В последние годы во всем мире отмечается тенденция к постарению населения. В дальнейшем прогнозируется увеличение числа лиц пожилого и старческого возраста, что связано с целым комплексом причин, включающих улучшение качества жизни, повышение уровня здравоохранения, питание и образование. Ключевым фактором старения населения является рост ожидаемой продолжительности жизни. Увеличение числа пожилых будет столь значительным, что, согласно докладу ВОЗ о старении и здоровье, к 2050 г. число пожилых людей удвоится [1]. Согласно отчету «Мировые демографические перспективы: пересмотренное издание 2019 г.», к 2050 г. каждый 6-й (16% населения) человек в мире будет старше 65 лет, по сравнению с каждым 11-м (9% населения) в 2019 г. К 2050 г. каждый 4-й житель Европы и Северной Америки будет входить в категорию людей 65 лет и старше [2]. По данным Росстата, на 2021 г. в России проживает 25,4% лиц старше трудоспособного возраста [3], и общемировая тенденция в нашей стране сохраняется.
Пожилые составляют бо́льшую и растущую долю хирургических пациентов в США; хотя взрослые в возрасте 65 лет и старше составляли лишь 14% населения в 2014 г., они перенесли более 1/3 всех стационарных хирургических вмешательств [4]. В мире около 50% пожилых людей перенесли в своей жизни хотя бы одну хирургическую операцию. Поскольку население продолжает стареть, потребность в хирургических услугах возрастает. Пожилым пациентам часто требуется более высокий уроень ухода, чем молодым больным в периоперационном периоде, что влечет за собой повышение затрат.
По сравнению с молодыми, пациенты старше 60 лет имеют более высокий риск развития неблагоприятных послеоперационных исходов. Одной из возможных причин является наличие большого количества коморбидных заболеваний. Свыше 25% лиц пожилого возраста имеют по несколько хронических заболеваний [5]. При этом большинство этих заболеваний может быть причиной развития когнитивных нарушений (КН) [6]. Одним из возможных осложнений хирургического вмешательства является развитие постоперационной когнитивной дисфункции (ПОКД). Имеющиеся данные подтверждают, что примерно у 1/4 всех пожилых людей, перенесших серьезную операцию, выявляются КН, при этом у 50% таких пациентов они будут сохраняться длительное время [7].
Проблема развития КН после хирургических вмешательств известна достаточно давно. Первая публикация о ПОКД принадлежит Джорджу Х. Сэвиджу. «The British Medical Journal» впервые опубликовал в 1887 г. его работу под названием «Insanity following the use of anæsthetics in operations» («Безумие после применения анестезии при операциях») [цит. по 8]. С того времени проведено большое количество исследований, на основании которых была сформулирована современная концепция ПОКД. В целом КН после операции и анестезии могут быть обусловлены острым развитием делирия, развитием ПОКД de novo и прогрессированием существующих КН. ПОКД подразумевает снижение когнитивных способностей по сравнению с исходным уровнем пациента, которое начинается через несколько дней после операции и сохраняется в течение определенного времени. КН могут быть отмечены в одной или нескольких когнитивных областях, включая концентрацию, внимание, память, исполнительную функцию, зрительно-пространственные способности и скорость психомоторных реакций [9]. Считается, что достоверный диагноз ПОКД можно поставить не ранее чем через 7 дней после хирургического вмешательства [8]. Это связано с наличием в раннем послеоперационном периоде факторов, не позволяющих объективно оценить когнитивный статус, например таких как выход из наркоза, неполноценный сон, боль, тревога, полипрагмазия, неадекватное питание и операционные осложнения. Только после регресса этих нарушений нейропсихологическое тестирование может быть адекватно выполнено.
У пациентов старше 65 лет, перенесших некардиохирургическое вмешательство, частота ПОКД в течение нескольких недель составляет 26%, а через 3 мес после операции снижается до 10% [10]. Эти данные были получены в результате международного исследования послеоперационной когнитивной дисфункции (ISPOCD) 1218 пациентов. Более длительное наблюдение за той же группой через 10 лет после первоначального исследования не выявило связи между последующим развитием деменции и предшествующим диагнозом ПОКД ни через 1 нед, ни через 3 мес после операции [11]. Можно предположить, что ПОКД, развивающаяся в послеоперационном периоде, может быть в значительной степени обратимой и редко сохраняется в долгосрочной перспективе.
Риск ПОКД у геронтологических пациентов несколько выше и составляет от 25 до 40% [12]. По данным L. Daiello и соавт. [4], частота ПОКД составляет до 50% у пожилых пациентов через 3 мес после операции на сердце и других серьезных вмешательствах. Результаты исследования «Успешное старение после плановой хирургии» (SAGES), включавшего 550 преморбидно когнитивно сохранных пациентов в возрасте 70 лет и старше, которым предстояла плановая обширная операция, показали следующее. Распространенность ПОКД для когорты SAGES составила 47% через 1 мес, 23% через 2 мес, 15% через 6 мес [4]. У больных, перенесших кардиохирургические операции, отмечается более высокая частота ПОКД. Заболеваемость ПОКД после операции на сердце составляет до 80% через несколько недель после операции и до 60% через 3—6 мес [7].
Учитывая столь высокую распространенность ПОКД, необходимо выявление основных факторов риска ее развития. Исследование ISPOCD среди основных факторов риска развития ПОКД выделило увеличение возраста и продолжительности анестезии, низкий уровень образования, повторную операцию, послеоперационные инфекции и респираторные осложнения как факторы риска ранней ПОКД и возраст как фактор риска поздней послеоперационной когнитивной дисфункции [10]. Все причины могут быть разделены на связанные с пациентом, хирургическим вмешательством и анестезией [7]. Возраст, уровень образования, психическое здоровье и сопутствующие заболевания являются важными факторами риска. Изучение их возможно с использованием Комплексной гериатрической оценки, дающей достаточно полную информацию о состоянии пациента. Комплексная гериатрическая оценка представляет собой многомерный междисциплинарный диагностический процесс, включающий оценку физического и психоэмоционального статуса, функциональных возможностей и социальных проблем пожилого человека с целью разработки плана лечения и наблюдения, направленного на восстановление или поддержание уровня его функциональной активности. Большое значение имеют факторы, характеризующие непосредственно оперативное вмешательство. По мере увеличения продолжительности и сложности хирургического вмешательства увеличиваются частота и тяжесть ПОКД. Причинами этой ассоциации являются также выброс эндотоксинов и возможное развитие церебральной эмболии. Эндотоксины стимулируют высвобождение интерлейкинов, ответственных за системный воспалительный ответ. Возрастное снижение иммунного ответа на эндотоксины может предрасполагать к развитию ПОКД [7]. Метаанализ 54 обсервационных исследований показал наличие корреляции между развитием ПОКД и концентрацией таких маркеров воспаления, как С-реактивный белок и интерлейкин-6 в периферической крови и цереброспинальной жидкости [13]. Вероятность развития ПОКД после операций на сердце во многом обусловлена сочетанием трех факторов, приводящих к церебральным последствиям, — эмболии, гипоперфузии и воспалительной реакции [7].
Согласно другой классификации, факторы риска развития ПОКД можно разделить на предоперационные, интраоперационные и послеоперационные [14]. Среди предоперационных наибольшее значение имеют возраст, анамнез злоупотребления алкоголем или психоактивными веществами, электролитные нарушения, предшествующие КН, включая болезнь Альцгеймера. Итраоперационно важны такие факторы, как объем кровопотери, контроль уровня глюкозы и гипотензии. Из числа послеоперационных факторов выделяются тяжелая боль, ограничение подвижности, недостаточное питание, прием бензодиазепинов или антихолинестеразных препаратов.
Другими авторами дополнительно рассматривается еще ряд факторов. Предоперационные факторы включают возраст и физическое состояние; периоперационные — длительность операции, метод анестезии и интраоперационную гипотензию; послеоперационные — инфекцию [15]. Большое внимание в литературе уделялось гипотензии во время оперативного вмешательства. Несмотря на предполагаемую рядом исследователей высокую роль артериальной гипотензии, недавний систематический обзор не выявил убедительной связи между интраоперационной гипотензией и развитием ПОКД [16].
На протяжении многих лет изучается влияние непосредственно выполняемой анестезии. Крупный метаанализ (2365 пациентов) не выявил различий в частоте развития ПОКД после регионарной или общей анестезии [17]. Систематический обзор 7 исследований, включавших 1031 пациента, выполненный в 2018 г., был посвящен сравнению влияния регионарной и общей анестезии на развитие ПОКД. Анализ показал более высокую частоту ПОКД в течение первых 3 сут после операции с общей анестезией, но без каких-либо различий на 7-е сутки после операции [18]. Согласно данным Кохрейновского анализа 28 клинических исследований с 4507 рандомизированными участниками, поддерживающая полная внутривенная анестезия на основе пропофола может уменьшить частоту ПОКД по сравнению с ингаляционными препаратами (отношение шансов 0,52; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,31—0,87; 869 участников) [19]. Предполагается, что электроэнцефалографический контроль или применение слуховых вызванных потенциалов для оценки глубины наркоза также позволят снизить риск развития ПОКД [20].
И, конечно, при рассмотрении вопроса ПОКД необходимо учитывать преморбидный когнитивный фон пациента. Результаты Оксфордского проекта по исследованию памяти и старения (OPTIMA) показали, что когнитивное снижение было более быстрым у людей, которые на момент обследования были старше, являлись преимущественно лицами мужского пола, имели КН или были носителями аллеля ε4 аполипротеина E (APOEε4) [21]. Когнитивное снижение, по-видимому, ускоряется после операций у пожилых пациентов с преморбидными КН. В то же время возможно несколько траекторий развития ситуации. Можно отметить сохранение КН на прежнем уровне и даже их регресс в случае устранения соматической причины их развития.
Однако вне зависимости от ситуации возникновение ПОКД оказывает выраженное негативное влияние. Пациенты, у которых развилась ПОКД, могут иметь более высокий риск развития КН или деменции в более позднем возрасте [22]. У пациентов отмечаются нарушение качества жизни, повышение инвалидизации, отказ от реабилитационных мероприятий. Исследование, проведенное в 2008 г., показало, что годовая смертность была почти в 2 раза выше у пациентов с ПОКД в течение 3 мес после операции по сравнению с пациентами без ПОКД [23].
Все вышеперечисленное наглядно демонстрирует важность выявления ПОКД. Однако это представляется весьма непростой задачей, так как однократное тестирование КН не позволяет выявить пациентов, чья когнитивная траектория ухудшилась, не изменилась или даже улучшилась в результате вмешательства. Например, у пациента, которому предстоит полная замена тазобедренного сустава, боль в бедре может значительно повлиять на когнитивные функции, так что послеоперационное уменьшение боли и восстановление подвижности могут привести к улучшению когнитивной траектории [11].
Учитывая огромную роль преморбидного статуса пациента в развитии ПОКД, должны быть предприняты меры по его улучшению, которые были объединены в концепцию «преабилитации». Она относится к улучшению предоперационного функционального состояния пациента с помощью мультимодальной системы, включающей соответствующую программу упражнений, пищевые добавки и обучение в течение 6—8 нед до серьезной хирургической операции [24]. Этот подход направлен на улучшение функциональных возможностей за счет тренировки мышц вдоха, простых упражнений и тренировок с отягощениями с целью снижения послеоперационных осложнений. Предоперационные пероральные пищевые добавки назначаются на период 7—10 дней, а анемия, если присутствует, корректируется. Хорошо известно, что плохой предоперационный нутритивный статус приводит к субоптимальным хирургическим результатам и увеличивает послеоперационную заболеваемость у пожилых людей. Очень важна программа психологической помощи, которая помогает пожилым людям справиться с беспокойством, тревогой и другими эмоциональными нарушениями, что способствует скорейшему выздоровлению и выписке [7].
Другим направлением является применение препаратов нейрометаболического действия [25]. Одним из них является Цитофлавин — оригинальный комбинированный препарат, содержащий в своем составе инозин, никотинамид, рибофлавин и янтарную кислоту. Благодаря такому составу препарат оказывает многокомпонентное действие. Было проведено несколько исследований, показавших эффективность Цитофлавина в отношении развития ПОКД у кардиохирургических больных. Применение Цитофлавина интраоперационно и продленно на ранних сроках после операции в условиях искусственного кровообращения позволяло снизить частоту развития ПОКД в раннем послеоперационном периоде [26]. Данные о положительном влиянии на когнитивные функции после операции аортокоронарного шунтирования и протезирования клапанов были не только получены при нейропсихологическом тестировании, но и объективизированы с помощью нейрофизиологической методики регистрации вызванных потенциалов P300 [27]. Профилактическое применение в предоперационном периоде нейропротективного препарата Цитофлавин уменьшало тяжесть отсроченных КН при операциях коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения, при этом отмечен хороший профиль безопасности [28].
Недавно было проведено многоцентровое двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование (CYT-cog-16 (clinicaltrials.gov: NCT03849664)), в котором участвовали 200 пациентов в возрасте 60—80 лет, подвергшихся плановой кардиохирургической либо ортопедической операции [29]. Пациенты получали либо Цитофлавин (n=101), либо плацебо (n=99) по схеме: раствор для в/в введения — 7 сут, с последующим приемом таблеток в течение 25 сут. Оценка состояния когнитивного статуса проводилась с помощью Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (MoCA тест) перед операцией, в конце терапевтического курса и в конце периода последующего наблюдения. К концу периода терапии (на 31-й день после операции) разница общего балла по шкале MoCA между группами составила 1,56 балла (95% ДИ 1,015; 2,113; p<0,0001), что позволило расценить применение Цитофлавина как эффективного средства профилактики и коррекции послеоперационных когнитивных расстройств у пациентов группы высокого риска [29].
В 2021 г. по результатам этого исследования было внесено новое показание: профилактика когнитивных расстройств после обширных хирургических вмешательств у пациентов пожилого возраста. Цитофлавин — единственный нейропротектор, который имеет подобное зарегистрированное показание.
Таким образом, увеличение числа лиц пожилого возраста и возрастающая потребность в их хирургическом лечении приведут к росту числа пациентов с ПОКД, которая оказывает значимое негативное влияние на течение восстановительных процессов и прогноз для жизни. Одним из направлений по предотвращению возникновения ПОКД является применение препаратов нейрометаболического действия. Оригинальный четырехкомпонентный нейропротектор Цитофлавин является эффективным средством профилактики и коррекции послеоперационных когнитивных расстройств у пациентов группы высокого риска.
Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.