Лидирующей причиной смертности в мире и РФ являются болезни системы кровообращения, и, прежде всего, ишемическая болезнь сердца (ИБС) [1, 2]. В связи с этим профилактика сердечно-сосудистых заболеваний представляется важнейшей задачей, в том числе в группе пациентов, перенесших коронарное шунтирование (КШ) [3]. Комплекс профилактических мер осуществляется посредством воздействия на такие модифицируемые факторы риска ИБС, как расстройства тревожного ряда и связанные с ними психовегетативные нарушения [2, 4, 5], способствующие развитию серьезных кардиоваскулярных осложнений. Повышенный уровень тревоги вызывает активацию симпатического отдела вегетативной нервной системы и гипаталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, что в свою очередь приводит к усугублению имеющихся метаболических нарушений (гиперхолестеринемия, дислипидемия), эндотелиальной дисфункции, спазму коронарных артерий, более выраженному атеросклеротическому поражению коронарного русла, устойчивой желудочковой тахикардии, снижению порога фибрилляции желудочков, возникновению повторных инфарктов миокарда и, как следствие, увеличению количества повторных госпитализаций и выходу на инвалидность в более молодом возрасте [2, 4, 6—10]. Помимо этого показана взаимосвязь между нарушением сна и тревогой [11], что в свою очередь позволяет рассматривать диссомнию как независимый фактор риска повторных кардиоваскулярных осложнений [12]. Качество жизни пациентов зависит не только от функционального класса ИБС и успешного технического осуществления оперативного вмешательства [13], но и от их аффективного статуса [14]. Пациенты с тревожными расстройствами отличаются худшим прогнозом в отношении течения ИБС и общей смертности [14]. Изучению роли психовегетативного синдрома в развитии коронарных нарушений посвящены многочисленные публикации [15—18]. Однако ряд вопросов требует более детального рассмотрения. В частности, представляет интерес своевременная коррекция тревожных и надсегментарных вегетативных нарушений после реканализации коронарных артерий с целью обеспечения успешной послеоперационной реабилитации, ограничения прогрессирования ИБС, профилактики осложнений и улучшения качества жизни пациентов.

Цель исследования — изучение роли тревоги в развитии психовегетативного синдрома у пациентов после КШ, характера и направленности сформировавшейся вегетативной дисфункции, а также эффективности коррекции регистрируемых нарушений противотревожной терапией.

Материал и методы

Обследованы 33 пациента в возрасте 45—75 лет, поступившие на реабилитацию через 10—14 дней после хирургической реваскуляризации миокарда в терапевтическое отделение клиники ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет» Минздрава России. Основную группу составили 19 пациентов (5 женщин и 14 мужчин), средний возраст 61 (57; 66) год, перенесших КШ на работающем сердце, в среднем 13 (10; 14) дней назад. Помимо базисной терапии ИБС, включающей в том числе β-адреноблокаторы, с целью коррекции психовегетативного синдрома обследуемые получали инъекционный препарат алимемазин в низкой терапевтической дозировке (12,5—25 мг/сут.), обладающий мягким анксиолитическим и седативным эффектом, обусловленным дофаминблокирующим и α-адреноблокирующим механизмами действия, с последующим переходом по мере завершения реабилитации в стационаре на прием пероральной формы в дозе 5—10 мг/сут. Группа сравнения включала 14 пациентов (5 женщин и 9 мужчин) сопоставимого возраста — 58,5 (50; 65) года, с аналогичными условиями оперативного лечения и сроками после его проведения, получавших базисную терапию основного заболевания, без использования препаратов психотропного ряда.

Основным послеоперационным осложнением в большинстве случаев была постгеморрагическая анемия легкой степени: у 16 (84%) пациентов основной группы и 8 (57%) — группы сравнения. Также регистрировался посткардиотомический синдром в виде минимального левостороннего гидроторакса — у 8 (42%) и 4 (29%), минимального двустороннего гидроторакса — у 2 (10,5%) и 2 (14%) и сочетания гидроторакса и гидроперикарда — у 1 (5%) и 2 (14%) пациентов основной группы и группы сравнения соответственно. Помимо перечисленного, у 1 (5%) пациента основной группы развился минимальный гидроперикард.

Наблюдавшиеся обеих групп не имели соматических и психических заболеваний в стадии декомпенсации, а также неврологических расстройств, сопровождающихся когнитивным дефицитом, и онкологической патологии в анамнезе. У пациентов не было фибрилляции предсердий и клинически значимого нарушения функции левого желудочка.

Критерии включения в исследование — наличие умеренного или высокого уровня тревоги по Госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS) [19] и шкале Спилбергера—Ханина [20], а также отсутствие субклинически выраженной или клинически значимой депрессии (>8 баллов) по HADS. Нарушение сна объективизировалось посредством заполнения шкалы дневной сонливости Эпворт (ESS) [21], а также Питтсбургского опросника для определения индекса качества сна (PSQI) [22]. С целью оценки функционального статуса вегетативной нервной системы применялись опросник для выявления признаков вегетативных изменений А.М. Вейна — ВВИ , интегративный показатель вегетативного тонуса индекс Кердо (ИК) и индекс МОК — минутный объем кровообращения (ИМОК), а также коэффициент Хильденбранта (Q), характеризующий межсистемные (кардиореспираторные) отношения [23].

Для изучения состояния надсегментарной вегетативной регуляции использовался метод кардиоинтервалографии (КИГ) [24, 25]. Пациентам выполнялось мониторирование ЭКГ на аппаратно-програмном комплексе Кардиотехника-06 (Инкарт, Санкт-Петербург), длительностью 2 ч с анализом следующих временных и спектральных показателей сердечного ритма: SDNN (мс) — стандартное отклонение N-N-интервалов; SDANN (мс) — стандартное отклонение средних значений SDNN из 5 (10)-минутных сегментов для средней длительности, многочасовых записей; RMSSD (мс) — квадратный корень из суммы квадратов разности величин последовательных пар N-N-интервалов; PNN50 (%) — доля N-N 50 общего количества последовательных пар N-N-интервалов, различающихся более чем на 50 мс, полученного за весь период записи; SDNNidx (мс) — среднее всех SDNN 5-минутных сегментов за все время регистрации; TP (мс²) — общая мощность спектра; VLF (мс²) — очень низкие частоты в диапазоне <0,04 Гц; LF (мс²) — низкие частоты в диапазоне 0,04—0,15 Гц; HF (мс²) — высокие частоты в диапазоне 0,15—0,4 Гц.

Все исследования проводились в фиксированные сроки: при госпитализации, на 5—6-й и на 10—14-й дни (при выписке из стационара), а также — на 30-й день наблюдения (5 пациентов основной группы и 4 — группы сравнения).

До включения в исследование у всех участников получено письменное информированное согласие.

Статистическая обработка результатов исследования выполнялась с использованием программ для статистического анализа: Microsoft Office Excel 2010 и Statistica 10.0. Оценка характера распределения данных осуществлялась по критерию Шапиро—Уилка. Величины, имеющие распределение, отличное от нормального, представлены медианой ME (Q1; Q3). Статистическая значимость различий в данных с отличным от нормального распределения оценивалась посредством непараметрических критериев Вилкоксона (T) с целью оценки значений в двух парных выборках и Манна—Уитни (U) для сравнения значений в двух независимых выборках. Для изучения взаимозависимости исследуемых параметров применялся коэффициент корреляции Спирмена (r_s). Критический уровень статистически значимого различия (p) составил <0,05.

Результаты

При поступлении в стационар преобладали пациенты с умеренным уровнем ситуативной и личностной тревожности: в основной группе — 79 (n=15) и 58% (n=11), в группе сравнения — 86 (n=12) и 86% (n=12) соответственно. Величины исходных средних показателей тревожности в группах были сопоставимы. Одновременно у пациентов обеих групп отмечалось нарушение качества сна по PSQI, входящее в структуру тревожных нарушений, в 94,7% случаев в основной группе и в 71,4% — в группе сравнения. Помимо этого, в основной группе наблюдалась дневная сонливость (по ESS).

Согласно результатам ВВИ, обнаруживалась значительная вегетативная дисфункция как в основной группе, так и в группе сравнения, а при первичном осмотре вегетативные показатели пациентов имели симпатическую направленность, выраженную несколько больше в основной группе (табл. 1). Рассогласование межсистемных (кардио-респираторных) отношений (индекс Q) не прослеживалось. Анализ фоновой вариабельности сердечного ритма ( ВСР) в исследуемых группах также продемонстрировал вегетативный дисбаланс, обусловленный избыточной симпатической активацией.

Таблица 1. Показатели тревожности, нарушений сна, вегетативного фона и ВСИ

На фоне проводившейся терапии в основной группе по подшкале тревоги HADS уже к 5—6-му дню не регистрировалось клинически значимой тревоги и преобладали лица без тревоги; к 30-му дню терапии эмоциональных нарушений не было выявлено. Аналогичная тенденция, но без полного регресса тревоги, прослеживалась в группе сравнения (табл. 2).

Таблица 2. Количественная динамика тревоги по шкале HADS

В процессе терапии к 14-му дню наблюдения в основной группе отмечалось уменьшение ситуативной и личностной тревожности до 36 (30; 43); p=0,007 и 37 (32; 46) баллов; p=0,017 соответственно и уровня тревоги по HADS-A (см. табл. 2). Помимо этого, статистически значимо уменьшилась дневная сонливость (по ESS): 2 (1; 5) балла; p=0,01 и улучшилось качество сна (по PSQI): 7 (4; 9) баллов; p=0,001. Низкий уровень ситуативной тревожности сохранялся и к 30-му дню наблюдения, отсутствовала дневная сонливость (по ESS): 1 (1; 5) балл, статистически значимо улучшилось качество сна (по PSQI): 4 (3; 5) балла; p=0,043.

Одновременно наблюдалось снижение как субъективных проявлений признаков вегетативной дисфункции, выявленных с помощью ВВИ: до 10 (5; 21) баллов; p<0,001, так и вегетативных индексов, объективно отражающих состояние автономной регуляции. На 30-й день в основной группе сохранялись легкие субъективные проявления вегетативной дисфункции (по ВВИ): 14 (12; 20) баллов. Парасимпатическую направленность приобрел ИК: –12,5 (–25; 2,94); p=0,011, а ИМОК свидетельствовал о вегетативном равновесии: 1,02 (0,9; 1,1); p<0,001. При этом объективные параметры функционирования вегетативной нервной системы оставались сбалансированными, как и к моменту окончания курса стационарной реабилитации: ИК –9,38 (–13,8; –8,1), ИМОК 1,04 (1; 1,11).

Временные и спектральные показатели ВСР на 14-й день терапии продемонстрировали статистически значимое повышение величины SDNN (мс), SDNNidx (мс), pNN50 (%), RMSSD (мс), LF (мс²), HF (мс²) и TP (мс²), свидетельствующее о стабилизации вегетативной функции, увеличении парасимпатических влияний и снижении риска кардиологических осложнений [15].

Через 1 мес после начала курса реабилитации наблюдалась тенденция к росту временных показателей, отражающих общую вариабельность ритма, — SDNNidx 43 (22; 47) мс, p=0,043, и активность парасимпатической регуляции: RMSSD 23 (21; 24) мс, p=0,043.

Спектральные показатели на 30-й день имели сходную динамику: LF 360 (86; 733) мс² p=0,043, HF 87 (53; 129) мс² p=0,043 и TP 1704 (319; 2738) мс² p=0,043, отражающую увеличение ВСР вследствие снижения симпатических влияний.

В то же время у пациентов группы сравнения сохранялись умеренная тревога как ситуативная — 38 (35; 40) баллов, так и личностная — 38 (33; 42) баллов, и нарушение качества сна (по PSQI) — 7 (3; 8) баллов; отмечалось усиление дневной сонливости (по ESS) с 3,5 (3; 5) до 4 (2; 5) баллов.

При этом в группе сравнения не наблюдалось характерной для получавших противотревожную терапию значимой динамики парасимпатической направленности. Несмотря на уменьшение признаков вегетативной дисфункции (по ВВИ) с 30 (12; 36) до 10 (5; 19) баллов; p=0,03, объективные параметры вегетативной регуляции не отражали сопоставимых изменений у обследуемых и свидетельствовали о сохраняющейся легкой симпатикотонии: ИК —2,56 (–11,1; 11,8), ИМОК — 1,1 (1,07; 1,25). Величины показателей ВСР также не продемонстрировали значимой положительной динамики. Более того, часть временных и спектральных показателей парасимпатической регуляции сердечного ритма снизилась на 5—6-й день наблюдения: RMSSD с 16,5 (9; 20) до 13 (8; 28) мс и HF с 40 (16; 96) до 23 (18; 132) мс² соответственно, что отражало преобладание симпатических влияний.

К моменту завершения стационарного этапа реабилитации (14-й день наблюдения) прослеживалось статистически значимое различие показателей ВСР в основной группе и группе сравнения соответственно: RMSSD 23 (15; 27) и 13,5 (9; 24) мс; p=0,03; SDNNidx 37,5 (27; 48) и 31 (22; 40) мс; p=0,02; LF 261 (84; 585) и 159 (70; 373) мс²; p=0,03, HF 75 (55; 150) и 43 (18; 114) мс²; p=0,04, что свидетельствовало о меньшей степени напряжения вегетативных регуляторных систем у лиц, получавших психотропную терапию. В динамике (к 30-му дню) межгрупповые различия ряда величин ВСР регистрировались, но уже не были значимыми: pNN 50 4 (1; 6) и 2 (0,5; 4,5)%, RMSSD 23 (21; 24) и 20,5 (15,5; 24) мс; TP 1704 (319; 2738) и 1565 (1131; 2127) мс².

Корреляционный анализ выявил умеренную обратную взаимосвязь (r_s= –0,437), p<0,05 величины ситуативной тревожности и активности парасимпатического компонента ВСР pNN50 (%). Помимо этого, обнаружена прямая, преимущественно сильная, связанность показателя PNN50 (%) с рядом других показателей ВРС: RMSSD (мс) r_s=0,834; SDNNidx (мс) r_s=0,664; SDANN (мс) r_s=0,356, LF (мс²) r_s=0,643; HF (мс²) r_s=0,779; TP (мс²) r_s=0,822 (все p<0,05), что свидетельствует о выраженной симпатикотонии у имевших высокий уровень тревоги пациентов.

Обсуждение

Результаты исследования свидетельствовали о наличии вегетативной дисфункции у перенесших КШ пациентов с повышенным уровнем тревоги. Анализ ВСР демонстрировал снижение как временных, так и спектральных показателей, что согласовывалось с представленными ранее данными [26]. В соответствии с классической интерпретацией полученных результатов можно говорить об активации симпатического отдела вегетативной нервной системы что является неблагоприятным фактором в отношении прогрессирования ИБС у пациентов после КШ [27, 28].

В соответствии с современными представлениями, повышенный риск развития и прогрессирования кардиологической патологии как в раннем, так и в позднем послеоперационных периодах КШ обусловливает необходимость проведения психотропной терапии, прежде всего, препаратами группы антидепрессантов, продемонстрировавших эффективную коррекцию тревожных и вегетативных нарушений [22, 29]. Однако использование антидепрессантов имеет ряд недостатков, заключающихся в низкой скорости наступления клинического эффекта, а также широком спектре побочных эффектов [30]. В представленной нами работе в качестве варианта медикаментозной психотерапевтической коррекции психовегетативного синдрома использован относящийся к группе малых нейролептиков препарат, имеющий множественный механизм действия и оказывающий анксиолитический и вегетостабилизирующий эффекты, что обусловливает успешность его применения для купирования тревожных расстройств и дисфункции автономной нервной системы. Помимо этого, препарат имеет широкий профиль безопасности, узкий спектр побочных эффектов и малую частоту их возникновения [31, 32].

Использование противотревожной терапии позволило уже на 1-й неделе получить положительную динамику анализируемых психологических и вегетативных параметров, достигнувших статистически значимого улучшения к завершению 2-й недели терапии, и сохранившуюся в течение 1 мес приема препарата.

При этом следует отметить, что публикации, посвященные анализу динамики тревоги после КШ, не отличаются однонаправленностью результатов. Так, H. Roohafza и соавт. [33] представлены результаты, свидетельствующие о значимом регрессе тревоги (по HADS-A) через 30 дней после оперативного вмешательства. Напротив, выполненная M. Açıkel [34] работа продемонстрировала присутствие повышенной тревожности без тенденции к снижению и на 30-й день после операции. Более того, в соответствии с результатами исследований, в которых больные также не получали психотропную терапию, и к 3-му месяцу после КШ повышенный уровень тревоги регистрировался у 32% пациентов [35], либо имел тенденцию к снижению и стабилизации или медленному снижению [36]. В нашем же исследовании как качественные, так и количественные показатели тревоги в основной группе демонстрировали уменьшение уже на 3-й неделе, а значимое снижение — к концу 4-й недели после операции.

Полученные нами данные об изменении вегетативной регуляции у пациентов в послеоперационный период в целом соответствовали представленным ранее, свидетельствуя о постепенном нарастании ВСР и уменьшении чрезмерной симпатической активности ВНС, отличаясь при этом более сжатыми сроками регресса нарушений. По мнению J. Kalisnik и соавт. [37], не наблюдалось восстановления ВСР даже через 4 нед после процедуры, а по данным ряда авторов, сроки восстановления вегетативных параметров могут составлять от 2,4±0,6 мес [38] до 60 дней [39]. Наши же результаты демонстрируют значимое увеличение ВСР и снижение доминирования симпатической активности ВНС уже через 4 нед после КШ на фоне психотропной терапии.

Таким образом, полученные данные позволяют рассматривать медикаментозную коррекцию тревоги в качестве эффективного компонента комплексной терапии психовегетативного синдрома уже в раннем восстановительном периоде после КШ. Следует отметить, что выполненная работа имеет ограничение в виде недостаточного числа обследованных на 30-й день психотропной терапии, что не позволяет на данном этапе исследования провести полноценный статистический анализ полученных данных и подтвердить выводы об эффективности пролонгированного применения препарата в изучаемой группе больных.

Заключение

Для большинства обследованных пациентов в раннем восстановительном периоде после КШ оказались характерными умеренная ситуативная и личностная тревога и инсомния с нарушением качества сна. Выявлены признаки психовегетативного синдрома в виде сочетания тревоги и вегетативных дисбаланса и дисрегуляции с преобладанием симпатикотонии. Подключение к базисной терапии препарата анксиолитической направленности позволило уже в ранний послеоперационный период значимо снизить уровни тревоги и симпатической активности ВНС, повышающих риск неблагоприятных исходов КШ и перспектив развития ИБС. Объем проведенного исследования на текущий момент недостаточен, но, вероятно, использование противотревожной терапии с целью коррекции психовегетативного дисбаланса может стать фактором, способствующим успешной реабилитации пациентов после КШ в раннем и позднем послеоперационных периодах и профилактике прогрессирования ИБС.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.