Нарушение сна (НС) является весьма распространенным состоянием в промышленно развитых странах. Было подсчитано, что распространенность как минимум одного из симптомов НС может достигать 33% в общей популяции [1].

Все патофизиологические механизмы, приводящие к НС, и его связь с сердечно-сосудистыми заболеваниями до конца не раскрыты. Например, НС сопровождается дисбалансом вегетативной нервной системы в ответ на хронический стресс, что часто сопровождается увеличением скорости обмена веществ, увеличением частоты сердечных сокращений, снижением вариабельности сердечного ритма, а также повышением секреции кортизола [2]. Таким образом, нарушение вегетативной нервной регуляции и нарушение функционирования оси «гипоталамус — гипофиз» способствует формированию механизма, связывающего НС и сердечно-сосудистые заболевания [3—5]. Причинно-следственная связь между НС и сердечно-сосудистыми заболеваниями подтверждается также и экспериментальным путем, к примеру депривация сна приводит к повышению уровня артериального давления и уровня медиаторов воспаления, а также к нарушению углеводного обмена и усилению атерогенеза, а в дальнейшем — к сердечно-сосудистым заболеваниям [6—7]. Кроме того, фрагментация сна может ухудшить кровообращение головного мозга и привести к возникновению нарушения мозгового кровообращения [8—9].

Женщины чаще, чем мужчины, жалуются на качество своего сна, особенно в пожилом возрасте: 81% женщин жалуются на бессонницу, в то время как среди мужчин НС встречается реже — в 78% случаев. Женщины чаще (50%) просыпаются рано по сравнению с мужчинами (41%) и труднее засыпают — 33% и 31% соответственно [10].

В связи с этим целью нашего исследования стало установление гендерных различий влияния НС на риск развития инфаркта миокарда (ИМ) и инсульта за 16-летний период в открытой популяции среди населения 25—64 лет в России/Сибири.

Материал и методы

В рамках III скрининга программы ВОЗ MONICA-psychosocial (Мониторирование тенденций заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и определяющих их факторов) [11, 12] была обследована случайная репрезентативная выборка населения 25—64 лет в Октябрьском районе города Новосибирска в 1994 г. (657 мужчин, средний возраст — 44,3±0,4 года, респонс — 82,1%; 689 женщин, средний возраст — 45,4±0,4 года, респонс — 72,5%). Выборка была сформирована согласно требованиям протокола ВОЗ MONICA-psychosocial [11, 12].

Программа скринирующего обследования включала следующие разделы:

1) регистрацию социально-демографических данных, которую проводили согласно стандартному эпидемиологическому протоколу программы ВОЗ MONICA-psychosocial: идентификационный номер, место жительства, ФИО, дата рождения, дата регистрации. Учитывалось семейное положение, уровень образования, профессиональный уровень;

2) тестирование по психосоциальным методикам.

Исследование НС проводили с использованием шкалы Дженкинса [13]. За анализируемый уровень фактора риска принимали значение его в исходном исследовании и не учитывали вклад временной динамики. Методики были строго стандартизированы и соответствовали требованиям протокола программы ВОЗ МОНИКА-psychosocial [13].

Обработка материала по программе ВОЗ МОНИКА-psychosocial выполнена в Центре сбора информации MONICA (Хельсинки, Финляндия). Контроль качества проводился в центрах контроля качества MONICA: Данди (Шотландия), Прага (Чехия), Будапешт (Венгрия). Представленные результаты признаны удовлетворительными [14].

Из исследования были исключены все женщины и мужчины с выявленной сердечно-сосудистой патологией (ишемической болезнью сердца, сосудистыми заболеваниями головного мозга, артериальной гипертензией, ИМ, сахарным диабетом), развившейся до или в период проведения скрининга. В анализ были включены 384 женщины и 190 мужчин в исходном возрасте 25—64 лет. Срок проспективного наблюдения за участниками составил 16 лет.

В исследовании выделены следующие конечные точки: впервые возникшие случаи ИМ, инсульта. Регистрация всех случаев ИМ проводилась на основе программы ВОЗ «Регистр острого инфаркта миокарда»; впервые возникшие случаи инсульта регистрировались за период наблюдения. Источники, используемые для идентификации случаев инсульта, следующие: ежегодное обследование лиц популяционной когорты, истории болезни, стационарные отчеты о выписке, районные поликлиники, свидетельства о смерти, собеседование с родственниками, патолого-анатомические и судебно-медицинские отчеты. За период наблюдения в когорте было выявлено впервые возникшего ИМ: 15 случаев у женщин и 30 случаев у мужчин, а также впервые возникшего инсульта: 35 случаев у женщин и 22 случая у мужчин.

Статистический анализ проводился с помощью пакета программ SPSS версии 11.5 [15]. Для проверки статистической значимости различий между группами использовали критерий χ² Пирсона [16]. Для оценки отношения рисков (hazard ratio — HR) и его 95% ДИ (доверительного интервала) (минимум/максимум) с учетом различного времени контроля использовалась однофакторная и многофакторная регрессионная модель пропорциональных рисков Кокса (Cox regression) [17]. Достоверность во всех видах анализа была принята при уровне значимости p≤0,05.

Результаты

Установлено, что среди мужчин и женщин 25—64 лет в открытой популяции у 48,6% и 65,9% соответственно имело место НС (c²=24,427, df=1, p=0,0001); распространенность НС увеличивалась с возрастом у обоих полов (табл. 1). В категориях «никогда не был(а) женат (замужем)» (63% женщин и 31,3% мужчин соответственно; c²=5,245, df=1, p<0,05) и «женат (замужем)» (66,5% женщин и 50,3% мужчин соответственно; c²=16,91, df=1, p<0,001) женщины с НС встречаются чаще, чем мужчины (табл. 2).

Таблица 1. НС у обследованных разных возрастных групп (III скрининг, 1994 г.)

Таблица 2. НС и семейное положение обследованного населения (III скрининг, 1994 г.)

Достоверно наиболее высокий уровень НС наблюдался в группе с неоконченным средним / начальным уровнем образования, причем у женщин (83,3%) уровень НС был выше, чем у мужчин (53,7%) (c²=9,048, df=2, p<0,01) (табл. 3). Также более высокая частота НС наблюдалась у женщин (71,9%) в сравнении с мужчинами (42,1%) в группе с неоконченным высшим / средним специальным образованием (c²=23,404, df=1, p<0,001).

Таблица 3. НС и уровень образования у обследованного населения (III скрининг, 1994 г.)

Наблюдалось достоверное увеличение НС у женщин в сравнении с мужчинами в категориях руководителей среднего звена (78,3% и 48,9% соответственно), среди инженерно-технических работников (63,2% и 42,1% соответственно), а также среди пенсионеров (84,4% и 50% соответственно) (табл. 4). В остальных профессиональных категориях также была тенденция преобладания женщин с НС по сравнению с мужчинами.

Таблица 4. НС и профессиональный уровень у обследованного населения (III скрининг, 1994 г.)

Примечание. РВЗ — руководители высшего звена; РСЗ — руководители среднего звена; Рук. — руководители; ИТР — инженерно-технические работники; РТФТ — рабочие тяжелого физического труда; РСФТ — рабочие среднего физического труда; РЛФТ — рабочие легкого физического труда.

Однофакторный регрессионный анализ Кокса показал повышение риска развития ИМ среди мужчин с НС в течение 16-летнего периода в 2,4 (95% ДИ 1,1—5,3; p<0,05) раза по сравнению с теми мужчинами, у кого НС не наблюдалось. Не установлено влияния НС на риск развития ИМ среди женщин.

В многофакторной регрессионной модели Кокса также не было обнаружено влияние НС на риск развития ИМ, инсульта у женщин (HR=2,09; 95% ДИ 0,23—18,75; p>0,05). У мужчин при включении в модель социальных параметров: семейного положения, образования, профессионального уровня, а также возраста риск развития ИМ снизился и наблюдалась лишь тенденция к увеличению риска в 1,08 (95% ДИ 0,4—4,7; p<0,05) раза. Огромное влияние оказало семейное положение на риск развития ИМ у мужчин с НС. Риск ИМ среди мужчин, никогда не состоявших в браке, был выше в 3 (95% ДИ 1,9—9; p<0,0001) раза, разведенных мужчин — в 4,3 (95% ДИ 2,1—8,9) раза, овдовевших мужчин — в 7,5 (95% ДИ 2,5—22; p<0,0001) раза. У женщин подобной зависимости не выявлено. Установлено, что при наличии НС риск развития ИМ у мужчин 55—64 лет выше (HR=6,4; 95% ДИ 2—21; p<0,01), чем у женщин этой же возрастной категории (HR=2,6; 95% ДИ 1,06—6,5; p<0,05), в сравнении с лицами 25—54 лет без НС (табл. 5).

Таблица 5. Нарушение сна и риск развития ИМ у населения 25—64 лет за 16 лет (многофакторный регрессионный анализ Кокса)

В однофакторном регрессионном анализе Кокса в течение 16-летнего периода у лиц с НС риск инсульта был выше среди мужчин (HR=3; 95% ДИ 1,2—7,6; p<0,05), чем среди женщин (HR=1,9; 95% ДИ 1,03—3,7; p<0,05).

Многофакторный регрессионный анализ Кокса с включением в модель семейного положения, уровня образования, профессионального статуса и возраста выявил, что среди лиц с НС риск развития инсульта у мужчин (HR=2,8; 95% ДИ 1,1—7,1; p<0,05) и женщин (HR=2,7; 95% ДИ 1,4—5,42; p<0,01) примерно одинаков (табл. 6).

Таблица 6. Нарушение сна и риск развития инсульта у населения 25-64 лет за 16 лет (многофакторный регрессионный анализ Кокса)

Мы нашли, что только овдовевшие мужчины с НС имеют повышенный риск развития инсульта (HR=1,9; 95% ДИ 1,2—3; p<0,01) в сравнении с женатыми мужчинами без НС. У женщин значимых различий выявлено не было. При сравнении риска развития инсульта среди лиц с НС, различающихся по уровню образования, оказалось, что риск инсульта выше у мужчин с неоконченным средним / начальным уровнем образования (HR=5,3; 95% ДИ 1,4—19,1; p<0,01), чем у женщин (HR=4,2; 95% ДИ 1,25—14; p<0,05). Также отмечалось увеличение риска развития инсульта у женщин со средним образованием и имеющих проблемы со сном (HR=3,7; 95% ДИ 1,1—11,9; p<0,05). Мы не нашли различий в риске развития инсульта у лиц с НС в старшей возрастной группе (55—64 лет) между мужчинами (HR=2,1; 95% ДИ 1,09—5,6; p<0,05) и женщинами (HR=2; 95% ДИ 1,05—4,8; p<0,001).

Обсуждение

Во всех без исключения возрастных группах женщины чаще, чем мужчины, имели НС. Причем наибольшие проблемы со сном были у женщин в возрасте 55—64 лет — у 86%. Наши результаты согласуются с выводами других авторов, которые также указывают на то, что женщины чаще жалуются на НС, чем мужчины [10, 18—20].

Структура семейного положения в изучаемой популяции существенно не различалась между мужчинами и женщинами. Тем не менее риск развития ИМ и инсульта оказался выше у мужчин с неблагополучным семейным положением и НС, в то время как среди женщин мы подобных закономерностей не нашли. Стоит обратить внимание на то, что наибольший риск ИМ и инсульта был у овдовевших мужчин с НС. Одним из наиболее стрессовых событий в жизни является потеря близкого человека, зачастую это приводит к выраженным эмоциональным нарушениям, снижению финансовой безопасности, изменению в образе жизни, и все это способствует ухудшению качества сна [21]. Также мы установили, что лица с низким уровнем образования с НС, как мужчины, так и женщины, имели наиболее высокий риск развития инсульта.

Рассматривая профессиональный уровень, обнаружено, что во всех профессиональных категориях женщин с НС было больше, чем мужчин. Однако статистически значимых различий влияния НС в различных профессиональных группах среди мужчин и женщин на риск развития ИМ и инсульта не установлено.

Итак, НС повышало риск развития ИМ в открытой популяции мужчин 25—64 лет в 2,4 раза. Мы нашли, что у женщин с НС риск развития ИМ был выше только в возрасте 55—64 лет — в 2,6 раза, у мужчин в этой возрастной категории риск ИМ был наиболее высокий — в 6,4 раза. Полученные результаты подтверждаются и другими исследователями. Например, F. Gianfagna и соавт. обнаружили, что серьезное НС повышает риск впервые возникшего сердечно-сосудистого заболевания в 1,8 раза, а у лиц старше 48 лет — в 1,97 раза [22]. Мужчины, которые спали не более 5 ч ночью, имели в 2,3 раза выше риск развития ИМ, чем те, у кого был 6—8-часовой сон [23]. В исследовании MONICA/KORA в Аугсбурге в течение 10-летнего периода наблюдения показано, что среди женщин, которые спали 5 ч и менее в сутки, риск развития ИМ был выше в 2,98 раза, а среди мужчин — в 1,13 раза [24].

Риск развития инсульта у лиц с НС был выше среди мужчин (HR=3), чем среди женщин (HR=1,9), однако с учетом социального градиента и возраста риск развития инсульта у мужчин (HR=2,8) и женщин (HR=2,7) сравнялся. Из литературных источников известно, что различные расстройства сна, такие как бессонница, усталость, повышенная сонливость, а также парасомния могут предшествовать инсульту [25]. Одним из важных факторов риска развития инсульта является нарушение дыхания во сне, например храп. НС и нарушение дыхания во сне оказывают влияние на общую и церебральную циркуляцию, что приводит к гипоксемии в ночное время. Эта теория подтверждает факт высокой распространенности инсульта в утренние часы. Во время фазы быстрого сна существует более высокая потребность в кислороде, а большинство апноэ происходят именно во время этой стадии [26]. K. Eguchi и соавт. провели исследование о влиянии продолжительности сна на риск возникновения инсульта. У гипертоников с продолжительностью ночного сна меньше 7,5 ч риск развития инсульта был более чем в 2 раза выше, чем у нормотоников [27].

Заключение

Среди населения 25—64 лет у 48,6% мужчин и 65,9% женщин выявлено НС, при этом обнаружено, что распространенность НС увеличивается с возрастом.

В течение 16-летнего периода риск развития ИМ был выше в 2,4 раза у мужчин 25—64 лет с НС, чем без НС. У женщин подобных различий не выявлено, за исключением старшей возрастной группы. Риск развития инсульта у мужчин и женщин был выше при наличии НС, причем у мужчин в большей степени, чем у женщин.

Влияние социального градиента у лиц с НС характеризуется повышением риска развития ИМ у мужчин с неблагополучным семейным положением (одиноких, разведенных, овдовевших) и развития инсульта — у овдовевших мужчин.

Работа выполнена в рамках бюджетной темы НИИТПМ — филиала ИЦиГ СО РАН. Рег. №АААА-А17-117112850280-2, ГЗ №0324-2018-0001.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.