Проблема коморбидности бокового амиотрофического склероза (БАС) и психических расстройств остается актуальной до настоящего времени. По некоторым данным, около 85% всех пациентов с диагностированным БАС имеют те или иные психические нарушения. Из описываемых при БАС психопатологических синдромов чаще всего упоминаются депрессия, тревога, астения, диссомнические и когнитивные нарушения [1—3].

Несмотря на широко известные данные о том, что повреждения нервных клеток при БАС часто выходят за пределы спинного мозга и могут затрагивать нейроны больших полушарий [4], до 1998 г. доминировала классическая точка зрения, согласно которой когнитивные функции пациентов, страдающих БАС, считались сохранными вплоть до терминальных стадий заболевания [5, 6]. По мере смещения фокуса научного интереса в пользу изучения психических функций появлялось больше информации, опровергающей данную точку зрения.

Согласно современным данным, около 51% [5] пациентов с БАС обнаруживают когнитивные нарушения, при этом 28% имеют специфические изменения лобно-височного типа, которые в 4,2—15% случаев достигают уровня деменции [5, 7, 8]. Существует предположение, что когнитивные изменения при БАС обладают быстрым стремительным началом и проявляются раньше, чем двигательные расстройства и нарушения функций ствола мозга [9—11]. Интервал между когнитивными и моторными нарушениями обычно составляет от 6 до 12 мес, однако границы данного диапазона окончательно не установлены [9].

В процессе изучения данной проблемы в 2009 г. M. Strong и соавт. [12] были выделены 5 клинических фенотипов когнитивных и поведенческих нарушений при БАС. Пациенты были разделены на когнитивно- и поведенчески-интактных пациентов, пациентов с легким когнитивным (ALSci) или поведенческим (ALSbi) нарушением, больных с сочетанием БАС и фронтотемпоральной деменции (ФТД) — ALS-FTD и одновременным наличием БАС и не-ФТД-ассоциированной деменции. Некоторые ученые [6] считают данное разделение не отражающим фенотипические различия вариантов БАС, а лишь стадийной иллюстрацией континуального изменения психических функций с течением заболевания.

Основные патологические изменения, наблюдаемые при БАС, ассоциированы с нарушением экспрессии белка TDP-43, накопление которого приводит к гибели нервных клеток. Данный механизм дегенерации применим как для БАС, так и для ФТД, что объясняет столь высокую частоту когнитивных нарушений при БАС [9, 13, 14]. Указанные сведения находят подтверждение и в результатах сравнительных исследований, в связи с чем некоторыми учеными высказывается точка зрения, согласно которой БАС и ФТД являются родственными патологиями, связанными между собой клиническими, патогенетическими, радиологическими и генетическими характеристиками [5].

Особое место в клинике БАС занимает симптоматика острых психотических состояний. Существуют данные, указывающие на то, что психотические симптомы встречаются при ФТД примерно в 10% случаев [15], в частности при сочетании БАС и ФТД [5, 9, 13]. Профиль нарушений при этом идентичен поведенческому варианту ФТД — одному из наиболее обсуждаемых подтипов ФТД [9], выделение которого биологически обусловлено мутациями в генах C9ORF72 и GRN [15, 16]. Типичной особенностью данного варианта ФТД является преобладание в начале заболевания поведенческих расстройств над когнитивными нарушениями [4].

Многие авторы указывают на высокую частоту дебюта заболевания с психотических эндоформных состояний [7—10, 17—20]. В клинической картине выявляется широкий спектр психопродуктивных симптомов, проявляющихся в виде кататонической симптоматики [18, 21], зрительных и слуховых обманов восприятия, бредовых идей персекуторного или экспансивного содержания на фоне неустойчивого или гипоманиакального аффекта [22]. Также обнаруживаются постепенно нарастающие изменения в эмоционально-волевой и поведенческой сферах, которые проявляются снижением мотивации и инициативы, эмоциональным притуплением, снижением речевой и двигательной активности [4]. Патогномоничным считают появление в клинической картине повторяющегося и стереотипного поведения. Это могут быть простые двигательные стереотипии, такие как повторяющееся потирание рук, постукивание ногами, а также комплексные поведенческие акты: напевание одной и той же мелодии, собирание ненужных предметов, выполнение однообразных ритуалов и др. Данная симптоматика сопровождается снижением критики к собственному состоянию и прогрессированием неврологических нарушений [23, 24]. У некоторых пациентов отмечается существенное снижение ответа на боль. Особенностью проявлений когнитивных изменений при БАС являются более выраженные нарушения речевых функций (подбор слов, невозможность использовать длинные фразы), моторного программирования, в меньшей степени обнаруживались грубые мнестические нарушения [13].

К отличительным особенностям проявлений поведенческого варианта ФТД относят сочетание расстройств приема пищи, стереотипного, гиперактивного, импульсивного, гиперсексуального поведения и прогрессирующего мутизма. Также к случаям, когда стоит подозревать у больного ФТД, исследователи относят психотические состояния, протекающие с атипичной клинической картиной, и случаи, плохо отвечающие на терапию [25]. Нейровизуализационные методы в настоящее время не дают убедительных данных, коррелирующих с выраженностью и тяжестью психотической симптоматики [15], и не играют значимой роли в дифференциальной диагностике. Согласно исследованиям, пациенты с поведенческим вариантом ФТД чаще других уже имели ранее установленный диагноз шизофрении или биполярного расстройства. Учитывая это, ряд авторов высказывают радикальную точку зрения, предлагая исключать дебют нейродегенеративного заболевания у всех пациентов среднего и более старшего возраста с впервые выявленной психотической симптоматикой [25].

Цель исследования — изучить клинические особенности психических нарушений при БАС.

Материал и методы

Обследованы 27 пациентов (9 мужчин и 18 женщин, средний возраст 59,8±11,9 года) с поражениями центрального и периферических мотонейронов. Средний возраст дебюта заболевания 56,7±11,9 года. Продолжительность заболевания на момент обследования в среднем составляла 3,2±2,4 года.

Все пациенты имели достоверно установленный диагноз БАС в соответствии с критериями Эль-Эскориале. Согласно данным критериям, БАС может быть достоверно диагностирован при: а) наличии признаков поражения периферического мотонейрона, выявляемых клиническими, электрофизиологическими и неврологическими методами; б) наличии клинических признаков поражения центрального мотонейрона; в) неуклонно прогрессирующем течении заболевания с распространением процесса на одном уровне или его переходом на другие уровни (при наблюдении за больным каждые 6 мес); г) отсутствии расстройств поверхностной и/или глубокой чувствительности, тазовых расстройств, клинических признаков болезни Паркинсона, клинически значимых вегетативных расстройств, деменции, т.е. симптомов, свидетельствующих о другом нейродегенеративном процессе с поражением мотонейрона. По МКБ-10 данные пациенты квалифицировались в рубрике «болезнь двигательного нейрона» (G12.2).

Таким образом, критериями включения являлись достоверно установленный по критериям Эль-Эскориале и МКБ-10 диагноз БАС (код по МКБ-10 G12.2) и наличие добровольного информированного согласия. Критериями невключения — синдром зависимости от психоактивных веществ (F1), наличие грубой органической патологии, отличной от БАС: черепно-мозговые травмы; инфекционные заболевания (менингиты, энцефалиты, арахноидиты, абсцессы); энцефалопатии, связанные с нарушением обмена веществ; сосудистые заболевания головного мозга (ишемические и геморрагические инсульты, сосудистая энцефалопатия); новообразования; другие нейродегенеративные заболевания.

Основные методы исследования: клинико-психопатологический, клинико-катамнестический (срок катамнеза до 1 года). Для количественной оценки выраженности когнитивных нарушений использовалась Эдинбургская шкала оценки когнитивных и поведенческих нарушений у больных с БАС (The Edinburgh Cognititve and Behavioural ALS Screen — ECAS), выявляющая наличие когнитивных расстройств, а также поведенческих изменений, связанных с поражением лобных и теменных долей. Данная шкала также адаптирована для пациентов с тяжелым неврологическим дефицитом и включает в себя скрининг, выявляющий наличие когнитивных расстройств, а также предполагающий оценку поведенческих изменений родственниками пациента. Для количественной оценки выраженности депрессивных нарушений использовалась Шкала Монтгомери—Асберга для оценки депрессии (Montgomery—Asberg Depression Rating Scale — MADRS).

На проведение исследования получено добровольное информированное согласие пациентов, а также одобрение локального этического комитета ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова». В работе использованы современные валидные методы исследования, достоверность результатов обеспечена достаточным и репрезентативным объемом выборок (p≤0,05).

Результаты

Когнитивные нарушения были выявлены у большинства (88,9%) обследованных больных. Мнестические нарушения в первую очередь были представлены гипо- и дисмнезией. Темп мышления у таких пациентов был замедлен, торпидность сочеталась с обстоятельностью, склонностью к детализации. Внимание на фоне общей неустойчивости характеризовалось снижением объема, повышенной отвлекаемостью, трудностью концентрации. Кроме того, такие пациенты часто жаловались на головные боли, головокружение, а также обнаруживали общую вегетативную неустойчивость с последующим формированием стойкого астенического синдрома.

На поздних этапах болезни наблюдалось общее снижение уровня мышления и интеллекта с выраженными персеверациями, неспособностью адекватно оценивать свои возможности. Однако снижение интеллектуальной продуктивности всегда сочеталось с сохранностью критического отношения. Отличительной особенностью когнитивных расстройств у обследуемых больных являлось нарушение речевых функций: трудности в подборе слов, невозможность использовать длинные фразы, нарушение моторного программирования.

При обработке полученных данных по шкале ECAS у исследуемых пациентов были выявлены нарушения исполнительных функций: совокупность когнитивных способностей, необходимых для контроля и саморегуляции поведения. Считается, что эти функции регулируются дорсолатеральной префронтальной корой, задней теменной корой и орбитофронтальной корой. Также больные демонстрировали снижение беглости речи, что является одним из симптомов динамической афазии и по имеющимся представлениям связано с повреждением префронтальных отделов лобных долей. Помимо этого, у больных наблюдались нарушения гнозиса и праксиса.

Согласно полученным данным, у большинства (81,4%) пациентов были выявлены нарушения контроля и саморегуляции поведения. Из них более половины (51,9%) обнаруживали симптомы динамической афазии, а также нарушения гнозиса и праксиса. Нарушения в зрительно-пространственной ориентировке представлены в несколько меньшей степени (48,1%). Таким образом, снижение вербальной беглости всегда сочеталось с нарушением исполнительных функций. У 5 (18,5%) пациентов, согласно проведенной оценке, не обнаруживалось когнитивных и поведенческих нарушений.

У подавляющего числа (92,3%) больных были выявлены аффективные нарушения. Начальные этапы болезни были связаны с развитием смешанных аффективных состояний с преобладанием гипоманиакального полюса (48%). У таких больных наблюдалось повышенное настроение с завышенной самооценкой, беспечностью со склонностью к неуместным шуткам и поступкам. Данные аффективные состояния отличались неустойчивостью, непродолжительностью. Смены аффекта происходили и спонтанно, и под влиянием внешних факторов, порой самых незначительных. У ¹/₂ больных этой группы в структуре аффективных нарушений преобладал гневливый аффект со вспыльчивостью, эксплозивностью.

По мере развития основного заболевания наблюдалось утяжеление аффективных нарушений с формированием дисфорических и мориеподобных состояний. Дисфорические состояния наблюдались у 5 (18,5%) больных и характеризовались гневливым тоскливо-злобным аффектом, выраженной эгоцентричностью с реакциями обиды, раздражения, конфликтами и трудностями социального взаимодействия. Мориеподобные состояния развились у 4 (14,8%) пациентов. Такие пациенты отличались неряшливостью, неопрятностью, сексуальной расторможенностью, циничностью, грубостью. Аффект характеризовался неуместной дурашливостью, смешливостью. Данные аффективные нарушения в совокупности с вышеописанными явлениями когнитивного снижения дают возможность предположить дисфункцию фактора, связанного с работой области лобной коры.

С утяжелением симптоматики основного неврологического заболевания на первый план выходила ассоциированная депрессивная симптоматика (62,9%). В структуре депрессии не прослеживалось суточной динамики. В переживаниях находили отражение страх угрожающего жизни заболевания, неуверенность в завтрашнем дне, неотступность мыслей о собственном будущем, о смерти — «тревога вперед». Вектор переживаний был направлен «на окружающих», преобладало чувство обиды, «несправедливости, незаслуженности». Доминирующими симптомами являлись жалобы на потерю энергии, подавленность, чувство безнадежности, беспомощность. У ряда больных отмечались эпизоды с ускоренным темпом мышления, вплоть до двигательного возбуждения с чувством внутреннего напряжения, не поддающегося контролю.

При тяжелом неврологическом дефиците на фоне тревожного аффекта развивались кратковременные состояния с неотступным страхом смерти, психомоторным возбуждением в пределах постели, выраженными соматовегетативными проявлениями: тахикардией, тремором, тошнотой, учащением сердцебиения. Однако в целом поведение таких больных характеризовалось аспонтанностью, резким снижением побуждений к деятельности, адинамией, выраженным обеднением экспрессивной речи, потерей интереса к окружающему, равнодушием, тенденцией к гиперсомнии.

По шкале MADRS оценки большей части (66,6%) пациентов соответствовали «умеренному депрессивному эпизоду», у 4 (14,8%) — «тяжелому депрессивному эпизоду» и у 3 (11,1%) — «легкому депрессивному эпизоду».

Анализ суицидального поведения проводился с учетом выделения внешних (суицидальные попытки и завершенные суициды) и внутренних (антивитальное поведение, суицидальные мысли, суицидальные замыслы, суицидальные намерения) форм суицидального поведения. В целом суицидальное поведение имело место у 12 (44,4%) больных. Из них пассивные формы суицидального поведения (суицидальные мысли) были у 7 (25,9%). Активные формы суицидального поведения — суицидальные замыслы и суицидальные намерения — наблюдались у 4 (14,8%) пациентов. Суицидальные попытки в анамнезе имелись у 2 больных.

Отдельного внимания заслуживают клинические случаи ассоциированности БАС с психотическими нарушениями. Так, у 2 (7,4%) пациентов наблюдалось развитие острых шизофреноподобных психотических состояний.

Дебют психотических состояний характеризовался тревожной и диссомнической симптоматикой с постепенным прогрессированием и появлением более очерченных аффективных нарушений, сопровождавшихся бредовой симптоматикой персекуторного и экспансивного круга, а также кататоническими включениями. После купирования острого психоза в клинической картине на первом плане оказывались нарушения, затрагивающие эмоционально-волевой спектр, а также постепенно нараставшие с течением времени когнитивные изменения (преимущественно функций внимания и памяти).

Последующая динамика и темп развития описанных психических нарушений отражали сочетание естественной динамики развития поведенческого варианта ФТД. В дальнейшем отмечалось развитие классической картины БАС, сопровождающееся нарастающей мышечной слабостью, дистрофией, соответствующими объективными признаками при проведении инструментальных обследований.

При анализе данных, полученных в ходе 12-месячного наблюдения за пациентами, можно отметить одновременное развитие ФТД и БАС. Учитывая клиническую картину, кажется наиболее вероятным наличие у пациентов поведенческого варианта ФТД, дебютировавшего острым психотическим состоянием, возникшим до появления специфических неврологических нарушений, характерных для БАС.

Так, анализ МРТ-исследований головного мозга, которые были выполнены на сроках от полугода до появления первой симптоматики БАС и не позже 1 года от постановки диагноза, определил общие закономерности изменений структуры тканей головного мозга у обследованных больных. Отсутствие патологических изменений отмечено только у 7 (25,9%) пациентов. Минимальные неспецифические признаки органического поражения головного мозга — также у 7 (25,9%) больных. У 4 (14,8%) пациентов обнаружены диффузные очаги постишемического характера с явлениями заместительной гидроцефалии. Постишемические или атрофические изменения в веществе головного мозга в лобной и/или теменной доле диагностированы у 9 (33,4%) пациентов.

Заключение

Несмотря на то что традиционно патогенетической основой БАС принято считать дегенерацию мотонейронов, обоснованным представляется рассмотрение заболевания как мультисистемного, т.е. поражающего и другие отделы нервной системы, в частности нервные клетки лобных и передних отделов височных долей головного мозга. Таким образом, клиническая картина БАС распространяется далеко за рамки неврологических нарушений.

Полученные данные свидетельствуют о наличии аффективных, когнитивных и поведенческих нарушений, неспецифической нейровизуализационной картины (постишемические и атрофические изменения, в том числе в лобной и теменной коре), совокупность которых является проявлением поведенческого варианта ФТД. Это подтверждает имеющуюся на данный момент точку зрения об общности БАС и ФТД, что позволяет рассматривать эти заболевания как разные фенотипические проявления единого патологического процесса.

Несмотря на высокую степень ассоциированности психических нарушений и БАС, такие пациенты крайне редко попадают в поле зрения психиатров, а психотропная терапия зачастую используется исключительно с целью развития холинолитического эффекта или купирования психомоторного возбуждения. Следует отметить, что наличие аффективных нарушений и когнитивных расстройств в структуре заболевания утяжеляло клиническую картину и течение заболевания, ухудшало качество жизни больного, затрудняя лечебно-диагностический процесс.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.