарушений речи и равновесия являются: диагноз БП; наличие указанных нарушений в предоперационном периоде или их развитие после 1-й абляционной процедуры; применение методик деструкции, приводящих к более крупным поражениям таламуса. Тщательный учет этих и других факторов с использованием более щадящих и менее инвазивных методик стереотаксических вмешательств способствовал определенному оживлению интереса к двусторонним операциям таламотомии при лечении тремора [11].

На основании вышеуказанного мы предположили, что преимущества инновационной технологии МР-ФУЗ и достигнутое в последние годы более глубокое понимание функциональной анатомии мозга могут обеспечить возможность генерации двусторонних таламических очагов у пациентов с ЭТ, позволяя уменьшить выраженность дрожания и избежать серьезных побочных эффектов.

В доступной литературе мы не нашли публикаций, описывающих одномоментные двусторонние таламотомии с помощью МР-ФУЗ. Наш собственный опыт применения данного метода в лечении ЭТ, показавший его высокую эффективность и безопасность [15], позволил впервые осуществить такие вмешательства. В настоящей статье мы представляем сравнительный анализ результатов поэтапной и одномоментной двусторонней таламотомии методом МР-ФУЗ у пациентов с ЭТ при 6-месячном наблюдении.

Материал и методы

На базе Международного медицинского центра им. В.С. Бузаева была проведена двусторонняя таламотомия 4 пациентам с тяжелым, рефрактерным к медикаментозному лечению ЭТ. В 2 случаях была проведена поэтапная двусторонняя таламотомия, а еще в 2 — одномоментная двусторонняя таламотомия.

Характеристика клинической картины пациентов

Пациент 1. Возраст 31 год, продолжительность заболевания 28 лет. Обращался к неврологу по месту жительства в возрасте около 15 лет, принимал пропранолол (без положительной динамики). В 28 лет в Научном центре неврологии был назначен топирамат с положительным, но недостаточным эффектом. В неврологическом статусе: мышечный тонус физиологичен, гипокинезии не выявлено; тремора головы, подбородка, языка и мимических мышц не выявлено; выраженный постуральный и кинетический тремор верхних конечностей; легкий постуральный и кинетический тремор в ногах. Проба со стаканом в обеих руках невыполнима. Ходьба не нарушена, постуральной неустойчивости нет.

Пациент 2. Возраст 32 года, продолжительность заболевания 20 лет. Обращался к неврологу по месту жительства в подростковом возрасте, были назначены анксиолитики, не отмечал положительного эффекта. В возрасте 21 года был назначен пропранолол, не отмечал положительного эффекта. В неврологическом статусе: мышечный тонус физиологичен, гипокинезии не выявлено; позиционный тремор головы и туловища; позиционный тремор и тремор покоя языка, легкий тремор голосовых связок; позиционный и кинетический тремор верхних конечностей умеренной степени, усиливающийся при пробе со стаканом воды и одевании; позиционный тремор нижних конечностей. Ходьба не нарушена, постуральной неустойчивости нет.

Пациент 3. Возраст 65 лет. Продолжительность заболевания 52 года. Дрожание в руках возникло в возрасте 13 лет, 8 лет назад присоединился тремор головы. Наблюдался у невролога, получал консервативную терапию: топирамат и клоназепам, также проводилась ботулинотерапия — без эффекта. В неврологическом статусе: мышечный тонус физиологичен, гипокинезии не выявлено; тремор головы по типу «нет—нет» в покое, выраженный постуральный тремор головы, тремора голоса и мимических мышц нет; в верхних конечностях легкий постуральный тремор, умеренный кинетический тремор, усиливающийся при пробе со стаканом воды и письме. В ногах легкий кинетический тремор. Ходьба не нарушена, постуральной неустойчивости нет.

Пациент 4. Возраст 71 год. Продолжительность заболевания 30 лет. Заболевание началось с дрожания рук, около 5 лет назад присоединилось легкое дрожание головы при волнении. Наблюдался у невролога, были назначены пропранолол, клоназепам, алпразолам. Отмечал незначительный положительный эффект в начале приема препаратов. В неврологическом статусе: мышечный тонус физиологичен, гипокинезии не выявлено; тремора мимических мышц, подбородка, голосовых связок нет; непостоянный легкий позиционный тремор головы по типу «нет—нет»; умеренный постуральный тремор верхних конечностей, умеренный кинетический тремор верхних конечностей с выраженным интенционным компонентом; легкий постуральный тремор нижних конечностей. Ходьба не нарушена, постуральной неустойчивости нет.

Для оценки эффективности операций использовалась клиническая рейтинговая шкала тремора (CRST) [16]. Балльная оценка тремора по данной шкале проводилась до вмешательства, а также во время и сразу после операции. Далее пациенты оставались под наблюдением в течение 6 мес после операций. Оценивалась общая сумма баллов по шкале CRST (максимально — 144); при поэтапных операциях оценивался результат по фрагментам шкалы для оперированной стороны тела (постуральный, кинетический тремор и тремор покоя руки; постуральный, кинетический тремор и тремор покоя ноги; рисование спиралей, переливание воды). Помимо оценки побочных эффектов МР-ФУЗ врачом-неврологом, неблагоприятные реакции и побочные эффекты отслеживал сам пациент во время операции в режиме реального времени после каждого ультразвукового воздействия. Для оценки нарушения ходьбы до, сразу после и через 6 мес после операции пациентам проводилась оценка ходьбы и равновесия по шкале POMA (Performance oriented mobility assessment) [17].

С помощью нейрохирургической системы INSIGHTEC 4000 EXABLATE, содержащей 1024 пьезоэлемента с частотой 650 KHz, выполнялось контролируемое неинвазивное термическое воздействие на ткани с высочайшей точностью (погрешность 0,50—0,75 мм) [15].

Мишенью при воздействии фокусированного ультразвука у всех 4 пациентов было ядро VIM. Плотность костей черепа (scull-score) варьировала от 0,36 до 0,6 при медиане 0,47. Время лечения (от первого до последнего ультразвука) составляло 95—188 мин (медиана 137 мин). При этом продолжительность двусторонних одномоментных операций составляла: 131 мин у пациента 3, 120 мин у пациента 4. Количество обработок ультразвуком в каждой операции, максимальная достигнутая температура и использованная энергия показаны в табл. 1.

Таблица 1. Параметры операций, проведенных методом МР-ФУЗ

Для сведения к минимуму риска побочных эффектов при осуществлении 2-й операции особое внимание было уделено созданию как можно более малого по размерам очага деструкции, но с обеспечением при этом достаточной эффективности вмешательства.

С этой целью нами использовалась следующая интраоперационная тактика:

1) ультразвуковое абляционное воздействие на второй стороне прекращалось сразу после того, как достигалось значительное уменьшение тремора. Ориентиром для прекращения воздействия служило снижение постурально-кинетического тремора на стороне воздействия более чем на 50% от исходного (по шкале CRST), также учитывалась субъективная оценка уменьшения дрожания самим пациентом и врачом-неврологом при проведении неврологических проб;

2) очаг абляции на второй стороне целенаправленно создавался асимметрично первому из соображений безопасности.

Коэффициент ультразвуковой проводимости костной ткани черепа пациентов 3 и 4 был высоким (0,51; 0,59 соответственно), что заранее предполагало воздействие на низких энергиях с достижением высоких температур за минимальное количество соникаций и затрачивания времени. Таким образом, пациенты 3 и 4 были выбраны нами заранее для выполнения одномоментной двусторонней VIM таламотомии методом МР-ФУЗ.

Результаты и обсуждение

Полученные непосредственно после процедуры МР-ФУЗ очаги деструкции в таламусе показаны на рис. 1 и 2. Средний объем повреждения таламуса на первой стороне через 1 сут после операции составил 295,8 мм³ (диапазон 203,8—379,8 мм³), а на второй — 220,72 мм³ (диапазон 174,7—262,08 мм³).

Рис. 1. МРТ после таламотомии методом МР-ФУЗ при двустороннем поэтапном лечении.

а — сразу после 1-й операции; б — сразу после 2-й операции; в — через 1 мес после 2-й операции.

Рис. 2. МРТ сразу (а) и через 1 мес (б) после таламотомии методом МР-ФУЗ при двустороннем одномоментном вмешательстве.

Через 6 мес очаг поражения настолько мал, что не визуализируется на стандартных режимах МРТ-исследования, однако по программе SWAN можно визуализировать проекцию поражения ввиду отложения гемосидерина. Объем очага через 1 сут после воздействия, а также объем отложения гемосидерина спустя 6 мес после операции представлены в табл. 2.

Таблица 2. Сформированные повреждения таламуса, оцененные на МРТ через 1 день и 6 мес после процедуры

Результаты лечения ЭТ с помощью двусторонней таламотомии методом МР-ФУЗ представлены в табл. 3 и 4. Как видно из табл. 3, через 6 мес после проведения 2 операций (поэтапно или одномоментно) все 4 пациента отмечали значительное уменьшение симптомов с обеих сторон: при оценке тремора по общей шкале CRST его тяжесть снизилась с 56 до 18 баллов, с 40 до 17, с 60 до 19 и с 59 до 19. Таким образом, общая выраженность гиперкинеза при 6-месячном наблюдении уменьшилась на 57,5—68,3%. При этом уменьшение тремора в конечностях было еще более значительным — от 56,2 до 100%, тогда как гиперкинез аксиальной локализации (голова, голос, язык) был несколько более резистентным к терапии.

Таблица 3. Оценка тремора по шкале CRST до и через 6 мес после операции МР-ФУЗ

Таблица 4. Оценка тремора конечностей по шкале CRST от 0 до 4 баллов до и сразу после операции МР-ФУЗ

Примечание. 0 — отсутствие тремора, 4 — выраженный тремор.

Общий результат лечения, достигнутый у всех оперированных пациентов, показан на рис. 3. В качестве репрезентативной иллюстрации на рис. 4 представлен пример рисования пациентом спирали Архимеда, подтверждающий эффект двусторонней таламотомии.

Рис. 3. Общая динамика выраженности тремора по шкале CRST у пациентов с ЭТ в результате двусторонней таламотомии методом МР-ФУЗ.

Рис. 4. Часть шкалы CRST (рисование спиралей) у пациента 4 до и после проведенной одномоментной двусторонней таламотомии методом МР-ФУЗ.

а — правая рука до операции; б — правая рука после операции; в — левая рука до операции; г — левая рука после операции.

Побочные эффекты и нежелательные явления на различных этапах выполнения двусторонней таламотомии методом МР-ФУЗ у представленных пациентов с ЭТ были минимальными (главным образом, головная боль) и полностью нивелировались к концу 6-го месяца наблюдения (табл. 5). По результатам шкалы POMA ни у одного пациента не отмечалось нарушений походки и равновесия (результаты теста через 6 мес после двусторонней таламотомии методом МР-ФУЗ: пациент 1 — 27 баллов, пациент 2 — 28 баллов, пациент 3 — 26 баллов, пациент 4 — 25 баллов).

Таким образом, нами получен первый в России опыт поэтапного двустороннего и первый в мире опыт одномоментного двустороннего лечения ЭТ методом таламотомии с использованием МР-ФУЗ. Переоценка возможностей двусторонней таламотомии обусловлена рядом важных преимуществ МР-ФУЗ. Во-первых, эта технология позволяет проводить терапию, не вскрывая череп и не вводя электроды в мозг, что сводит к минимуму неправильное целеуказание из-за смещения церебральных структур. Во-вторых, МР термометрия и визуализация позволяют видеть повреждения практически в реальном времени и проводить интраоперационный мониторинг. В-третьих, появление побочных эффектов и уменьшение тремора тщательно контролируются при поэтапном лечении, что позволяет при необходимости корректировать как подачу терапевтической энергии, так и местоположение цели с каждым последующим дополнительным воздействием ультразвука. В-четвертых, становится очевидным, что таламическая область, определяющая антитреморный эффект операции, анатомически отлична от областей, ответственных за неблагоприятные эффекты.

Проведенные нами операции не сопровождались осложнениями или побочными эффектами, которые, как считалось, могли возникнуть из-за двустороннего вмешательства. Это может быть связано с рядом факторов, включая совокупный опыт лечебной бригады, меньший размер поражения и улучшения в выборе цели, асимметричность второго таламического очага.

Полученные в настоящей работе данные свидетельствуют о возможности эффективного лечения с помощью двусторонней МР-ФУЗ таламотомии без осложнений лекарственно-рефрактерных случаев ЭТ как поэтапно, так и одномоментно. МР-ФУЗ позволяет значительно уменьшить выраженность тремора и сопровождается незначимыми нежелательными явлениями, которые проходят через 6 мес. Для оценки значений показателей эффективности и рисков осложнений требуется сравнительное рандомизированное исследование. Для определения отдаленных результатов продолжительности достигаемых эффектов потребуется более длительное наблюдение за пациентами и продолжение накопления опыта двусторонних операций при ЭТ, такие подходы могут в будущем иметь большое значение для реализации стратегии двустороннего применения МР-ФУЗ и при других расстройствах движений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Таблица 5. Побочные эффекты при проведении двусторонней таламотомии методом МР-ФУЗ