В основе фармакорезистентной эпилепсии (ФРЭ) у детей и взрослых лежат разнообразные по этиологии и гистобиологической природе эпилептогенные структурные нарушения мозга. Если наиболее часто встречающимся типом структурного поражения у взрослых признан гиппокампальный склероз, то спектр церебральных эпилептогенных субстратов у детей достаточно широк — сюда относят кортикальные мальформации (КМ), глиозно-атрофические процессы, реализованные в исходе перинатального или постнатального гипоксически-ишемического поражения мозга и энцефалитов, глионевральные эпилептогенные опухоли (преимущественно Grade I), сосудистые мальформации, спектр церебральных нарушений в рамках нейрокожных синдромов, энцефалит Расмуссена и др. [1].

Перечисленные структурные изменения головного мозга могут быть выявлены как у пациентов с фокальной эпилепсией, так и у страдающих генерализованной формой заболевания. При этом, если область структурного поражения по данным высокоразрешающей МРТ совпадает с локализацией эпилептического очага, ее удаление с большой долей вероятности приводит к полному регрессу приступов [2], что особенно важно в детской популяции, учитывая разрушающее влияние неконтролируемых приступов на развитие и психомоторный статус ребенка [3].

В данном обзоре рассматриваются основные эпилептогенные субстраты у детей, их нейровизуализационные и патогистологические характеристики. Обзор посвящен наиболее распространенным церебральным структурным нарушениям, ответственным за развитие эпилепсии в педиатрической популяции — мальформациям коры головного мозга.

Фокальная кортикальная дисплазия (ФКД)

ФКД считается наиболее распространенной причиной ФРЭ у детей и наиболее частой этиологической причиной диагноза «криптогенная фокальная эпилепсия» с резистентным течением приступов [4—6]. ФКД возникают в результате нарушения пролиферации, миграции и дифференцировки нейронов в период внутриутробного развития. У пациентов с фокальной эпилепсией распространенность ФКД колеблется между 5 и 25% в зависимости от возраста пациента и методов визуализации, при этом данная мальформация может быть МР-негативной, т.е. не идентифицироваться даже с помощью МРТ высокого разрешения [7].

Эпилепсия, инициированная ФКД, обычно начинается в первые несколько лет жизни, нередко дебютируя вскоре после рождения. Семиотика приступов неспецифична и зависит от локализации очага корковой дисплазии [8]. Ранний дебют приступов у таких пациентов обычно ассоциирован с эпилептической энцефалопатией, которая, по данным S. Kloss и соавт., встречалась примерно у 30% из 68 пациентов с данной патологией [9]. У многих детей ФКД ассоциирована с умственной отсталостью и поведенческими нарушениями разной степени выраженности [10].

Термин «очаговая кортикальная дисплазия» впервые был предложен D. Taylor и соавт. при описании специфической КМ, которая состояла из неорганизованной коры с диспластическими нейронами и крупными баллонными клетками в некоторых, но не во всех случаях [11]. Этот тип кортикальной дисплазии в настоящее время классифицируется как ФКД типа II. В более поздней классификации были выделены гистопатологические типы и подтипы ФКД. Согласно ей, ФКД типа I характеризуется аномальной корой с нарушением цитоархитектоники, но без наличия дисморфичных нейронов и баллонных клеток. Признаком ФКД типа IIa считалось наличие дисморфических нейронов, а при сочетании дисморфических нейронов и баллоновидных клеток мальформацию относили к группе ФКД типа IIb [12].

Классификация коллектива авторов во главе с I. Blümcke от 2011 г. [13] была ведущей до настоящего года. Согласно ей, в основе различия форм ФКД типа I лежит вариант кортикальной дисламинации — при типе Ia отмечается радиальное нарушение кортикальной ламинации, тип Ib характеризуется тангенциальной дисламинацией коры. Тип Ic представляет сочетание радиальной и тангенциальной кортикальной дисламинации. При этом характеристика подтипов ФКД типа II не претерпела значимых изменений. Так, ФКД с наличием дисморфичных нейронов без баллонных клеток, как и ранее, отнесена к типу IIa, а при их выявлении — к типу IIb.

ФКД типа III, согласно классификации I. Blümcke и соавт., ассоциирована с другими аномалиями и представляет сочетание ФКД типа Ic с разными поражениями: тип IIIa — кортикальная дисплазия, локализованная в височной доле в сочетании с гиппокампальным склерозом; тип IIIb — в сочетании с глионейрональными опухолями (например, дисэмбриопластической нейроэпителиальной опухолью (ДНЭО) или ганглиоглиомой (ГГ)); IIIc — с сосудистой мальформацией; IIId — с зоной глиоза постишемического, поствоспалительного или иного характера. Также были выделены малые формы корковых мальформаций (mMCD), характеризующиеся избытком гетеротопических нейронов в белом веществе — более 30 нейронов на 1 мм², при отсутствии признаков другого патоморфологического нарушения [13].

С 2011 г. по настоящее время были накоплены новые данные, в первую очередь касающиеся патогенеза и генетической основы ФКД, их клинических и гистопатологических характеристик. Активно внедрялись специальные гистохимические и иммуноцитохимические анализы, способные выявить метаболические и клеточные особенности, не обнаруживаемые при окрашивании гематоксилином и эозином, изучались новые данные о роли белого вещества в эпилептогенезе [14, 15]. Были изучены и представлены новые молекулярно-генетические процессы, включающие путь Target Of Rapamycin (mTOR) при ФКД типа II и SLC35A2 при малых мальформациях коры с олигодендроглиальной гиперплазией и эпилепсией (MOGHE) [16—17].

Учитывая накопленные данные, в 2022 г. целевая группа Международной лиги по борьбе с эпилепсией (ILAE) пересмотрела и обновила классификацию 2011 г. Особое внимание в новой классификации отведено роли генетического фактора ФКД. Авторами предложена многоуровневая диагностическая схема, объединяющая нейровизуализационные, гистопатологические и генетические исследования, целью которой должно стать повышение междисциплинарного взаимодействия для всесторонней оценки, дальнейшего изучения и лечения различных подтипов ФКД, а также установления диагноза генотип-фенотип. При этом при проведении патоморфологического анализа рекомендовано обязательное использование панели иммуногистохимического окрашивания.

Также в качестве новых диагностических категорий в классификацию включены MOGHE и дополнительная группа — «отсутствие определенной ФКД по данным гистопатологии» [18].

MOGHE — не так давно описанная гистопатологическая форма нарушения кортикального развития, связанная с лобной или, реже, височной эпилепсией у детей раннего возраста. Мальформация характеризуется избытком гетеротопических нейронов в белом веществе и наличием скоплений олигодендроглиальных клеток в белом веществе и глубоких слоях коры с повышенной активностью олигодендроглиальной пролиферации, при отсутствии патоморфологических признаков, характерных для ФКД, — дисламинации неокортекса и цитологических аномалий в виде наличия дисморфичных нейронов и/или баллонных клеток [19—21].

МР-семиотика ФКД типа II характеризуется градиентом морфологических изменений от обширных диспластических поражений, которые можно легко идентифицировать с помощью рутинных протоколов МРТ, до незначительных структурных изменений в виде наличия небольшой «ямочки» в коре, минимального локального ее утолщения и/или размытия границы серого и белого вещества, которые могут быть распознанными без специализированного исследования и экспертного анализа изображений.

Так, ФКД типа IIb, или ФКД с баллонными клетками (типа Тейлора), характеризуется наличием участка или зоны утолщения коры с размытием серо-белой демаркации, и в ряде случаев аномальной кортикальной сулькацией. Ярким и достаточно распространенным МРТ-симптомом ФКД типа IIb на МРТ является гиперинтенсивный сигнал в T2/FLAIR режимах в кортикально-субкортикальной зоне, в ряде случаев с «дорожкой» в белом веществе, которая распространяется к эпендимальной области ипсилатерального желудочка («трансмантийный знак») (рис. 1 на цв. вклейке).

Рис. 1. Пациент Л., 6 лет.

а — МРТ головного мозга, T2 FLAIR в аксиальной проекции. Трансмантийная ФКД в теменной области слева (ФКД тип 2b); б — гистологический препарат. Окраска гематоксилином и эозином (Н&Е). Нарушение ламинации кортекса, ×100; в — дисморфичные нейроны; г — баллонные клетки. Vimentin ×200.

При фокальных дисплазиях коры типа IIa изменения на МРТ менее очевидны, повышения T2 сигнала во FLAIR в большинстве случаев не отмечается, наиболее часто определяется диффузное утолщение коры с «дефицитом» объема белого вещества и нечеткостью границ.

Нередко отдельно выделяют характерный клинико-нейрорадиологический подтип фокальной дисплазии коры — ФКД дна борозды (англ.: bottom-of-sulcus dysplasia, BOSD). BOSD обычно хорошо идентифицируется на МРТ в виде ограниченной зоны повышенного T2/FLAIR сигнала, простирающейся на глубину борозды, нередко связанной с «трансмантийным знаком», локализуется чаще всего в лобных долях, реже в теменных или височной долях. Поражение ограничено одной диспластической бороздой, ее полная резекция в большинстве случаев обеспечивает благоприятный постоперационный исход, при этом при патогистологическом исследовании BOSD выявляются клеточные и структурные паттерны ФКД типа IIb или реже ФКД типа IIa [22].

ФКД типа I в большом проценте случаев не может быть надежно диагностирована на МРТ, даже при выполнении специализированного протокола на высокопольных МРТ-сканерах. Иногда этот тип дисплазии проявляется незначительной для визуализации размытостью контура серого и белого вещества (за счет нейрональной дисперсии и синаптических сплетений в U-волокнах). Повышение сигнала на T2 и FLAIR изображениях и кортикального утолщения при данном типе дисплазии практически не отмечается, поскольку перестройка нормальных нейронов внутри коры не вызывает изменения МРТ-сигнала (рис. 2 на цв. вклейке).

Рис. 2. Пациент И., 6 лет.

а — МРТ головного мозга T2 FLAIR в аксиальной проекции. В правой лобной доле отмечается утолщение коры и снижение дифференциации между корой и подлежащим белым веществом с визуальным уменьшением его объема — признаки ФКД типа 2a; б — гистологический препарат. Окраска гематоксилином и эозином (Н&Е). Отмечается нарушение стратификации слоев коры, колумнарное расположение нейронов и гетеротопия нейронов в белом веществе. ×100; в, г — NF ×100. Отсутствие баллонных клеток. Vimentin ×200.

Поскольку МРТ-признаки ФКД типа I, как правило, значительно менее очевидные, вплоть до визуально неизмененной коры, именно ФКД типа I является наиболее частой причиной МР-негативных ФРЭ.

MOGHE характеризуется спектром изменений на МРТ от самых неочевидных до более явных, часто идентичных нейровизуализационным паттернам при кортикальных дисплазиях — снижением серо-белой демаркации, повышением сигнала T2/FLAIR от белого вещества, с преимущественной локализацией изменений в лобных долях. Хотя MOGHE в первую очередь является мальформацией с изменением белого вещества, на МРТ можно увидеть утолщение и аномальную сулькацию коры, такое сочетание часто интерпретируется как ФКД [22]. Описаны возрастзависимые изменения МРТ-паттернов MOGHE. Так, при анализе МРТ-изображений 25 детей разных возрастных групп с эпилепсией и морфологически подтвержденной мальформацией исследовательской группой во главе с T. Hartlieb [23] обнаружено два подтипа МРТ MOGHE: подтип I с ламинарным повышением сигнала на T2/FLAIR в зоне демаркации коры и белого вещества, характерный для более младшей возрастной группы (от 1,5 до 5,1 года, медиана 2,6 года), и подтип II со снижением серо-белой дифференцировки на фоне повышения сигнала от прилежащего белого вещества, преобладающий в более старшей группе (от 3,4 до 20,7 года, медиана 14,1 года). При этом у 1 пациента МРТ в возрасте 2,7 года показала подтип I, а к 16 годам он преобразовался в подтип II, что объясняется, вероятно, процессом созревания мозга между 3 и 6 годами.

Другие кортикальные дисплазии

Кортикогенез представляет сложный последовательный процесс, который у человека приводит к формированию многослойной коры с последовательными извилистыми паттернами и аксональными связями. В целом кортикогенез может быть поделен на три частично перекрывающихся этапа: клеточная пролиферация, миграция нейронов и постмиграционная корковая организация. Нарушение любого из этих этапов может привести к порокам развития.

Механизмы формирования кортикальных дисплазий в достаточной мере изучены. Нарушения поздней миграции нейронов или раннего постмиграционного периода приводят к аномальной ламинации коры при классической лиссэнцефалии и субкортикальной лентовидной гетеротопии; патологическая клеточная пролиферация — к развитию мегалоэнцефалии; аномальная постмиграционная корковая организация лежит в основе полимикрогирии и ФКД. Нодулярные гетеротопии возникают вследствие нарушения миграции нейронов из перивентрикулярных регионов к коре, при этом важным фактором в формировании субэпендимальной узловой гетеротопии становятся компрометация и повреждение нейроэпендимы. В настоящее время установлено, что большинство кортикальных дисплазий генетически детерминировано, однако внешние факторы, такие как внутриутробная инфекция и ишемия, также играют важную роль в развитии аномальной кортикальной организации. В ряде случаев отмечается не изолированная кортикальная аномалия, а целый спектр нарушений, связанный с наличием ответственных за их развитие патологических генов, реализующийся сочетанием пороков развития коры [24—26].

Полимикрогирия (ПМГ) (билатеральная перисильвиарная; билатеральная парасагиттальная теменно-затылочная; билатеральная перисильвиарная и теменно-затылочная; билатеральная лобная и лобно-теменная; унилатеральная и мультилобарная; ассоциированная с микрохромосомными аномалиями) характеризуется избыточной сулькацией коры с образованием множественных неглубоких бороздок, придающих поверхности мозга характерный вид. Мальформация может быть односторонней или двусторонней, симметричной или асимметричной. Спектр клинических проявлений ПМГ включает ФРЭ, задержку развития, когнитивные нарушения, спастический контралатеральный гемипарез различной степени выраженности.

Этиология ПМГ гетерогенна. Как уже сказано, помимо генетических аномалий, при несиндромальной ПМГ причиной диспластической организации коры считают раннюю пренатальную ишемию или внутриутробную инфекцию (особенно при цитомегаловирусном поражении, токсоплазмозе, сифилисе и инфицировании ветряной оспой).

ПМГ является высокоэпилептогенным поражением — заболеваемость эпилепсией у пациентов с ПМГ достигает 87% [27], однако ее эпилептогенные механизмы все еще остаются в значительной степени неизвестными. Возраст дебюта эпилепсии варьирует в зависимости от тяжести кортикальной дисплазии и локализации порока, но как и для большинства других аномалий развития коры, у большей части пациентов эпилепсия развивается в детском возрасте.

Наиболее частой локализацией ПМГ являются перисильвиарные области, однако патологическая сулькация может обнаружиться и в лобных, теменных или затылочных долях.

Кортикальная лента при ПМГ тонкая, при этом нередко множественные аномальные бороздки симулируют утолщение коры. Патоморфологически выделяют два подтипа ПМГ: двуслойный и многослойный. При двуслойном подтипе внешний слой сплошной и не соответствует профилю извилин, а нижележащие нейроны имеют радиальное или вертикальное распределение, при этом не образуют ламинарной организации. При многослойной форме могут выявляться четыре или шесть слоев, с чередованием как нейрональных, так и промежуточных слоев, содержащих множество волокон и малое количество нервных клеток. Мозговые оболочки могут быть утолщены и плотно прилегать к зоне полимикрогирической кортикальной ленты [27, 28].

На МРТ определяется зона избыточной сулькации коры, представленная аномальными мелкими бороздками со сниженной серо-белой демаркацией, кора может быть нормальной или аномально толстой при исследовании с недостаточно тонкими срезами и низким пространственным разрешением, за счет суммационного эффекта, при этом может выявляться лишь утолщение коры. При перисильвиарной ПМГ (до 60—70%) боковые щели углублены и расширены, расширены субарахноидальные пространства (рис. 3 на цв. вклейке).

Рис. 3. Пациент М., 2 лет.

а — МРТ головного мозга T1-изображение в аксиальной проекции. Диффузная дисплазия — ПМГ правого полушария; б — гистологический препарат. Многочисленные мелкие извилины, NeuN, plan; в — нарушение стратификации кортекса. Окраска гематоксилином и эозином (HE), plan.

При ПМГ поверхность коры часто иррегулярна, более широкие аномальные извилины могут сочетаться с зонами мелкой сулькации, линия дифференциации серого и белого вещества обычно хорошо визуализируется только при проведении высокоразрешающих МРТ-исследований, при этом у детей раннего возраста исследование необходимо анализировать с учетом фазы миелинизации головного мозга.

ПМГ часто ассоциируется с другими пороками развития, такими как агенезия мозолистого тела, гипоплазия мозжечка и гетеротопии.

Шизэнцефалия (ШЭ) представляет расщелину, распространяющуюся от коры головного мозга до субэпендимальной области бокового желудочка, ее края обычно выстланы аномальной, чаще всего полимикрогирической корой. ШЭ также имеет склонность к перисильвиарной и островковой областям, может быть односторонней и двусторонней. Выделяют два типа ШЭ: тип «закрытых губ» с узкой щелью и тип «открытых губ» с диастазом в области расщелины, заполненным цереброспинальной жидкостью (ЦСЖ) [29].

Клинические проявления КМ включают эпилепсию, задержку развития, геми- или тетрапарез, при этом более грубая симптоматика обычно наблюдается при ШЭ «открытого» типа и двусторонних расщелинах. У детей с ШЭ часто отмечается полиморфизм эпилептических приступов, их рефрактерный характер. Эпилептогенная зона может быть расположена как в области шизэнцефалической щели и в окружающей ее коре, так и в отдаленных от расщелины зонах, например в лобной и височной коре, что необходимо учитывать при планировании противоэпилептического вмешательства [30].

Кора, выстилающая шизэнцефалическую щель, может иметь полимикрогирическое строение или быть дезорганизованной структуры с островками серого вещества. Также нередко отмечается истончение мозолистого тела в зоне, через которую должны проходить аксоны от области расщелины. В сочетании с ШЭ нередко обнаруживаются другие церебральные аномалии, включая агенезию прозрачной перегородки, дисгенезию мозолистого тела, гипоплазию зрительных нервов. Было показано, что ШЭ может быть ассоциирована с внутриутробно перенесенной цитомегаловирусной инфекцией, острыми нарушениями мозгового кровообращения и генетическими нарушениями [31].

Характерным признаком закрытой расщелины на МРТ является симптом «ямки» в боковой стенке бокового желудочка на стороне расщелины, указывающей место, где расщелина достигает желудочка, некоторые авторы описывают данную область как дивертикул желудочка, при этом в большинстве случаев сообщение между полостью желудочка и заполненной ЦСЖ щели отсутствует за счет выстилающей расщелину мембраны, очевидно, представляющей мягкую мозговую оболочку (рис. 4 на цв. вклейке).

Рис. 4.

а — пациент Н., 2 лет. МРТ головного мозга T2 ВИ в аксиальной проекции. Правосторонняя ШЭ типа «open lips», диспластическая организация коры в латеральных отделах полюса правой височной доли и ее задних отделах, с распространением на перисильвиарный и среднелобный регион, лобно-теменную область (вдоль всей расщелины). Агенезия межжелудочковой перегородки; б — пациент Д., 1 года. МРТ головного мозга T2 ВИ в коронарной проекции. Двусторонняя ШЭ типа «closed lips» с диспластической организацией коры как в области расщелин, так и в конвекситальных отделах теменно-затылочной области с 2 сторон. Дисгенезия мозолистого тела.

При открытом типе определяется расщелина, распространяющаяся от кортикальной мантии головного мозга до желудочка, ее края обычно выстланы аномальной корой. Полимикрогирический рисунок, выстилающий расщелину, с интенсивностью сигнала, характерного для серого вещества, в классических последовательностях помогает отличать патологию от кистозно-глиозных изменений и порэнцефалии.

Лиссэнцефалия характеризуется значительным сокращением или отсутствием извилин, утолщенной корой и неглубокими бороздками. Сильвиевы и роландовы борозды слабо выражены, это приводит к гладкому виду поверхности мозга с характерной формой мозга по типу восьмерки или песочных часов на аксиальных изображениях (рис. 5 на цв. вклейке).

Рис. 5. Пациент Д., 3 мес.

МРТ головного мозга T2 ВИ в коронарной проекции. Лиссэнцефалия с грубым нарушением сулькации и формированием агирии и пахигирии.

Существует несколько доказанных генетических мутаций, связанных с патогенезом лиссэнцефалии, и широкий спектр клинических проявлений, таких как тяжелая умственная отсталость, гипотония и эпилепсия. Лиссэнцефалия обычно диагностируется в раннем возрасте, нередко идентифицируется уже при проведении пренатальных ультразвуковых скрининговых исследований и пренатальной МРТ с использованием быстрых и сверхбыстрых последовательностей [32].

Лиссэнцефалия I типа характеризуется агирией и пахигирией с заметно утолщенной корой, состоящей из 4 слоев, отмечается выраженный дефицит белого вещества, нередко с гетеротопией нейронов. Часто выявляются гипоплазия ствола головного мозга, мозжечковые мальформации, нарушения ликвородинамики. Лиссэнцефалия II и III типов представлена распространенной агирией, граница между серым и белым веществом размыта. Гистологически кора выглядит дезорганизованной, ламинация отсутствует, пирамидные клетки представлены в малом количестве или отсутствуют. Комиссуральные волокна гипо- или аплазированы. Базальные ганглии и таламусы обеднены нейронами. Отмечаются распространенные зоны лептоменингеальной глиомезенхимальной пролиферации и множественные глионейрональные гетеротопии [33].

МРТ-диагностика обычно не вызывает затруднений, поскольку порок развития проявляется выраженными и грубыми нарушениями кортикально-церебрального фенотипа.

Гемимегалэнцефалия (ГМЭ) — аномалия развития головного мозга, представляющая увеличение одного полушария или его части с диспластической, часто утолщенной корой и аномальным сигналом от белого вещества.

Обычно патология обнаруживается в течение 1-го года жизни [34], у детей с ГМЭ часто диагностируются задержка развития, контралатеральный гемипарез и резистентная к лекарственной терапии эпилепсия. Без своевременного хирургического лечения рано дебютировавшие эпилептические приступы заканчиваются, как правило, формированием эпилептической энцефалопатии и приводят к тяжелой задержке психомоторного развития [35].

По патоморфологическому строению ГМЭ чаще всего идентичны полушарной форме ФКД. Измененное полушарие характеризуется выраженным утолщением коры с нарушенной сулькацией (агирия, пахигирия, полигирия, ПМГ), гистологически отмечается нарушение цитоархитектоники с потерей ламинации. Кроме того, сообщается о большом количестве гетеротопических подкорковых нейронов в пораженном полушарии, а также о наличии гигантских нейронов и «баллонных» клеток, диффузно расположенных в коре ГМЭ полушария [34, 35].

МРТ выявляет увеличение полушария или его части, аномальный сигнал от белого вещества на T1 и T2 ВИ, утолщение коры с нарушением сулькации и увеличенный ипсилатеральный желудочек с заостренным лобным рогом. ГМЭ может быть ассоциирована с другими кортикальными дисплазиями.

Гетеротопии

Гетеротопии могут быть одно- или двусторонними, единичными или множественными, симметричными и асимметричными, имеют узловую или ламинарную формы. Гетеротопии располагаются в белом веществе головного мозга, в том числе субэпиндимально, выступая в просвет желудочков [2].

Связь субэпендимальной нодулярной гетеротопии и эпилепсии не столь очевидна, как в случаях других кортикальных дисплазий. Обнаружение субэпендимальных или перивентрикулярных нодулярных гетеротопионов у людей без приступов и изменений на электроэцефалограмме (ЭЭГ) свидетельствует об отсутствии четких причинно-следственных взаимоотношений между этим типом дисплазии и эпилептическими пароксизмами. Тем не менее в ряде случаев гетеротопии уже в младенчестве сопряжены с развитием эпилепсии и выраженными когнитивными нарушениями, в то время как более легкие случаи могут появиться в течение 2-го десятилетия жизни.

Ламинарные обширные гетеротопии являются высокоэпилептогенным субстратом, при этом заболевание характеризуется ранним дебютом и тяжелым фармакорезистентным течением [36].

На МРТ определяются нодулярные (округлые или овальные) узелки или лентовидные зоны, релаксационные характеристики которых совпадают с характеристиками серого вещества, субкортикальной, перивентрикулярной/субэпендимальной локализацией. Обширные ламинарные или ленточные гетеротопии формируют картину «двойной коры» (рис. 6 на цв. вклейке).

Рис. 6. Пациент Т., 4 лет.

МРТ головного мозга T2 ВИ в аксиальной проекции. Ленточная нейрональная гетеротопия. Симметричные билатеральные «ленты» гетеротопированных нейронов, локализованные в глубинных отделах белого вещества, по своим релаксационным характеристикам идентичны коре.

МРТ-диагностика КМ у детей раннего возраста

Несмотря на научные и технические достижения в сфере нейровизуализации, МРТ-диагностика КМ у детей раннего возраста по-прежнему сопряжена с трудностями и имеет ряд особенностей. Это связано как с продолжающейся миелинизацией вещества мозга, так и со сложностями, связанными с проведением МРТ в соответствии со стандартизированными протоколами и малой осведомленностью врачей о специфике интерпретации изменений незрелого мозга.

Основные МРТ-характеристики различных типов КМ были сформулированы и описаны при исследовании мозга с законченной миелинизацией, тогда как особенности структурных поражений незрелого мозга в малой степени представлены в данных литературы.

Известно, что МРТ-изображения мозга ребенка раннего возраста характеризуются сниженной тканевой контрастностью (особенно в период с 6 до 9—12 мес), большей вариабельностью интенсивности и региональной неоднородностью изображений, а также спектром возрастных изменений интенсивности серого и белого вещества и их дифференциации [37, 38].

Персонализированный подход к обследованию детей первых 2 лет жизни должен учитывать особенности строения коры и процессы продолжающейся миелинизации, способные микшировать КМ. При этом оптимальным для корректной идентификации кортикальной дисплазии на МРТ является возраст до 5 мес, соответствующий инфантильной фазе миелинизации. У данной категории пациентов МРТ-характеристики КМ отличаются от релаксационных диспластических паттернов у взрослых противоположным МРТ-сигналом — пониженным на T2 ВИ и повышенным или неизмененным на T1 изображении. МРТ-исследование, выполненное в возрастной период от 5 до 15 мес (изоинтенсивная фаза миелинизации), малоинформативно для визуализации большинства дисплазий, особенно фокальных и некрупных. Таким образом, всем детям раннего возраста с ФРЭ, у которых при проведении предыдущих МРТ-исследований, выполненных до 2-летнего возраста (особенно в возрасте с 5 до 15 мес), не было выявлено структурной патологии, потенциально ответственной за развитие приступов, в обязательном порядке рекомендуется выполнить повторное МРТ-сканирование по эпилептическому протоколу, так как продолжающаяся миелинизация может микшировать эпилептогенный субстрат [39].

Заключение

КМ представлены спектром структурных аномалий головного мозга, связанных со сложными нарушениями развития нервной системы, опосредованными генетическими и негенетическими факторами. В соответствии с постоянными разработками и научными достижениями в понимании развития мозга классификации КМ продолжают развиваться и дополняться включением новых категорий и диагностических критериев, в первую очередь генетических.

Высокоразрешающий МРТ-протокол эпилептического сканирования, выполненный на высокопольном томографе, и мультидисциплинарный подход с оценкой и корреляцией результатов электронейрофизиологических, клинических, морфологических обследований и генетических тестов позволяют сузить окно прицельного интереса и верифицировать сложные для диагностики неочевидные формы КМ и с высокой степенью точности предположить гистобиологическую природу структурного церебрального нарушения, что имеет решающее значение для успешного лечения фокальной эпилепсии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.